DRAINASE BILIER

• Drainase Endoskopik  Pilihan utama (dilihat

dari safety dan efektifitas)  ERCP (Endoscopic
Retrograde cholangiopancreatography)
• Percutaneous transhepatic drainage  opsi ke 2,
karena angka keberhasilan yang rendah dan
angka komplikasi yang tinggi
• Perkutaneus Kolesistostomi  Pasien sakit kritis
dengan Kalkulus atau akalkulus kolesistitis dengan
kandidat buruk untuk dioperasi atau kandidat
non operasi
 ERCP (Endoscopic Retrograde
cholangiopancreatography)
• ERCP merupakan prosedur yang
menginsersikan kateter kontras tes ke papilla,
menggunakan scope duodenal untuk
memvisualisasi duktus bilier.
 Percutanous Transhepatic Billiary
Drainage
• PTBD merupakan prosedur image guide yang
dapat dilakukan dibawah fluoroskopi atau
kombinasi guide ultrasound dan fluoroskopi.
 Percutanous Transhepatic Billiary
Drainage
• Indikasi PTBD bervariasi dapat untuk yang
obstruksi maupun non obtruski
• Indikasi PTBD :
– Kolangitis
– Mengurangi nyeri
– Pruritus
– Untuk menurunkan serum bilirubin sebelum inisiasi
kemoterapi
– Untuk mengakses sistem bilier untuk intervensi
paliatif selanjutnya seperti penempatan stent atau
brakiterapi transhepatik untuk kolangiokarsinoma
• Kontraindikasi Absolut :
– Uncorrectable bleeding diathesis
• Kontraindikasi relatif
– Koagulopati yang tidak terkoreksi
• INR < 1,5
• Platelet <50.000

– Riwayat alergi kontras inodinated

– Asites dengan volume yang banyak
– Kurangnya akses yang amana secara perkutan menuju billiary
tree
– Obstruksi saluran bilier segmental tinggi
– Isolasi Multipel
 Persiapan Pasien
• Antibiotik yang adekuat
• Antinyeri yang adekuat
• Pasien lebih baik puasa atau diet air paling
tidak 4 jam sebelum prosedur dilakukan
• Memilih duktus target yang sesuai untuk
drainase bilier
• Sebelum memulai prosedur, imaging 3
dimensi cross sectional, seperti CT atau MRI,
dibutuhkan untuk menentukan :
– Tempat Obstruksi, tinggi atau rendah.
– Pemilihan duktus target yang sesuai, kanan atau
kiri
• Prosedur dapat dilakukan melalui duktus kanan
(interkosta atau subkosta) atau duktus kiri
(subxifoid).
• Pemilihan duktus merupakan preferensi,
meskipun terdapat kelebihan dan kekurangannya
• Review dengan hati-hati sebelum prosedur
dilakukan :
– Membertimbangkan pitfall yang mungkin terjadi
– Variasi pada anatomi traktus bilier
Kelebihan dan kekurangan pemilihan
duktus
 Tehnik
• Memilih akses (kiri atau kanan)
• Injeksi Lidokain pada kulit, subkutan, dan
kapsul hepatik
 Right Side PTBD
• Identifikasi aspek inferior dari lobus kanan
– Pendekatan interkostal rendah dekat garis midaksilar
– Pada atau dibawah margin superior kosta 11
• Meminta pasien untuk menarik napas dalam pada saat fluoroskopi
(untuk menghindari transgesi pleura selama akses)
• Jarum nomer 22 di insersikan dan diarahkan ke pundak
kontralateral
• Ketika mencapai hilum liver, tarik pelan-pelan sambil secara pelan
menginjeksikan kontras
– Hindari staining parenkim (yang dapat mengaburkan anatomi yang
berdekatan)
• Alirkan seperti “menetesnya lilin” dan menggambar duktus tubular
 Left side PTBD
• Menggunakan jarum pendek
– Lobus kiri duktus bilier terletak anterior dan dekat
ke dinding abdomen anterior
• Ultrasound dapat digunakan untuk
mengidentifikasi duktus yang melebar dan
memberikan guidance untuk penempatan
jarum pertama kali
• Jarum diiinsersikan di lateral xifoid pada
margin kostae
 Akses Inisial
• Aspirasi sedikit bile untuk pemeriksaan
mikroskopis dan kultur
• Jangan overinject sistem bilier, khususnya jika
ada obstruksi (dapat menginduksi sepsis)
 Setelah akses jarum
• Opasifikasi yang adekuat dari sistem duktus
• Memilih duktus yang sesuai
– Duktus inferior lebih disukai (untuk menghindari
transgresi, khususnya pada kanan)
– Mengikuti ruti hilum (memfasilitasi passage
guidewire dan kateter)
• Akses duktus di perifer (mengurangi
kemungkinan injury pada struktu pembuluh
darah besar dekat hilum)
 Teknik 1 stik
• Wire 0,018 inci di masukkan
• Wire dimasukkan terus  jarum dilepaskan 
dilator diganti
• Dengan sangat hati-hati melewati dilator ke
guidewire
 Teknik 2 stik
• Dapat berguna jika penempatan jarum inisial
suboptimal (posisi terlalu tengah atau terlalu
ke dalam duktus yang berliku)
• Akses Jarum inisial ke sistem bilier (membuat
opasifikasi kontinyu dari duktus bilier)
• Mengikuti pasifikasi sistem duktus, pilih
duktus yang optiman untuk diakses dengan
jarum ke dua
 Setelah mendapatkan akses ke biliary
tree
• Tempatkan sheath ke dalam duktus
– Pertahankan akses yang aman
– Fasilitasi aliran dari kateter dan guidewire
• Mencoba untuk melewati area obstruksi dan
dapatkan akses ke ampulla menuju duodenum
ke biliary tree
• Hindari membuat diseksi di dalam duktus
 Kateter Drainase
• Ukuran 8-14 fr dengan lubang samping multipel
• Marker radioopaq  meluas ke proksimal lubang
samping
• Kateter “Pigtail” distal/ atau internal end dengan
mekanisme kunci untuk mempertahankan posisi dalam
duktus/usus
• Ditempatkan pada posisi dimana lubang akan
mengalirkan semua duktus intrahepatik
• Dikonfirmasi dengan injeksi kontras
• Jika ada duktus yang tidak terdrainase adekuat,
penempatan kateter ke 2 mungkin dibutuhkan
 Manajemen Post prosedur
• Monitoring post sedasi 2-3 jam
• Dirawat di ICU
• Mengawasi tanda sepsis dan/atau perdarahan
• Antibiotik dilanjutkan dan disesuaikan dengan hasil
pewarnaan gram dan kultur
• Kontrol nyeri
• Kateter harus rutin di flushed dengan 5-10 mL Normal
Saline setiap 8 jam untuk mempertahankan patensinya
• Ganti setiap 3 bulan
• Pada saat akan melepas kateter drainase bilier, diklem
selama 24-48 jam
– Menilai adekuat atau tidaknya drainase interna
 Komplikasi
• Infeksi dan Sepsis
• Abses Hepatik
• Bile leakage
• Perdarahan (perihepatik, perdarahan
gastrointestinal, atau dari drain bilier
perkutan)
 PERKUTANEUS KOLESISTOSTOMI
• Merupakan metode alternatif untuk pasien
dengan kolesistitis akut yang dengan resiko
tinggi pembedahan karena penyakit komorbid
 Indikasi dan kontraindikasi
• Pasien sakit kritis dengan :
– Kalkulus atau akalkulus kolesistitis dengan kandidaat
buruk untuk dioperasi atau kandidat non operasi
• Kontraindikasi Relatif
– Gallbladder yang penuh batu
– Interposed bowel
– Koagulopati yang tidak terkontrol
– Tumor gallbladder
– Perforated decompressed gallbladder
 Perisiapan prosedur
• Laboraturium dan antibiotik
• Review dari imaging nya di anjurkan
 Prosedurre
• Transhepatik
• Transperitoneum
 Prosedur
• Jika dibutuhkan, menggunakan ultrasonografi
• Sterilisasi kulit dan draped
• Anestesi lokal pada kulit, jaringan subkutan
dan kapsul liver
 Penempatan tube kolesistostomi
• Biasanya bermanfaat untuk menandai
perkiraan kedalaman sejauh mana kateter
masuk pada gallbladder
• Menggunakan tehnik trokar atau seldinger
 Tehnik Trokar
• Cocok pada gallbladder yang besar an
distended dimana dapat tervisualisasi dengan
mudah dengan percutaneous window yang
jelas
• Dengan drain self retaining/locking 8F-10F
• Mengeluarkan stilet dan sampel cairan untuk
mengkonfirmasi posisinya
 Teknik Seldinger
• Cocok untuk akses yang sulit dan gallbladder yang kecil
• Jarum kecil, ukuran 18G – 22G dimasukkan dengan
bantuan ultrasound ke gallbladder
• Guidewire yang kaku harus dimasukkan ke gallbladder
• Dilatasi serial
• Semua penempatan wire dan dilatas enggunakan
fluoroskopi untuk menghindari perforasi dari
gallbladder
• Setelah dilatasi, katater dapat dimasukkan melalui
wire, dengan sangat hati-hati dan tidak memasukkan
katater ke dalam gallbladder jika metal inner stiffener
masih ada.
 Teknik Seldinger
• Sampel dari bile dikirim ke laboraturium untuk
analisis
• Aspirasi bile (dekompresi)
• Injeksi kontrasi via kateter (memastikan posisi
akhir kateter dan dekompresi komplit)
 Manajemen Post Prosedur
• Monitoring rutin tanda perdarahan,
perburukan atau sepsis, dan tanda klinis
lainnya yang menunjukkan perburukan
• Antibiotik berdasarkan kultur
• Katater
– Ditempatkan agar drainase dapat keluar
– Mengaliri kateter secara periodik dengan
menggunakan 5-10 ml normal salin
 Pelepasan Kateter
• Bergantung pada indikasi pemasangan, kondisi
klinis, dan waktu sejak pemasangan
– Kalkulus kolesistitis  sampai kolesistektomi
– Persisten koleltiasis pada kandidat yang tidak
dapat dioperasi  litotripsi/ pengeluaran batu
secara perkutan
– Kolesistitis akalkulus = terapi definitif
 Pelepasan kateter
• 3-6 minggu sebelum dilepaskan
– Pembentukan traktus yang matur
• Kolangiogram tube
– Mendemonstrasikan kistik dan patensi duktus
komunis
• Tube sebaiknya di klem 24-48 jam sebelum
dilepas (untuk mengevaluasi toleransi pasien)
 Komplikasi
• Leakage bilier
• Penumothoraks dan efusi pleuar simpatetik
• Perforasi gallbladder accidental
• Transgresi kolon
• Cedera pembuluh darah hepatik
• Perdarahan
 Perawatan Kateter
• Dialirkan rutin dengan 5-10 cc Normal saline
setiap 8 jam untuk mempertahankan patensi
• Ganti setiap 3 bulan
 Open Drainase
• Pasien dengan kolangitis akut dipilih untuk
ditatalaksana dengan prosedur drainase
noninvasif seperti drainase endoskopik dan PTCD,
dan hanya dilakukan sedikit open drainase.
• Open drainase juga diindikasikan pada pasien
yang tidak dapat mengikuti prosedur drainase
non invasif, karena alasan anatomis dan
struktural, seperti koledokojejunostomi Roux-en-
Y
• Pada open drainase, tujuannya adalah untuk
mendekompresi sistem bilier
• Prosedur yang simpel seperti pemasangan T-
tube tanpa koledokolitotomii dianjurkan,
karena operasi yang lama sebaiknya dihindari