OBSGYN

Perdarahan Antepartum (PAP)

Definisi
• Perdarahan jalan lahir setelah kehamilan 22
mgg
• PAP bisa bersumber dari plasenta dan bisa juga
bukan karena plasenta
• Klasifikasi PAP:
1. Plasenta Previa
2. Solutio plasenta
3. Belum jelas sumbernya. Seperti Ruptur sinus
marginalis, plasenta letak rendah, dan vasa
previa
 PLASENTA PREVIA
Definisi:
• Plasenta Previa: letak abnormal dari plasenta
yaitu pada segmen bawah uterus sehingga
menutupi sebagian atau seluruh jalan lahir
• Klasifikasi:
1. Plasenta Previa Totalis : Plasenta yang
menutupi seluruh ostium uteri internum
2. Plasenta previa parsialis adalah plasenta yang
menutupi sebagian ostium uteri intenum
3. Plasenta previa marginalis adalah plasenta
yang tepi nya berada pada pinggir ostium uteri
internum
4. Plasenta letak rendah adalah: plasenta yang
implantasi nya pada segmen bawah rahim
sedemikian rupa sehingga tepi bawah nya
berjarak ± 2 cm dari ostium uteri internum.
Jarak yang lebih dari 2 cm dianggap plasenta
letak normal
• Kehamilan dengan ibu berusia lanjut
• Multiparitas
• Riwayat seksio sesarea sebelumnya
 Gejala klinik dan diagnosa
• Setiap Perdarahan antepartum harus dicurigai plasenta
previa sebelum terbukti bukan plasenta previa
• Anamnesis, perdarahan tanpa nyeri, tiba-tiba, tanpa
penyebab
• Perdarahan tanpa nyeri,usia kehamilan >22 minggu
• Darah segar yang keluar sesuai dengan beratnya
anemia
• Syok
• Tidak ada kontraksi uterus
• Bagian terendah janin tidak masuk PAP
• Kondisi janin normal atau terjadi gawat janin
 Diagnosa
• Penegakkan diagnosis dibantu dg pmx USG
• Dg USG, maka posisi plasenta dpt diidentifikasi
• Inspekulo : untuk mengetahui sumber
perdarahan
• Penentuan plasenta secara langsung dengan
meraba plasenta melalui kanalis servikalis .
Pemeriksaan ini sangat berbahaya karena
dapat menimbulkan perdarahan hebat. Harus
dikerjakan di meja Operasi
 TATALAKSANA UMUM
• Tidak dianjurkan melakukan pmx dlm sblm
tersedia kesiapan utk seksio cesar. Pmx inspekulo
dilakukan secara hati-hati, utk menentukan
sumber perdarahan.
• Perbaiki kekurangan cairan/darah dg infus IV
(NaCl 0.9% atau RL)
• Lakukan penilaian jumlah perdarahan
• Jika perdarahan banyak dan sedang berlgs,
siapkan SC tanpa perhitungkan usia kehamilan
• Jika perdarahan sedikit dan berhenti, dan janin
hitup tp premature, pertimbangkan tx ekspektatif
 Tx Konservatif
• Agar janin tdk lahir premature dan upaya dx
dilakukan secara non-invasif
Syarat:
• Kehamilan pretem dg perdarahan sedikit yg
kemudian berhenti dg atau tanpa tokolitik
• Blm ada tanda inpartu
• KU ibu cukup baik (Hb dBN)
• Janin masih hidup dan kondisi janin baik
• Rawat inap, tirah baring dan berikan abx
profilaksis
• Lakukan USG utk memastikan letak plasenta
• Tokolitik bila ada kontraksi
1. Mg SO4 8 gram dosis awal lanjut 4 gram
setiap 6 jam
2. Salbutamol 3x 2 mg/hari ( hati-hati tachicardi >
120x mnt
3. Indometacin 3x 25 mg oral/ hari ( hati-hati
gangguan fungsi ginjal)
Pemberian tokolitik dikombinasikan dengan
• Betametasone 12 mg IV dosis tunggal untuk
pematangan paru
• Perbaiki anemia dg sulfas ferosus/ferous
fumarat PO 60 mg selama 1 bln
• Pastikan tersedia sarana transfusi
• Jika perdarahan stop dan waktu utk mencapai
37 mnggu msih lama, ibu dpt rawat jln dg
pesan segera kembali ke RS jika terjadi
perdarahan
 Terapi Aktif
Dilakukan pada:
• Perdarahan antepartum yang banyak , KU ibu
buruk tanpa memandang usia kehamilan dan
kondisi bayi
• Plasenta previa > 37 mgg
• Perbaikan KU terlebih dahulu sebelum
tindakan dengan tranfusi darah
 Terapi aktif
• Seksio secarea untuk plasenta previa totalis
dan parsialis
• Melahirkan pervaginam terutama plasenta
previa lateralis/ marginalis atau plasenta letak
rendah, dilakukan dengan cara:
- Amniotomi dan akselerasi , pembukaan >
3cm dilanjutkan dengan OD jika his tidak
adekuat
 Tx Rawat Jalan
• 72 jam obs di RS tanpa perdarahan
• HCT serial 35%
• NST reassuring (aman dan meyakinkan) saat KRS
• Waktu rumah ke RS terdekat <24 jam
• Patuh bed rest
• Px dan keluarga paham komplikasi yg dpt trjdi
• Follow up tiap mgg sampai waktu bersalin
(termasuk Hb dan USG)
 Komplikasi
IBU
• Anemia dan syok
• Meningkatnya resiko plasenta pd kehamilan
berikutnya
• Infeksi
JANIN
• Asfiksia
• Pertumbuhan janin terhambat
• Malformasi kongenital
 PROGNOSIS
• 50% mengalami persalinan preterm
• Kematian 2-3% yg umumnya diakibatkan o/
perdarahan hebat dan komplikasi berupaya
DIC
 SOLUTIO PLASENTA
• Terlepasnya sebagian atau seluruh permukaan
maternal plasenta dari tempat implantasi nya
yang normal pada lapisan desidua
endometrium sebelum waktunya yaitu
sebelum anak lahir. Biasanya terjadi pada
masa gestasi 22 mgg atau berat fetus > 500
gram
 SYMPTOMS
• Perdarahan dg nyeri intermiten atau menetap
• Warna darah kehitaman dan cair, tp mngkin
ada bekuan jika solusio relatif baru
• Syok tdk sesuai dg jumlah darah keluar
(tersembunyi)
• Anemia berat
• Gawat janin/hilangnya DJJ
• Uterus tegas terus menerus dan nyeri
 PENUNJANG
• USG : dpt melihat adanya bayangan darah dan
bekuan retroplasenta yg menunjukkan bahwa
telah terlepasnya plasenta dr tempat
implantasinya
 Terapi spesifik
Terhadap komplikasi:
• Atasi Syok :
1. Infus larutan NS/RL untuk restorasi
cairan, berikan 500 ml dalam 15 mnt
pertama dan 2L dalam jangka waktu 2
jam pertama
2. Ganti darah yang keluar dengan darah
segar untuk memperbaiki faktor
pembekuan akibat koagolopati
 Terapi spesifik
• Atasi hipofibrinogenemia
1. Restorasi cairan/ darah sesegera mungkin
dapat menghindarkan terjadinya
koagulopati
2. Lakukan uji beku darah (bedside
coagulation test) untuk menilai fungsi
pembekuan darah
3. Bila darah lengkap (WB) segar tidak
didapatkan segera, dpt diberikan plasma
beku segar((15ml/kgbb)
4. Bila plasma beku segar tidak tersedia,
berikan cryoprecipitate fibrinogen
 UJI PEMBEKUAN DARAH SEDERHANA
• Ambil 2cc darah vena k dlm tabung reaksi kaca
bersih, kecil, kering
• Pegang tabung dlm genggaman biar tetap hangat
• Setelah 4 menit, ketuk tabung secara perlahan u/
melihat apakah pembekuan sdh terbentuk (ketuk
tiap menit sampai darah membeku dan tabung
dpt dibalik)
• Kegagalan terbentuknya bekuan setelah 7
mnt/adanya bekuan lunak yg dpt pecah dg
mudah menunjukkan koagulopati
 Terapi spesifik
5. Pemberian fibrinogen dpt memperberat
terjadinya DIC yang berlanjut dengan
pengendapan fibrin,pembendungan
mikrosirkulasi didalam organ-organ vital
seperti ginjal, glandula adrenalis, hipofise dan
otak

6. Bila perdarahan masih berlangsung

(koagulopati) dan trombosit dibawah 20 rb,
berikan konsentrat trombosit
 Terapi spesifik

• Atasi anemia:
1. Darah segar merupakan bahan yang
terpilih untuk mengatasi anemia, karena
mengandung unsur pembekuan darah
2. Bila restorasi cairan telah tercapai
dengan baik tetapi pasien masih dalam
keadaan anemia berat, berikan packed
red cell
 Tindakan obsetrik

• Seksio sesar dilakukan apabila:

1. Janin hidup dan pembukaan belum lengkap

2. Gawat janin, namun persalinan pervaginam
tidak dapat dilaksanakan dengan segera
3. Janin mati tetapi kondisi serviks tidak
memungkinkan persalinan per vaginam
 Tindakan obsetrik

• Observasi ketat kemungkinan perdarahan

ulangan
 Partus per vaginam
• Partus pervaginam dilakukan apabila:
1. Janin hidup, gawat janin dan syarat
untuk melahirkan pervaginam dengan
segera dapat dipenuhi
2. Kondisi ibu baik, janin telah meninggal
dan evaluasi kondisi serviks cukup baik
untuk induksi /akselerasi
 Partus per vaginam

• Partus pervaginam dengan bayi hidup,

lakukan amniotomi , kmd percepat kala 2
dengan ekstraksi forcep atau vakum

• Partus pervaginam pada bayi meninggal

dilakukan amniotomi kemudian akselerasi
dengan 5-10 unit oksitosin dalam cairan
dextrose 5% atau RL tetesan diatur sesuai
dengan kondisi kontraksi uterus
 Partus Per vaginam

• Setelah persalinan, gangguan

pembekuan darah akan membaik dalam
waktu 24 jam, kecuali bila jumlah
trombosit sangat rendah ( perbaikan
baru dapat terjadi dalam waktu 2-4 hari
kemudian)
 • Jika perdarahan ringan/sedang dan blm
terdpt tanda syok, tindakan tergantung
DJJ
DJJ VITAL SIGN IBU TINDAKAN
NORMAL SC
TIDAK TERDENGAR Nadi, Td normal Pertimbangkan pervaginam
TIDAK TERDENGAR Nadi, Td bermasalah Amniotomi
Bila kontraksi jelek,
oksitosin
Bila serviks kenyal, tebal
dan tertutup,,, SC
ABNORMAL (<100 atau Pervaginam segera, bila tdk
>180x/m) mngkin lakukan SC
 KOMPLIKASI
IBU
• Resiko SC
• DIC
• Resiko solutio plasenta berikutnya

JANIN
• Prematuritas
 Ruptura Uteri

Definisi :
• Robekan atau diskontinuitas dinding
rahim akibat dilampauinya daya regang
miometrium
 Resiko tinggi

• Pasien yang memiliki resiko tinggi :

1. Persalinan yang mengalami distosia
2. Grande multipara
3. Pengguna oksitosin / prostaglandin
4. Post SC sebelum nya atau operasi lain
pada rahim
5. Pernah histerorafia
 Gambaran klinis
• Adanya perdarahan yang dapat dipantau
lewat :
1. Hb dan tekanan darah yang menurun, nadi
yang cepat dan kelihatan anemis
2. Hipovolemia serta pernapasan yang sulit
berhubung nyeri abdomen akibat robekan
rahim
3. Janin mulai dapat teraba di bawah dinding
abdomen ibu
4. Kekuatan HIS menurun
 Diagnosis
• Ruptura uteri yang imminen mulai dikenal
pada ring van bandl yang semakin tinggi
• Pada ruptura uteri tangan pemeriksa dapat
melakukan beberapa hal:
1. Jari-jari tangan bisa meraba permukaan
rahim dan dinding yang licin
2. Dapat meraba pinggir robekan, biasanya
terdapat pada bagian depan di segmen
bawah rahim
 Diagnosis
3. Dapat memegang usus halus atau
omentum melalui robekan

4. Dinding perut ibu dapat ditekan

menonjol ke atas oleh ujung jari-jari tangan
dalam sehingga ujung jari-jari tangan luar
saling mudah meraba ujung jari –jari
tangan dalam
 Penatalaksanaan khusus
• Ruptura uteri merupakan komplikasi yang
sangat fatal, pengenalan dan penanganan
segera dan tepat, akan menyelamatkan dari
kematian. Karena sebagian besar kasus ini
harus diselesaikan dengan tindakan operatif
maka setelah melakukan upaya stabilitas
berikan segera cairan isotonik (RL atau
garam fisiologi) 500 ml dalam 15-20 mnt
kmd lanjutkan hingga mencapai 3 liter
dalam 2 jam pertama
 Penatalaksaan khusus
• Setelah stabilisasi dan kondisi pasien
memadai,lakukan laparatomi untuk
melahirkan anak dan plasenta
• Bila konservasi uterus masih diperlukan
dan kondisi jaringan memungkinkan,
lakukan reparasi uterus, bila luka
mengalami nekrosis yang luas dan kondisi
pasien mengkhawatirkan, lakukan
histerektomi
Antibiotik dan serum tetanus
• Bila terdapat tanda-tanda infeksi (demam,
menggigil, darah bercampur cairan ketuban
berbau, hasil apusan atau biakan darah)segera
berikan antibiotik spektrum luas.
• Berikan anti tetanus 1500 IU IM dan TT 0,5 ml
IM apabila secara anamnese tidak dapat
dipastikan perlindungan terhadap tetanus