Anda di halaman 1dari 27

LAPORAN JAGA

Disusun Oleh :
Desi Dwi Astuti (1710221051)
Vivi Anisa Putri (1710221021)
Rizky Sutrisno M (1710221046)

Pembimbing : dr. Tjatur Kuat Sagoro, SpA

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ANAK


UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA
RSUP PERSAHABATAN
PERIODE 10 SEPTEMBER 2018 – 17 NOVEMBER 2018
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. MF
No. RM : 02382363
Usia : 1 tahun 11 bulan
Gender : Laki – laki
Alamat : Gg. H. Nafsin, No. 8, RT 012/02, Jatinegara, Cakung, Jaktim
DPJP : dr. Lilis, SpA
Tanggal masuk : 14 September 2018 pukul 15.01
PRIMARY SURVEY
AIRWAY
Jalan nafas bebas
BREATHING
RR : 28 x/menit, reguler. SpO2 99%. Simetris dinding dada kiri dan kanan,
tidak terdapat nafas cuping hidung, retraksi, maupun penggunaan otot bantu
nafas.
CIRCULATION
Nadi : 118 x/menit, reguler, kuat angkat, CRT <2”, akral hangat
Tidak tampak pucat maupun sianosis
ANAMNESIS

Alloanamnesa dilakukan dengan orang tua pasien pada tanggal 14


september 2018 pukul 18.00 WIB
KU
BAB cair sejak ±3 hari sebelum masuk rumah sakit
KT
Kurang nafsu makan dan rewel sejak ±3 hari sebelum masuk rumah sakit
RPS
Hari pertama
 Pasien buang air besar sebanyak 4 kali sehari dengan kandungan air lebih banyak
dibandingkan ampas, tidak ada lendir maupun darah
 Pasien demam dengan suhu 40oC disertai batuk pilek
 Pasien tidak nafsu makan akan tetapi masih mau minum
 Penurunan kesadaran, sesak, kejang dan mual muntah tidak ada
 Ibu pasien sempat membawa pasien berobat ke puskesmas dan mendapatkan pengobatan
dari puskesmas
Hari kedua
 Pasien buang air besar semakin sering menjadi 5 kali sehari dengan kandungan air lebih
banyak dibandingkan ampas, tidak ada lendir maupun darah
 Pasien demam dengan suhu 38oC, batuk pilek sudah berkurang
 Pasien tidak nafsu makan dan menjadi rewel
 Penurunan kesadaran, sesak, kejang, dan mual muntah tidak ada
RPS
Pasien dibawa ke rumah sakit karena masih buang-buang air sebanyak 3 kali sehari
dengan kandungan air yang lebih banyak dibandingkan ampas, warna kuning, tidak
ada lendir maupun darah dan tidak berbau, pasien juga masih tidak nafsu makan
akan tetapi masih mau minum, pasien menjadi semakin rewel dan lemas, demam
serta batuk dan pilek sudah tidak ada, penurunan kesadaran, kejang, sesak nafas
dan mual mutah disangkal.
RPD

• Pasien sempat mengalami hal serupa 3 tahun yang lalu dengan keluhan
yang sama dan dirawat di rumah sakit dengan diagnosis diare akut
dehidrasi ringan sedang (DADRS)
• Riwayat kejang, radang paru, mual, muntah, riwayat alergi disangkal
RPK

• Keluarga tidak ada yang sedang mengalami ataupun pernah mengalami hal serupa
• Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit asma, darah tinggi, DM maupun TB
R SOSEK
•Pasien tinggal dirumah bersama kedua orang tuanya, pamannya serta satu
kakaknya, pasien merupakan anak bungsu dari 2 bersaudara
•Rumah pasien berada dikawasan padat penduduk, bukan merupakan daerah yang
rawan banjir. Pasien tinggal di rumah satu tingkat dengan ukuran 10 m x 5 m. Tidak
ada halaman yang membatasi antar rumah. Di dalam rumah pasien terdapat 1
kamar mandi yang digunakan bersama, jarak septic tank tidak diketahui. Sumber air
yang digunakan ialah air sumur. Rumah pasien jauh dengan tempat pembuangan
sampah umum.
R SOSEK
•Sehari-hari pasien mengkonsumsi makanan yang dimasak sendiri dan tidak
mengkonsumsi makanan atau jajanan dari luar. Ibu pasien jarang mencuci tangan
sebelum memberi makan atau menyiapkan makanan pasien.
•Tetangga ataupun orang sekitar tidak ada yang mengalami keluhan serupa
R KELAHIRAN
•G2P2A0. Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara
•Saat hamil ibu rutin kontrol ke pelayanan kesehatan terdekat, tidak ada riwayat
demam tinggi, darah tinggi, kejang, maupun infeksi pada masa kehamilan
•Ibu tidak merokok maupun mengkonsumsi alkohol selama masa kehamilan.
•Lahir secara sectio caesaria karena ketuban pecah dini dengan berat badan lahir
3800 gram, langsung menangis, tidak pucat, tidak biru dan tidak ditemukan adanya
kelainan bawaan.
R TUMBUH KEMBANG

• Perkembangan pasien tidak sesuai


dengan usia 1 tahun 11 bulan
• Pasien baru bisa duduk tanpa
berpegangan, mengucapkan mama
papa, memegang barang dengan ibu
jari dan bertepuk tangan.
R IMUNISASI
Menurut alloanamnesa yang dilakukan kepada ibu pasien, riwayat imunisasi dasar
pasien sudah lengkap dan dilakukan sesuai jadwal. Pasien sempat menunjukkan
reaksi demam setelah pemberian vaksin DPT yang pertama.

NO JENIS IMUNISASI WAKTU PEMBERIAN

1 BCG 1 bulan
2 DPT I, II, III, IV 2,3,4,5 bulan
3 POLIO I, II, III, IV 1,2,3,4 bulan
4 CAMPAK 9 bulan
5 HEPATITIS ≤ 7 hari
R NUTRISI
Pasien minum air putih dan susu dancow sebanyak 2 kali sekali
Semenjak sakit pasien hanya mau makan nasi sebanyak setengah porsi dari porsi
biasanya
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit sedang, rewel

Kesadaran
Compos mentis, GCS E4 M6 V5 = 15

Tanda Vital
Nadi : 118 x/menit, reguler, kuat angkat
RR : 28 x/menit, reguler SpO2 : 99%
Suhu : 36.6oC

Antropometri
BB : 13 kg
PB : 84 cm
STATUS GENERALIS
Kepala
Normochepal, ubun-ubun sedikit cekung
Mulut
Rambut Sianosis (-), mukosa bibir sedikit kering, trismus
Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut (-), perdarahan gusi (-), sariawan (-), faring
hiperemis (-), tonsil T1/T1
Mata
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
hiperemis konjungtiva (-/-), Pupil bulat isokor
Telinga
3mm/3mm, refleks cahaya langsung dan tidak Bentuk normal, sekret (-/-)
langsung (+/+), mata sedikit cekung, air mata
sedikit Leher
Pembesaran KGB (-)
Hidung
Deviasi septum (-), sekret (-)
Thorax
Simetris kanan dan kiri, bentuk normal
Pulmo
• Inspeksi: Simetris pada keadaan statis dan dinamis,
• Palpasi: Vokal fremitus kanan dan kiri sama
• Perkusi: sonor di seluruh lapangan paru
• Auskultasi: suara napas dasar: vesikular normal, suara napas tambahan: ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
Cor
• Inspeksi: iktus cordis tidak terlihat
• Palpasi: iktus cordis tidak teraba
• Perkusi: batas jantung kanan atas ICS 2 linea parasternalis dextra, kanan bawah ICS
4 linea parsternalis dextra, kiri atas ICS 2 linea parasternalis sinistra, kiri bawah ICS 4
line mid clavicular sinistra (Batas jantung normal).
• Auskultasi: BJ I dan BJ II normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
• Inspeksi: abdomen cembung
• Auskultasi: bising usus (+) normal
• Palpasi: pembesaran hepar tidak ada, pembesaran limpa tidak ada, turgor kulit
menurun, nyeri tekan pada 4 kuadran abdomen (-)
• Perkusi: timpani

Ekstremitas
Akral hangat +/+//+/+
Sianosis -/-//-/-
Edema -/-//-/-
CRT < 2 detik
PEMERIKSAAN LAB RSP 14/9/2018
DARAH PERIFER LENGKAP
Hb 10.0 g/dL L (11.5 – 14.5)
Ht 28,1 % L (33.0 – 43.0)
Eritrosit 3.90 10^6/uL (3.90-5.30)
MCV 72.1 fL L (76.0 – 90.0)
MCH 25.6 pg (25.0 – 31.0)
MCHC 35.6 g/dL (32.0-36.0)
Trombosit 199 10^3/uL (150 – 400)
Leukosit 4.48 10^3/uL (4.00-12.00)

HITUNG JENIS
Basofil 0.0 % (0-1)
Eosinofil 0.0 % L (1-3)
Neutrofil 41.5 % L (52.0 – 76.0)
Limfosit 46.4 % H (20 – 40)
Monosit 12.1 % H (2-8)
RDW-CV 12.2 % <15.0
Elektrolit
Na 127 mEq/L L 135-145
K 2.20 mEq/L L 3.50-5.00
Cl 102.0 mEq/L 98.0-107.0

Kesan : Hiponatremia, Hipokalemia


DAFTAR MASALAH
Diare akut dehidrasi ringan sedang
Hiponatremia ringan
Hipokalemia
RENCANA PEMERIKSAAN
Pemeriksaan elektrolit ulang
TERAPI
Rehidrasi oral
Inf. Kaen 3B 31 tpm makro
Zinc 1X20 mg (10-14 hari)
Nutrisi
Edukasi
INDIKASI RAWAT
Dehidrasi sedang
INDIKASI PULANG
Hilangnya tanda dehidrasi
Frekuensi BAB ≤ 3X dalam 24 jam
Perbaikan konsistensi feses
Nafsu makan muncul
Tidak dijumpai demam
PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam