Anda di halaman 1dari 18

Laporan Kasus

Pneumothoraks
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn. I Jenis kelamin : Laki- laki
Umur : 50 Tahun/ 01-09-1968 Suku bangsa : Mandeling
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Tukan kayu Negeri Asal : Indonesia
NO RM RS : 01026423 Agama : Islam
Tgl Pemeriksaan : 06-09-2018 Nama Ibu Kandung: Rawiyah
Alamat : Madina, Mandeling, Sumatera Utara
ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal: 06 September 2018

Keluhan Utama

Nyeri dada kanan, memberat dengan aktivitas dan berkurang bila berbaring 2 minggu yang lalu

Sesak nafas sejak 2 minggu yang lalu dan semakin memberat sejak 4 hari yang lalu. Lalu diobati

di puskesmas selama 2 hari. Kemudian di rujuk ke RSUD Penyambungan dan di rawat 12 hari.

Kemudian pasien di thorakosintesis. Lalu d rujuk karena keterbatasan alat ke Bukittinggi.

Kemudian di rujuk lagi ke RSUD M Djamil. Pasien sudah 2 hari rawatan di RSUD M Djamil dan

terpasang WSD (Water Seal Drainage).


Riwayat Penyakit Sekarang

- Px datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 minggu yang lalu.

- sebelum sesak pasien merasakan nyeri dada kanan seperti ditusuk. sedangkan nyeri dada kiri tidak ada dan rasa berdebar-debar

disangkal. Riwayat trauma disangkal.

- ketika sesak, pasien merasa rongga dadanya membesar

- Sesak yang dirasakan Px memberat sejak 4 hari yang lalu. Sesak yang dirasakan memberat pada saat aktivitas.

- Px juga mengatakan nyeri dada kanan juga dirasakan oleh os, sedangkan nyeri dada kiri tidak ada dan rasa berdebar-debar

disangkal. Riwayat trauma disangkal.

- Px mengatakan ada demam dan ada batuk kering sejak 2 minggu yang lalu. Keluhan rasa tidak nyaman pada perut disangkal oleh

pasien.

- Px mengeluhkan pekak telinga kiri sejak 2 bulan meminum OAT dan tidak membaik hingga sekarang
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu
- 2 tahun yang lalu pasien mengatakan pernah sakit TBC paru dan meminum obat OAT selama 6 bulan rutin.
- Riwayat Hipertensi
- Riwayat Kolesterolemia
- Riwayat Maag

Riwayat Obat yang Pernah Dikonsumsi


- Amlodipin, Nifedipin
- Simvastatin

Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada riwayat penyakit keluarga yang berhubungan
ANAMNESIS
Riwayat Pekerjaan. Sosial, Ekonomi, :
- Px mengatakan Px adalah seorang tukang kayu dan tidak disiplin memakai APD seperti masker
saat bekerja.
- Kebiasaan kerja, tidur, dan makan yang tidak teratur. Tidur< 5 jam.
- Px juga mengaku px merokok sejak SMP dan baru berhenti sejak merasakan sesak.
Riwayat Alergi:
- Px alergi telur berupa mual dan gatal-gatal
Riwayat Sexual:
- Tidak Ada Kelainan
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis cooperatif
Keadaan Gizi : Sedang
Tanda-tanda vital :
TD : 150/100 mmHg N: 89x/menit
RR:17 x/menit S: 36,6oC
Tidak Sianosis
Tidak Anemis
Tidak Ikterik
Tidak ada Edema
Sekarang sudah tidak nyeri
Kulit : turgor kulit baik, tidak ada kelainan
Kepala : normocephali
Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
Telinga : normotia, gangguan pendengaran kiri
Hidung : tidak ada kelainan
Tenggorokan : tidak ada kelainan
Leher : kelenjar getah bening dan tiroid tidak membesar
Gigi dan Mulut : tidak ada kelainan
Thoraks/ Dinding dada
Paru – paru
Inspeksi : Kedua dada asimetris, tampak dada kanan lebih besar,
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, fremitus suara tidak simetris pada paru dextra
melemah
Perkusi : Terdengar suara sonor di lapang paru kanan
Auskultasi : Suara nafas terdengar vesikuler di lapang paru sinistra, sedangkan
suara nafas hilang tidak terdengar di lapang paru dextra. ronki - / tidak dapat dinilai, wheezing -
/ tidak dapat dinilai
Jantung : Tidak ada kelainan
Perut : Tidak ada kelainan
Punggung: Tidak ada kelainan
Anus : Tidak ada kelainan
Alat Kelamin: Tidak ada kelainan
Anggota Gerak: Tidak ada kelainan
Status Lokalis
Diagnosis Kerja
Pneumothorax dextra ec TB Paru
Diagnosis Banding
Rencana Pemeriksaan Penunjang
-Ro thorax
DIAGNOSIS
Pneumothorax dextra ec TB Paru
PENATALAKSANAAN
Tindakan :
WSD
PROGNOSIS
Ad vitam : Ad bonam
Ad functionam : Ad bonam
Ad sanationam : Ad bonam