Identitas
• Nama : Ny. Suratmi
• Umur : 42 tahun
• Alamat : Gedongsari Pandak Bantul
• Pekerjaan : Swasta
• Tanggal dirawat : 21 Februari 2016
Tanggal 21-02-16 pk.02.30 WIB
• S: Pasien datang ke IGD PKU Bantul dengan keluhan
panas 3 hari, mual+ muntah+ BAK t.a.k
• KU:cukup
Kesadaran: Composmentis
TD:120/80 nadi: 100x/min
suhu: 40oC respirasi: 20x/min
Darah Rutin
AT : 89
HMT: 37
• O: KU: cukup
Kesadaran: composmentis
TD:110/80 nadi:100x/min
suhu: 380C respirasi : 20x/min
K/L: CA-/- , SI-/-
Thorax : SDV+/+ S1-2 reguler
Abdomen : supel, tympani, bising usus+ normal, nyeri
tekan ulu hati+, Hepar dan lien d.b.n.
Ekstrimitas :akral hangat, CRT<2’
• Px. Penunjang:
Darah Rutin
Hb:11.4
Al: 13.9
Segmen: 78
Limfosit: 12.8
HMT: 33.8
AT : 89
GDS : 110
• Terapi:
Konsul DPJP:
• Infus Nacl 20tpm
• Inj. Ceftriaxone 1gr/12jam
• Inj. Metilprednisolon 20mg/8jam
• Inj. Ranitidin 1amp/12jam
• Inj. Ondansetron 4mg/8jam
• Pamol 3x500mg tab
• PSIDII 2x1
• Cek Ureum, Kreatinin, Tubex TF
• Evaluasi trombosit /12jam
Perawatan di Bangsal
(tanggal 21-02-16 pk. 09.00)
• S: pasien demam, nyeri kepala+, nyeri perut+ mual-
muntah-
• O: KU: cukup
Kesadaran: composmentis
TD:120/80 nadi:98x/min
suhu: 39.60C respirasi : 20x/min
• Px. Penunjang
Darah
Widal TF negatif Trombosit:75
Ureum: 64.2 Hematokrit: 33.2
Kreatinin: 1.20
• Ass: Obs Febris Hari ke-3 dd Leptospirosis, DF/DHF