LAPORAN KASUS PORTOFOLIO

CVA Infark

Dr. Melly Utami

PEMBIMBING :
dr. Suwito, Sp.S

PENDAMPING :
dr.Rizka Lina Manfaati
dr.Eko Yunita
 IDENTITAS

 Nama : Ny. S
 Usia : 56 tahun
 Pekerjaan : IRT
 Agama : Islam
 RM : 0085831
 MRS : 28 Agustus 2018
ANAMNESIS
 Keluhan Utama :
Wanita, usia 56 tahun, Tangan dan kaki kiri terasa lemah
setelah BAB

 Keluhan Tambahan :
BAB Cair
 Riwayat penyakit
Riwayat sekarang
Penyakit sekarang

Wanita, 56 tahun,
datang ke IGD RSUD
Basoeni dengan Riwayat trauma disangkal, tidak
keluhan lemas di ada nyeri kepala, mual, dan
tangan dan kaki pusing. pasien memiliki riwayat
sebelah kiri. Keluarga hipertensi dan memiliki riwayat
pasien mengatakan, stroke sebelumnya. Dan ini
awalnya pasien secara merupakan serangan yang ke 3.
tiba-tiba lemas di Riwayat penyakit DM tidak
bagian tangan dan kaki diketahui. Pasien tidak pernah
kiri, bicara tidak jelas kontrol.
dan mulut mencong ke
kiri setelah BAB jam 8
malam, mencret
Riwayat Penyakit Dahulu
• Menurut keluarga, Pasien pernah
mengelamai penyakit yang sama dan ini
sudah serangan ke 3. Riwayat DM Tidak di
ketahui.

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat keluhan serupa dengan pasien

dalam keluarga disangkal
Riwayat Pekerjaan

 Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga

 Pemeriksaan Umum
 Keadaan umum : Tampak lemah
 Vital Sign : Tekanan darah = 148/100 mmHg
Nadi = 98x/menit
RR = 22x/menit
Suhu = 36,4° C
 Status Generalis
1. Kulit : pucat (-), sianosis (-)
2. Kepala/Leher : anemis/ikterik/cyanosis/dyspnea -/-/-/-. Pembesaran KGB (-)

3. Thorax :
 Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, penggunaan otot bantu nafas (-)
 Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V linea mid clavicula sinistra, otot dada kaku (-)
 Perkusi : sonor seluruh lapang paru
 Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
4. Abdomen :
 Inspeksi : Perut tampak datar
 Auskultasi : bising usus (+)
 Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar : normal, Lien : normal
 Perkusi : timpani (+)
5. Ekstremitas :akral hangat, sianosis (-), capillary refill <2 detik
 Pemeriksaan Neurologis

 GCS : E3V5M6
 Rangsang Meningen : Kaku kuduk (-),
kernig (-), laseque (-), Burdzinski I,II (-)
 Reflek Pupil +/+ , isokor 3mm/3mm

9
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
 Nervus Olfaktorius
Dextra Sinistra

Daya pembau Tidak dilakukan Tidak dilakukan

 Nervus optikus
Dextra Sinistra

Tajam Penglihatan Tidak di lakukan Tidak di lakukan

Lapang Pandang Tidak di lakukan Tidak di lakukan

Pengenalan Warna Tidak di lakukan Tidak di lakukan

Funduskopi

Papil edema Tidak dilakukan

Arteri:Vena
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
 Nervus okulomotorius
Dextra Sinistra

Ptosis - -

Gerakan Bola Mata

Baik Baik
 Medial
Baik Baik
 Atas
Baik Baik
 Bawah

Ukuran Pupil Pupil bulat isokor Ø ODS 3 mm

Refleks Cahaya Langsung + +

Refleks Cahaya Konsensual + +

Akomodasi Baik Baik

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
 Nervus throklearis
Dextra Sinistra

Gerakan Mata Medial Bawah

Baik Baik

 Nervus Trigeminus
Menggigit Lemah sebelah kiri
Membuka mulut Normal
Sensibilitas
 Oftalmikus + +
 Maksilaris + +
 Mandibularis + +
Refleks kornea Tidak dilakukan
 Nervus Abdusens
Dextra Sinistra

Gerakan mata ke lateral + +

 Nervus Facialis
Dextra Sinistra

Mengangkat alis + +

Kerutan dahi + +

Menutup mata + +

Menyeringai + -

Daya pengecap 2/3 depan Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
 Nervus Vestibulochoclearis
Dextra Sinistra
Tes Romberg Tidak dilakukan
Tes bisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Rinne
Tes Weber Tidak dilakukan
Tes Schwabach

 Nervus Glosofaringeus & Nervus Vagus

Arkus faring Gerakan simetris

Daya Kecap Lidah 1/3 belakang Tidak dilakukan

Uvula -

Menelan Normal

Refleks muntah Tidak dilakukan

 Nervus Assesorius
Dextra Sinistra

Memalingkan kepala Normal -

Mengangkat bahu Tidak di lakukan -

 Nervus Hipoglosus
Sikap lidah Deviasi ke kiri

Fasikulasi -

Tremor lidah -

Atrofi otot lidah -

PEMERIKSAAN MOTORIK
 Anggota gerak atas
Dextra Sinistra
Bentuk Tidak ada deformitas
Kontur Otot Eutrofi Eutrofi
Kekuatan 5 5 5 5 5 5 4 4
Reflex Bisep + +
Reflex Trisep + +

 Anggota gerak bawah

Dextra Sinistra
Bentuk Tidak ada deformitas
Kontur Otot Eutrofi Eutrofi
Kekuatan 5 5 5 5 5 5 4 4
Reflex Patella + +
Reflex Achilles + +
 Reflek patologis
Dextra Sinistra
Babinski - +
Chaddocck - +
Oppenheim Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Gordon Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Schaeffer Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Gonda Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Hoffman Trommer Tidak dilakukan Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN SENSORIK
Dextra Sinistra

Rasa Raba
- Ekstremitas Atas
+ +
- Ekstremitas Bawah
+ +
Rasa Nyeri
- Ekstremitas Atas
- -
- Ekstremitas Bawah
- -
Rasa Suhu
- Ekstremitas Atas Tidak dilakukan
- Ekstremitas Bawah
PEMERIKSAAN VEGETATIF
Miksi Defekasi

Inkontinensia urin - Inkontinensia alvi -

Retensio urine - Retensio alvi -

Poliuria -

Anuria -
Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Darah lengkap
Leukosit 5,6 10 3/µL 4.0 - 9.0
Hemoglobin 14,2 g/dL 12.0 – 16.0
Hematokrit 37.3 % 36.0 – 47.0
Platelet 271 10 3/µL 150 - 350
Kimia Klinik
Glukosa Darah Acak 141 mg/dl 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
BUN 25 mg/dl 10 – 50 mg/dl
Kreatinin 1,0 mg/dl L: 0,6 -1,5 mg/dl
P: 0,5 -12 mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 15 U/L L:25 P:21 U/L
SGPT 10 U/L L:28 P:22 U/L

Test Lemak
Total Cholesterol 168 Mg/dl 150-250 mg/dl
LDL Total 130 Mg/dl <150
 Diagnosis Klinis : Hemiparesis Sinistra
Diagnosis Topis : Lobus Dextra
DIAGNOSIS Diagnosis Etiologis : Susp. CVA infark

PENATALAKSANAAN

Medikamentosa :
IVFD RL 15 tpm Non-
-Drip NB 2x1 medikamentosa
-Inj. Antrain 3x1 ampul IV Diet TKTPRG
-Inj. Ranitidine 2x1 ampul IV
TANGGAL S O A P

28-8-18 Sulit berbicara, badan Tekanan Darah : 145/100 mmHg CVA infark IVFD RL 25 tpm
sebelah kiri masih Nadi : 80x/menit Mecobal 2x1
lemah Suhu : 36°C Inj. Ranitidine 2x1
Hemiparesis sinistra (+) ampul IV
Kekuatan otot : Inj. Piracetam 3x3gr
Anggota gerak atas : 5/4 Aspilet 1x1
Anggota gerak bawah : 5/4
29-8-18 Sulit berbicara, badan Tekanan Darah : 140/100 mmHg CVA Infark IVFD RL 25 tpm
sebelah kiri masih Nadi : 86x/menit Mecobal 2x1
lemah Suhu : 36°C Inj. Ranitidine 2x1
Hemiparesis sinistra (+) ampul IV
Kekuatan otot : Inj. Piracetam 3x3gr
Anggota gerak atas : 5/4 Aspilet 1x1
Anggota gerak bawah : 5/4
TANGGAL S O A P

30-8-2018 Berbicara mulai Tekanan Darah : 140/100 mmHg CVA Infark IVFD RL 25 tpm
Nadi : 86x/menit Mecobal 2x1
membaik, anggota Suhu : 36°C Inj. Ranitidine 2x1 ampul IV
gerak kiri masih Hemiparesis sinistra (+) Inj. Piracetam 3x3gr
Kekuatan otot : Aspilet 1x1
lemah Anggota gerak atas : 5/4
Anggota gerak bawah : 5/4

31-8-2018 Tangan dan kaki Tekanan Darah : 160/100 mmHg CVA Infark KRS
kiri sudah Nadi : 98x/menit Aspilet 1x1
membaik Suhu : 36°C Citicolin 3x 500mg
Hemiparesis sinistra (+) Kontrol poli saraf
Kekuatan otot :
Anggota gerak atas : 5/4
Anggota gerak bawah : 5/4
TINJAUAN pustaka

STROKE
Definisi
 Menurut WHO, Stroke adalah tanda-tanda klinis yang
mengenai gangguan fungsi serebral secara fokal ataupun
global, yang berkembang dengan cepat, dengan gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih, atau mengarah ke
kematian.
Epidemologi
 Di negara industri penyakit stroke umumnya merupakan
penyebab kematian No. 3 pada kelompok usia lanjut setelah
penyakit jantung dan kanker. Di Indonesia stroke merupakan
salah satu penyebab kematian dan kecacatan neurologis yang
utama. Prevalensi stroke pada orang dewasa diatas 20 tahun
pada tahun 2006 adalah 6.400.000 ( sekitar 2.500.000 pada
jenis kelamin laki – laki dan wanita 3.900.000 pada wanita
ETIOLOGI
 Trombosis serebri
 Aterosklerostis: mengerasnya/berkurangnya kelenturan dan
elastisitas dinding pembuluh darah.
 Hiperkoagulasi: darah yang bertambah kental yang akan
menyebabkan viskositas hematokrit meningkat sehingga dapat
melambatkan aliran darah cerebral
 Emboli
 Penyakit jantung, reumatik
 Infark miokardium
 Fibrilasi dan keadaan aritmia : dapat membentuk gumpalan-
gumpalan kecil yang dapat menyebabkan emboli cerebri
PATOFISIOLOGI
ANATOMI OTAK
ANATOMI
 Otak di perdarahi oleh cabang utama :
 Arteri vertebralis
 Arteri basilaris
 Arteri cerebral posterior
 Arteri karotis interna
 A. Cerebri media
 A. Opthalmica
 A. Cerebri anterior
SIGN and SYMTOMS
 Gejala Klinik Fokal menurut luas Lesi
 Gangguan motorik : Hemiparesis, paraparesis, quadriparesis,
disfagia, ataksia
 Gangguan berbahasa/berbicara : Disfasia, disgrafia, diskalkuli,
disartria
 Gangguan sensibilitas :Somatosensorik (hemisensoris)
 Visual ( hemianopsia, quadrantanopsia, bilateral blindness,
diplopia, amaurosis fugax pada TIA)
 Gangguan vestibuler : vertigo
 Gangguan tingkah laku/kognitif : disfungsi visuospasial, amnesia
SIGN and SYMTOMS
 Gejala klinik non fokal (global)
 Paralisis dan/atau hipestesi bilateral
 Light-headedness
 Faintness
 Inkontinensio urine et alvi
 Bingung (confuse)
 Gejala lainnya : vertigo, tinitus, disfagia, disartria, diplopia,
ataksia
Gejala klinik berdasarkan letak lesi
 Disfungsi motorik berupa hemiparese kontralateral, pada
umumnya parese motorik saraf otak sejajar/ipsilateral dengan
parese ekstremitas
 Disfungsi sensorik berupa hemihipestesi kontralateral,
hipestesi saraf otak sejajar dengan hipestesi ekstremitas, dapat
juga berupa parestesia.
 Gangguan visual berupa hemianopsia homonim kontralateral
(pada TIA dapat berupa amaurosis fugax).
 Gangguan fungsi luhur, seperti afasia (gangguan berbahasa,
bila lesi pada hemisfer dominan, umumnya hemisfer kiri),
agnosia (lesi pada hemisfer non dominan).
Gejala klinik sistem vertebrobasiler
 Disfungsi motorik berupa hemiparese alternans yaitu parese
motorik saraf otak tidak sejajar/kontralateral dengan parese
ekstremitas
 Disfungsi sensorik berupa hemihipestesi alternans yaitu
hipestesi saraf otak tidak sejajar dengan hipestesi ekstremitas.
 Gangguan visual berupa hemianopsia homonim, satu atau dua
sisi lapang pandang, buta kortikal (terkenanya pusat
penglihatan di lobus oksipitalis)
SIRIRAJ SKOR
 ( 2,5 x derajat kesadaran)+(2x vomitus)+(2 x nyeri
kepala)+(0,1 x tekanan diastolik) – (3 x petanda ateroma) –
12 =
 Hasil : SS > 1 = Stroke hemoragik
-1 > SS > 1 = Perlu pemeriksaan penunjang (CT-Scan)
SS <-1 = Stroke non hemoragik
Keterangan : Derajat kesadaran : sadar penuh (0), somnolen
(1), koma (2)
Nyeri kepala : Tidak ada (0), ada (1)
Vomitus : tidak ada (0), ada (1)
Ateroma : Tidak ada penyakit jantung, DM (0), ada (1)
PERBEDAAN STROKE HEMORAGIK DAN
NON HEMORAGIK
Gejala Klinis Stroke Hemoragik Stroke Non-Hemoragik

PIS PSA

1. Gejala defisit fokal Berat Ringan Berat / ringan

2. Permulaan (Onset) Menit / jam 1-2 Menit Pelan (jam/hari)

3. Nyeri kepala Hebat Sangat Hebat Ringan / Tidak ada

4. Muntah pada awalnya Sering Sering Tidak, kecuali lesi di batang otak

5. Hipertensi Hampir selalu Tidak Selalu

6. Kesadaran Bisa hilang Bisa hilang sebentar Bisa hilang/tidak

7. Hemiparesis Sering sejak awal Permulaan tidak ada Sering dari awal
DIAGNOSIS
 Anamnesis
 Pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan penunjang
 CT scan
 Angiographi
 Lab  untuk menentukan faktor resiko
 EKG
PENATALAKSANAAN
 Terapi Umum
 Letakkan kepala pasien pada posisi 300
 Bebaskan jalan napas
 oksigen 1-2 liter/menit
 Cairan isotonik, kristaloid atau koloid 1500-2000 mL dan
elektrolit sesuai kebutuhan
 Terapi medika mentosa
 Terapi khusus
 Pemberian anti platelet
 Pemberian neuroproteksi
PENCEGAHAN
 Perubahan gaya hidup
 Terapi antiplatelet dan antikoagulan untuk pencegahan stroke
 Kontrol diabetes
 Kontrol tekanan darah
 Kolesterol LDL yang rendah
PROGNOSIS
 Lebih dari 75% pasien dapat bertahan hidup pada serangan
stroke pertama selama tahun pertama, dan lebih dari separuh
bertahan di bawah 5 tahun. Banyak penderita pasca stroke
dapat kembali ke fungsi mereka sebelumnya, tetapi 25%
lainnya memiliki disability ringan dan 40% memiliki
disability sedang-berat
 Tetapi sekitar 25% pasien yang memiliki serangan stroke
pertama kali, akan mendapat serangan kembali dalam 5 tahun
kemudian