ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

KASUS
 Tn.A usia 60 tahun datang ke pelayanan kesehatan terdekat pada
tanggal 16 Oktober 2017 pukul 09.00 WIB. Keluhan utama yang
dirasakan pasien adalah batuk berdahak sejak 1 minggu yang lalu,
sesak napas, tidak nafsu makan, dan mudah lelah saat beraktivitas.
Sesak napas dirasakan semakin memberat saat pasien melakukan
aktivitas. Pasien juga mengatakan sulit untuk mengeluarkan dahak.
Keluarga pasien mengatakan jika pasien mempunyai riwayat penyakit
asma dan riwayat merokok lebih dari 20 tahun tetapi berhenti sejak
sakit kurang lebih 2 tahun yang lalu. Keluarga pasien juga mengatakan
pernah memeriksakan pasien ke pelayanan kesehatan terdekat tetapi
batuk tidak hilang dengan pengobatan yang diberikan. Kemudian Tn.A
dirujuk ke RSUD Jombang untuk diperiksa. Pemeriksaan fisik
menunjukkan TD 130/80 mmHg, nadi 90 x/menit, RR 28 x/menit, suhu
37,6oC, TB 163 cm dan BB 46 kg, pasien tampak kesulitan bernapas
dan terlihat kurus, wajah dan bibir tampak pucat, berkeringat dingin,
ditemukan ronkhii pada auskultasi paru, dan pasien tampak lemah
PENGKAJIAN
BIODATA PASIEN
 Nama : Tn.A
 Umur : 60 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Agama : Islam
 Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
 Status Perkawinan : Menikah
 Pendidikan : SMP
 Alamat : Jalan Kemuning 25 Jombang
 Tanggal MRS : 16 Oktober 2017
 Diagnosa medis : PPOK
BIODATA PENANGGGUNG JAWAB
 Nama : Ny.B
 Umur : 55 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
 Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Hubungan dg pasien : Istri
 Alamat : Jalan Kemuning 25 Jombang
RIWAYAT KEPERAWATAN
 Keluhan utama : batuk berdahak dan sesak napas.
 Riwayat penyakit sekarang :
Tn.a usia 60 tahun datang ke pelayanan kesehatan terdekat pada
tanggal 16 Oktober 2017 pukul 09.00 WIB. Keluhan utama
yang dirasakan pasien adalah batuk berdahak sejak 1 minggu
yang lalu, sesak napas, tidak nafsu makan, dan mudah lelah
saat beraktivitas. Sesak napas dirasakan semakin memberat
saat pasien melakukan aktivitas. Pasien juga mengatakan sulit
untuk mengeluarkan dahak. Keluarga pasien mengatakan jika
pasien mempunyai riwayat penyakit asma dan riwayat
merokok lebih dari 20 tahun tetapi berhenti sejak sakit
kurang lebih 2 tahun yang lalu
 Upaya yang telah dilakukan :
Mengkonsumsi obat-obatan untuk meringankan sesak napas dan
untuk mengeluarkan dahak.
 Terapi atau operasi yang pernah dilakukan :
Memeriksakan gejala dan keluhan ke pelayanan kesehatan
terdekat dengan datang ke puskesmas.
RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU
 Penyakit berat yang pernah diderita : -
 Obat-obat yang biasa dikonsumsi : obat untuk
meringankan sesak napas dan mengeluarkan dahak.
 Kebiasaan berobat : pergi ke puskesmas
 Alergi :-
 Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
keturunan, penyakit menular ataupun riwayat penyakit
seperti yang diderita pasien.
RIWAYAT KESEHATAN LINGKUNGAN
 Lingkungan sekitar pasien terhindar dari segala bentuk polusi
dan pencemaran
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda Vital, TB dan BB :
 S : 37,6oC (suhu axilla)
 N : 90 kpm
 TD : 130/80 mmHg (lengan kanan, berbaring)
 RR : 28 kpm
 TB : 163 cm
 BB : 46 kg