Anda di halaman 1dari 48

ILMU PENYAKIT DALAM

Minggu Malam, 15 Januari 2018


Pkl 20.00 – 06.00 WIB

Supervisor : dr. Price Maya, Sp.PD


Tim Jaga : -Muawarah
-Fitra Hayati
-Nurul Islami
-Irma Yanti
-Hikmawan Priyanto
-Amanda Putra
-Rauzia Azalia
-Sharah Annisa
-Rima Oktarini
Identitas
 Nama Pasien : Hamid

 Jenis Kelamin : Laki-laki

 No. RM : 1-14-15-24
Anamnesis (Autoanamnesa)

Keluhan Utama : Perut membesar sejal 1 bulan


terakhir

RPS :Pasien datang dengan keluhan perut membesar


yang dirasakan pasien sejak 1 bulan ini. Keluhan
memberat dirasakan salam 3 minggu ini. Keluhan
dirasakan perlahan-lahan. Pasien juga mengeluhkan
nafas pasien menjadi pendek karena perutnya yang
makin membesar. Pasien juga merasa demam.
Menurut pasien saat ini, perutnya sudah tidak
sebesar sebelumnya stelah mendapat obat di poli
penyakit dalam.
 Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah. Pasien
muntah dengan frekuensi 2x/hari. Muntah berupa air
dan makanan yang dimakan. Riwayat muntah hitam
disangkal. Pasien juga tidak nafsu makan dalam 1
bulan ini. BAB lancar tiap hari, warna kotoran kuning.
Riwayat BAB hitam disangkal. BAK berwarna pekat
seperti teh disangkal.

 Pasien sudah dilakukan pemeriksaan USG, hasilnya


adanya sirosis hepatis. Pasien memiliki riwayat
sakit kuning sekitar 2005. Pasien juga memiliki
riwayat penyakit DM sejak 3 tahun ini.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Sebelumnya pasien belum pernah mengalami keluhan
seperti ini.

Riwayat Penyakit Keluarga :


Baik di keluarga maupun orang-orang terdekat dari pasien
tidak ada yang mengalami penyakit seperti pasien ini.

Riwayat Penggunaan Obat:


Furosemid
Spinolakton
Domperidon
Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak lemas


• Vital sign:
• Kes: E4M6V5: CM
• TD:110/60 mmHg
• N: 70 x/mnt
• Pernafasan:20 x/mnt
• Suhu: 37,8 C
• Kulit: ikterus (-)
• Mata: Konj. Pal. Inf pucat (-/-) Sklera Ikterus (+/+)
• T/H/M: tidak ada perdarahan
• Leher: Pembesaran kelenjar parotis (-)
• Thoraks:
• I: Simetris, spider naevi (-), Ginekomasti (-)
• P: SF ka=Sfkiri
• P: Sonor (+/+)depan, Pekak (+/+) belakang basal paru kanan dan kiri)
• A: Ves(+/+), Rhonki (+/+) 1/3 basal paru kiri kanan belakang
Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium RSUDZA (04-


01-2018)
Hb/Ht/E/L/Tr : 11,7/33/
3,5/5,2/57
MCV/MCH/MCHC: 94/33/36
Diftell: 0/0/0/61/424/12
SGOT/SGPT: 58/33
KGDS :148
Ur/Cr: 19/0,80
Na/K/Cl: 137/3,2/99
Daftar Masalah :

1. Sirosis Hepatis stadium dekompensata


2. Pneumonia (CAP) dd TB Paru dengan Infeksi
3. Hipokalemi ringan ec dd:
 Renal Loss
 GI loss
4. DM tipe 2 normoweight
Anamnesis: - Cek lab Non farmakalogi
1. Sirosis Hepatis - Perasaan mudah Ielah HbsAg, anti • Bed rest
stadium HCV • Diet 1700 Kkal/hari
dan berat badan
dekompensata - USG
menurun.(+)
abdomen Farmakologi
- BAB lancar, tidak ada - Urinalisa -IVFD Aminofusin Hepar
keluhan 1 fls/12jam
- Nyeri perut dikeluhkan -Lactulac Syr 3xC1
(+) -Spironolakton 2x200
- Warna urin pekat seperti mg
teh(+)
- Edema tungkai (+/+)
- Perdarahan di gusi,
hidung, kulit disangkal
- Perut membesar,
kembung, mual.(+)

Pemeriksaan Fisik
• Vital sign:
• Kes: E4M6V5: CM
• TD:110/60 mmHg
• N: 70 x/mnt
• Pernafasan:20 x/mnt
• Suhu: 37,8 C
• Neurologis:
• Stupor (-)
• Tremor (-)
• Status nutrisi : BB: 45 kg TB:
160 IMT: 17,6 (BB kurang)
• Kulit: ikterus (-)
• Mata: Sklera Ikterus (+/+)
• T/H/M: tidak ada perdarahan
• Leher: Pembesaran kelenjar
parotis (-)
• Thoraks:
• I: Simetris, spider naevi (-),
Ginekomasti (-)
• P: SF ka=Sfkiri
• P: Sonor (+/+)depan, Pekak
(+/+) belakang basal paru
kanan dan kiri)
• A: Ves(+/+), Rhonki (+/+)
1/3 basal paru kiri kanan
belakang
• Abdomen:
• I: Perut besar (+), Pelebaran
vena (-)
• P: Hepar tidak membesar
(tepi dan permukaan sulit
dinilai), Lien dan Renal tidak
teraba.
• P: timpani (+), Shifting
Dullness (+)
• A: peristaltik usus minimal
• Ektremitas:
• Edema tungkai (+/+)
• Clubbing finger (-)
• Eritema palmaris (-)

Pemeriksaan Penunjang:
Hb/Ht/E/L/T: 11,7/33/35/5,2/57
SGOT/SGPT: 58/33
Protein total: 7,08
Alb/Glo: 2,79/4,29
Ur/Cr: 19/0,80
Na/K/Cl: 137/3,2/102

USG abdomen: Sirosis Hepatis


Sirosis Hepatis
Sirosis adalah penyakit hati kronis yang
ditandai dengan hilangnya arsitektur
lobulus normal oleh fibrosis, dengan
destruksi sel parenkim disertai dengan
regenerasi yang nmembentuk nodulus.
Penyakit ini memiliki periode laten yang
panjang. biasanya diikuti dengan
pembengkakan abdomen dengan atau tanpa
nyeri, hematemesis, edema dan lkterus.

Pada stadium lanjut. gejala utamanya berupa


asites,jaundice, hipertensi portal, dan gangguan
sistem saraf pusat yang dapat berakhir menjadi
Anamnesis

• Perasaan mudah Ielah dan berat badan menurun


• Anoreksia, dispepsia
• Nyeri abdomen
• jaundice, gatal, warna urin Iebih gelap dan feses
dapat Iebih pucat
• Edema tungkai atau asites
• Perdarahan : hidung, gusi. kulit, saluran cerna
• Libido menurun
• Riwayatzjaundice, hepatitis. obat-obatan hepato
toksik, transfusi darah
• Kebiasaan minum alkohol
• Riwayat keluarga : penyakit hati, penyakit
autoimun
Perlu juga dicari gejala dan tanda:
• Gejala awal sirosis (kompensata):
Perasaan mudah Ielah dan lemas, selera makan
berkurang, perasaan perut kembung, mual, berat badan
menurun.

• Gejala Ianjut sirosis (dekompensata):


Bila terdapat kegagalan hati dan hipertensi portal,
meliputi hilangnya rambut badan. gangguan tidur,
demam subfebris, perut membesar. Bisa terdapat
gangguan pembekuan darah, perdarahan gusi. epistaksis,
hematemesis melena, lkterus, perubahan siklus haid,
serta perubahan mental. Pada laki-laki dapat impotensi.
buah dada membesar, hilangnya dorongan seksualitas.
Pemeriksaan Fisik

• Status nutrisi, demam, fetor hepatikum, lkterus,


pigmentasi, purpura, clubbing finger, white nails,
spider naevi, eritema palmaris, ginekomastia,
atrofi testis. distribusi rambut tubuh, pembesaran
kelenjar parotis, kontraktur dupuytren [dapat
ditemukan pada sirosis akibat alkoholisme namun
dapat juga idiopatik). hipogonadisme, asterixis
bilateral, tekanan darah.
• Abdomen: asites, pelebaran vena abdomen,
ukuran hati bisa membesar/normal/ kecil,
splenomegali
• Edema perifer
Tatalaksana

• Istirahat cukup
• Diet seimbang (tergantung kondisi klinis)
• Pada pasien sirosis dekompensata dengan
komplikasi asites: diet rendah garam
• Laktulosa dengan target BAB 2-3 x sehari.
• Terapi penyakit penyebab
Masalah Pengkajian Rencana Rencana Tatalaksana
Diagnosis
2.Pneumonia Anamnesis: - Foto Non farmakalogi
(CAP) • Pasien demam (37,8 C) rongen -bedrst
• Fatigue(Kelelahan)
thorax AP
dikeluhakan pasien
• Pasien sakit kepala
- Kultur Farmakologi
kadang-kadang Sputum -IV ceftriaxone 2
• Pasien batuk berdahak, gr/12jam
batuk darah disangkal -Ambroxol syr 3xC1
• Penurunan Berat badan
diakui

Pemeriksaan Fisik:
• Vital sign:
• Kes: E4M6V5: CM
• TD:110/60 mmHg
• N: 70 x/mnt
• Pernafasan:20 x/mnt
• Suhu: 37,8 C
• Status nutrisi : BB: 45 kg TB: 160
IMT: 17,6 (BB kurang)
• Thoraks:
• I: Simetris, spider naevi (-),
Ginekomasti (-)
• P: SF ka=Sfkiri
• P: Sonor (+/+)depan, Pekak
(+/+) belakang basal paru
kanan dan kiri)
• A: Ves(+/+), Rhonki (+/+) 1/3
basal paru kiri kanan belakang

Pemeriksaan Penunjang:
Na/K/Cl: 137/3,2/102
Anamnesis
 Anamnesis
Demam, fatique, malaise, sakit kepala,
mialgia, athralgia, batuk proriuktif/tidak
produktif dengan sputum purulen, bisa
disertai darah.

 Pemeriksaan Fisik
Demam, sesak napas [berbicara dengan
kalimat terpengal], perkusi paru pekak,
ronki nyaring, suara pernapasan
bronchial.‘
Pneumonia (CAP
 Pneumonia adalah peradangan yang
mengenai parenkim paru distal dari
bronkiolus terminalis yang mencakup
bronkiolus respiratorius, clan alveoli,
serta menimbulkan konsolidas jaringan
paru dan pertukaran gas setempat.
Klasifikasi
Pemeriksaan Penunjang
Tatalaksana
Tatalaksana
Masalah Pengkajian Rencana Rencana Tatalaksana
Diagnosis
3.Hipokalemi Anamnesis: Non farmakalogi
• Pasien mengeluh lemas -bed rest
ringan • Mual muntah (+) -Diet makanan tinggi
(Kalium 3,2
• Keram otot di keluhkan kalium
mmol/L) pasien
Farmakologi
Pemeriksaan Fisik: -KSR 1x600 mg
• Vital sign:
• Kes: E4M6V5: CM
• TD:110/60 mmHg
• N: 70 x/mnt
• Pernafasan:20 x/mnt
• Suhu: 37,8 C
• Neurologis:
• E4M6V5: CM
• Stupor (-)
• Tremor (-)
• Parese (-)
• Myalgia (+)
• Abdomen:
• I: Perut besar (+), Pelebaran
vena (-)
• P: Hepar tidak membesar
(tepi dan permukaan sulit
dinilai), Lien dan Renal tidak
teraba.
• P: timpani (+), Shifting
Dullness (+)
• A: Peristaltik usus minimal

Pemeriksaan Penunjang:
Hb/Ht/E/L/T: 11,7/33/35/5,2/57
SGOT/SGPT: 58/33
Protein total: 7,08
Hipokalemia
 Hipokalemia didefinisikan sebagai kalium
plasma kurang dari 3,5 mEq/L.
Hipokalemia dapat terjadi akibat asupan
yang kurang, perpindahan kalium ke
dalam sel atau kehilangan kalium renal
maupun non renal.
Terdapat 3 mekanisme terjadinya
hipokalemia yaitu berkurangnya
 Asupan kalium

 Peningkatan ekskresi kalium melalui

ginjal dan traktus urinarius


 Redistribusi kalium dari ekstraseluler ke

intraseluler
Penyebab Hipokalemia
 Asupan yang tidak adekuat
 Kehilangan kaliun melalui feses
 Kehilangan kalium melalui ginjal
Gejala diagnosi
 Gejala jarang terjadi kecuali kalium kurang dari
3 mEq/L.
 Mialgia, kelemahan atau kram otot ektremitas
bawah merupakan keluhan yang paling sering.
 Hipokalemia yang lebih berat dapat
menyebabkan kelemahan progresif,
hipoventilasi dan paralisis komplit.
 Deplesi kalium yang berat dapat meningkatkan
resiko aritmia dan rabdomiolisis.
 Fungsi otot polos juga dapat terganggu dengan
gambaran klinis ilues paralitik.
tatalaksana
Masalah Pengkajian Rencana Rencana Tatalaksana
Diagnosis
4.DM tipe 2 Anamnesis: - Lab gula Non farmakalogi
• Pasien sering kencing -Istirahat cukup
normoweight darah -Diet kaya serat rendah
malam disangkal puasa gula
• Keluarga yg dan -Kontrol berat badan
menderita DM tidak sewaktu
Farmakologi
diketahui - A1C
• Penurunan -Metformin 2x500
- Profil lipid
penglihatan disangkal mg
puasa
pasien - urinalisa
• Riwayat Obesitas dan
hipertensi disangkal
• Pasien merasa cepat
lelah
• Gangguan fungsi
ereksi tidak ada
diluhkan
• Riwayat luka lama
sembuh diakui pasien
• Dari hasil
pemeriksaan
laboratorium
terdahulu pasien di
diagnosis DM tipe 2
Masalah Pengkajian Rencana Rencana Tatalaksana
Diagnosis
Pemeriksaan Fisik:
• Vital sign:
• Kes: E4M6V5: CM
• TD:110/60 mmHg
• N: 70 x/mnt
• Pernafasan:20 x/mnt
• Suhu: 37,8 C
• Status nutrisi : BB: 45 kg TB:
160 IMT: 17,6 (BB kurang)
• Kulit: ikterus (-)
• Mata: Sklera Ikterus (+/+), Visus:
6/6
• Thoraks:
• I: Simetris, spider naevi (-),
Ginekomasti (-)
• P: SF ka=Sfkiri
• P: Sonor (+/+)depan, Pekak
(+/+) belakang basal paru
kanan dan kiri)
• A: Ves(+/+), Rhonki (+/+)
1/3 basal paru kiri kanan
belakang
• Abdomen:
• I: Perut besar (+), Pelebaran
vena (-)
• P: Hepar tidak membesar
(tepi dan permukaan sulit
dinilai), Lien dan Renal tidak
teraba.
• P: timpani (+), Shifting
Dullness (+)
• A: peristaltik usus minimal
• Ektremitas:
• Edema tungkai (+/+)
DM tipe 2
 Diabetes melitus merupakan suatu
kelompok penyakit metabolik dengan
karakteristik hiperglikemia kronik yang
terjadi karena kelainan sekresi insulin,
kerja insulin, atau kedua-duanya.
Tatalaksana
Non farmakologis"
 Edukasi

 Terapi gizi medis

 Kebutuhan kalori
 Farmakoterapi
 Obat hipoglikemi oral
 GolonganSulfonilurea, Glinicl, Tiazolidindion,
Penghambat Glukosidose alfa, Biguanid
(metformin), Penghambat DPP-Iv
 Insulin
 Indikasi penggunaan Insulin
Terima kasih