L APORAN JAGA

SELASA, 01 MEI 2018

Konsulen Jaga:
Dr. Zulhendry, SpB

Coass Jaga :
Shinta Trisna Yanthi
Ayu Novia
IDENTITAS
• Nama : An. A
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Umur : 14 tahun
• Alamat : Rupat utara,
Bengkalis
• No RM : 410468
• Keluhan utama: post kecelakaan lalu lintas
• RPS:
Pasien datang dengan keluhan post kecelakaan lalu lintas tadi
siang pukul 13.00. Sebelumnya pasien mengalami kecelakaan
karena mengendarai sepeda motor dengan kecepatan tinggi
diperkirakan 80-100km/jam sehingga pasien hilang kendali dan
pasien terjathu dan terseret ke jalan. Pasien sudah sempat
dibawa ke klinik bidan dan sudah dilakukan penjahitan luka di
bibirnya. Pasien jatuh ke arah kanan, pingsan (-) mual (-) muntah
(-) pusing (+) nyeri kepala hebat (-). Terdapat luka lecet di muka,
belakang telinga, dada, tangan kanan, tangan kiri, punggung
kanan, siku kanan, lutut kanan, lutut kiri, kaki kanan, kaki kiri.
Kemudian luka robek di bibir bagian dalam ukuran 3x0,5x0,3cm
dan pasien mengalami patah pada 1 gigi bagian depan.
 Primary Survey (IGD)
A (Airway) & Cervical Spine control :

• Inspeksi : Pasien Bernafas Spontan (+), Sumbatan

Jalan Nafas (-), jejas trauma cervical (-)
• Palpasi : Deviasi Trakhea (-)
• Auskultasi : Snoring (-), Gurgling (-)
 Primary Survey
B (Breathing) & Ventilasi :
RR: 20x/i
• Inspeksi : jejas (-), dinding thorax simetris kanan
dan kiri, gerakan dada yang tertinggal (-), retraksi
dinding dada (-)
• Palpasi :Vokal fremitus simetris kanan & kiri
• Auskultasi :Vesikular +/+
 Primary Survey
C (Circulation) & Kontrol Perdarahan :
TD: 140/80mmHg , HR: 82 x/i
• Inspeksi : sianotik (-) , kulit ekstremitas tidak
pucat, perdarahan eksternal aktif (-)
• Palpasi : Nadi cepat dan kecil (-)
 Primary Survey
D (Disability) & Nurologic Evaluation :
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 14 (E:3 V:5 M:6)
E (Exposure) & Kontrol Lingkungan :
T: 36,5 ºC
SECONDARY SURVEY
• A : alergi obat dan makanan (-)
• M : penggunaan obat (-)
• P : asma (-), HT(-), Riw operasi sebelumnya (-)
• L : makan berat terakhir pukul 9.00 wib, minum terakhir pukul 11.30
wib
E : Pasien datang dengan keluhan post kecelakaan lalu lintas tadi siang
pukul 13.00. Sebelumnya pasien mengalami kecelakaan karena
mengendarai sepeda motor dengan kecepatan tinggi diperkirakan 80-
100km/jam sehingga pasien hilang kendali dan pasien terjathu dan
terseret ke jalan. Pasien sudah sempat dibawa ke klinik bidan dan
sudah dilakukan penjahitan luka di bibirnya. Pasien jatuh ke arah kanan,
pingsan (-) mual (-) muntah (-) pusing (+) nyeri kepala hebat (-).
Terdapat luka lecet di muka, belakang telinga, dada, tangan kanan,
tangan kiri, punggung kanan, siku kanan, lutut kanan, lutut kiri, kaki
kanan, kaki kiri. Kemudian luka robek di bibir bagian dalam ukuran
3x0,5x0,3cm dan pasien mengalami patah pada 1 gigi bagian depan.
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Sakit sedang Kepala  status
Kesadaran : GCS 15 (E4M6V5) lokasis
Vital sign :
TD: 120/70 mmHg Thoraks  status
N : 105 x/menit lokalis
RR : 20x/menit
S : 36,6 oC
Abdomen  dalam
Ekstremitas superior batas normal
 status lokalis

Ekstremitas inferior
 dalam batas
normal
STATUS LOKALIS
Regio facialis
Look
 Warna kulit tidak pucat
 Tampak adanya luka robek uk. 3x0,5x0,3 cm, dasar otot (+), bone
exposure (-)
 Edema (+), Deformitas (-), kehijauan (+)
Feel
 Nyeri tekan (+), krepitasi (-), pulsasi (+)
STATUS LOKALIS
Regio antebrachii dextra
Look
 Warna kulit tidak pucat
 Tampak adanya luka lecet uk. 3x1 cm, dasar otot (-), bone exposure (-)
 Edema (-), Deformitas (-), kehijauan (-)
Feel
 Nyeri tekan (+), krepitasi (-), pulsasi (+), akral hangat (+)
Move
siku :
Aktif: Flexi (+), ekst (+)
Pasif: Flexi (+), ekst (+)
STATUS LOKALIS
Regio lumbal dextra
Look
 Warna kulit tidak pucat
 Tampak adanya luka lecet uk. 5x0,5 cm, dikelilingi oleh luka memar uk.
5x3cm
 Edema (-), Deformitas (-), merah kehitaman (+)
Feel
 Nyeri tekan (+), krepitasi (-), pulsasi (+),
• Tidak tampak garis fraktur
• Pemeriksaan labor:
• Hb: 15,8 gr/dl
• Leukosit : 16.600 mm3
• Trombosit: 245.000 mm3
• Hematokrit: 43%
DIAGNOSIS DAN RENCANA

• Head injury GCS 15 (E4M6V5) + multiple vulnus

ekskoriatum + vulnus laseratum regio facialis
TATALAKSANA

• O2 2L
• IVFD RL 16tpm
• Inj. Ceftriaxone 1gr/24 jam
• Inj. Ketorolac 10mg/12 jam
• Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
• Konsul dr. Zulhendry Sp.B : pasien dirawat utk observasi