tóxicos y psicosis

¿eficacia de intervención y de gasto público?

Francisco Mata
Médico psiquiatra
Fernando Sánchez
Psicólogo

EAEDA “Vega del Guadalquivir”

Unidad de Drogas. IPBS Córdoba
 FI, DF, MC/derivación
 FI: 23/09/2002
 DF: 37 a (FN 7/12/62), so, un hijo,
convive con padres, invalidez laboral
absoluta por enfermedad mental.
 Motivo de consulta/derivación: “...en
seguimiento desde hace años. Dx de ¿?.
Tto zyprexa 10mg 0-0-2. Estabilizado sin
síntomas psicóticos
alucinatorios/delirantes. Refiere consumo
de THC. Solicita deshabituación. Previo
consumo de heroína...”/Psiquiatra ESM
 No vuelve a acudir hasta 02/09/04:
“...refiere consumo de THC y
cocaína, desde hace dos meses y
medio. Último consumo el día de
ayer de 2,5g de cocaína y varios
porros. El paciente está en
seguimiento por esquizofrenia
paranoide en este servicio” /Psiquiatra
ESM (1 de agosto de 2004)
 Viene en dos ocasiones más.
Controles a cocaína negativo, no
quiere cesar consumo de THC y no
quiere que se le vea con
consumidores de opiáceos.
 El 05/02/2007 vuelve a acudir por
descontrol en el juego y solicita
ingreso en CT.
 Desde entonces continúa en
seguimiento y tto en EDA Vega del
Guadalquivir.
 juego patológico + seguimiento
“esquizofrenia” en ESM=
“psicoterapia” en un intento de
modificar juego + derivaciones a
CT + medicación AP en seguimiento
por psiquiatra ESM
 MALA EVOLUCION:
REVISION DE TODO
Fracaso tto Demanda familiar (mayo-2009) por
ambulatorio y graves alteraciones de conducta
en 4
derivaciones a con padres mayores
CT

Se deriva a ESM (julio de 2009) para que valoren la

posibilidad de inclusión en alguno de sus recursos.

Lo rechazan señalando que no es candidato de sus recursos.

¿qué sucede?. Se revisa todo....HC del CPD, psiquiatría y la

nuestra....
 AP
 FN: 07/12/1962
 Embarazo y parto normal. Inicia
deambulación con 10-11 m, y a hablar
“antes de tiempo”.
 Escolarización: “No me gustaba ir a clase y
no iba”. Precisa de control familiar, termina
EGB sin repetir curso.
 Durante el servicio militar tiene un hijo con
la hermana de un compañero, se rompe la
relación al año. “no me dejaba el padre
aparecer, estaba enganchado”.
 Trabaja en el campo con su padre hasta
1995 (33 a). Según el padre trabajaba
“bien”.
 Incapacidad laboral absoluta por
enfermedad mental desde 1996 (34 a)
recurso FI FAlta Dx/observaciones
Centro 1984 1,5m, sin éxito
Municipal de
Toxicomanías
CPD 13/4/89 11/5/89 Heroína, derivación UDH
Febrero-2005 Nov-2005 Alcohol, alta voluntaria
UDH 11/5/89 12/5/89 Alta voluntaria
Al-Andalus Dic-1989 1,5 años Ingreso inicial (“cura de sueño”) +
ambulatorio (naltrexona), éxito
ESM Palma 8/3/95 continua
Unidad agudos 13/11/95 18/11/95 Alta voluntaria/sd
depresivo/parasuicidio/alcohol + trast
personalidad
28/6/97 7/7/97 Trast mental psicót por toxicos, inicioNl
prision 1998 1999 7 meses, delito continuado robo con
fuerza y coacciones
EDA Vega 23/9/2002 No vuelve THC. Viene Dx psicosis ¿?
Guadalquivir
2/9/2004 9/9/2004 THC+cocaina. Viene Dx
“esquizofrenia”

5/2/2007 actualidad Juego patológico,

CT Arco Iris 16/5/2007 26/6/2007 Alta voluntaria, inadaptación,
ideas de persecución

CT Los 20/11/2007 31/12/2007 Alta terapéutica

Palacios
CT Almonte 14/10/2008 9/2/2009 Alta terapéutica, dificultades de
adaptación
CT Almonte 23/6/2009 24/6/2009 Rechazo al tto, quiere fumar en hb
y poner normas al compañero
RENACER 28/7/2009 actualidad
 Historia de su enfermedad
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03

4 8 14 4

VC

Hl Hl Hl Ol Ol Ol Ol
z z z z

42 43 44 47 48 49 (2009)
04 05 06 07 08
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

ALCOHOL
OPIACEOS
COCAINA
5 4 4 4 5 THC
JUEGO PATOLOGICO
CT IDEAS DELIRANTES
ALT.SENSOPERCEPTIVAS
Ol Ol Ol Ol Ol Ol Ol Ol Ol Ol Ol Ol Ol Ol Ol ANTIPSICOTICOS
z z z z z z z z z z z z z z z
 Informe de ingreso Unidad de
Agudos 28/06/1997 al 07/07/1997
...el paciente refiere estar asqueado de la vida y que
entró en un bar en el que vio a su mujer que era la
ATS del CS y tenía un niño. Según el paciente era su
hijo. Además dice que estaba D. Ignacio, una ATS del
Virgen Macarena y una odontóloga que querían darle
una sorpresa y mostrarle a su hijo. En otro bar refiere
haber visto a Maribel Verdú y a Angela Molina
fumándose un canuto e incluso el Rey y la infanta.
“Todos estaban allí llamados por el ATS para darle la
sorpresa de enseñarle a su hijo”. Igualmente lo
relacionaron con el crimen de Alcasser y él
voluntariamente les dio un cabello para que lo
analizara el Dr Frontela...ánimo descendido, llanto,
afecto restringido, ideación delirante no
sistematizadas y mal estructuradas, ideación
autolítica. No conciencia de enfermedad. Ilusiones
ópticas. No alucinaciones auditivas. Ha abusado de
cánnabis...JD: Trastorno mental psicótico inducido por
drogas...
 EC
 3/3/1995 Orina, hemograma con F, R y VS normal, glucosa, urea,
creatinina, ác úrico, triglicéridos, colesterol, AST, ALT, GGT normales.
Serología de hepatitis B y VIH -. VHC +

 22/1/2001 VCM normal, AST normal, ALT 46 y GGT 106

 28/5/2 VCM normal, AST normal, ALT 47, GGT 106

 30/6/2003 VCM normal, glucosa 132, triglicéridos 270, AST normal,

ALT 51, GGT 105, TSH y T4 normales

 21/4/2004 VCM normal, triglicéridos 202, colesterol 229, AST 51, GGT
95, TSH y T4 normales. VHB y VHC +

 9/2/2007 VIH -, glucosa, urea, creatinina, colesterol normales. AST 45,

ALT 79, GGT 144. VHC +, AgS-VHB -, Ac-VHB +. Hemograma y orina
normal, lues –

 19/6/2008 AST 70, ALT 124, GGT 347, mantoux negativo, IgM e IgG +
a VEB, resto = a la de 2007

 5/10/2009 se solicitan: Hemograma con F, R y VS, vit B1, B6 y B12,

calcio, cobre, sodio, glucemia, AST, ALT, GGT, amilasa, TSH, t3, t4,
urea, VDRL, VIH, CMV, VEB, TAC craneal y EEG
 Psicopatología
 Alerta y orientado en tiempo y espacio, no se aprecian
fallos mnésticos en memoria inmediata (6/6) a corto
(3/3), ni a largo plazo, resta a 30 de 3 en 3 de manera
correcta, semejanzas 2/2, refranes 2/3,
enlentecimiento psicomotor, mvtos lentos, permanece
sentado durante toda la entrevista, hipomimia,
concentracion adecuada, normoprosexia. No se aprecia
apraxia, agnosia, afasia, emplea un lenguaje mal
articulado, espontáneo, fluido. Frases cortas, con
vocabulario de bajo valor semántico. Afecto
embotado/restringido ¿?, no ideas auto/heterolíticas,
no señala de manera espontánea alteraciones
sensoperceptivas, ni ideas delirantes. No disgregación,
robo, bloqueo o difusión del pensamiento. Durante la
entrevista llaman a la puerta y se pone nervioso
señalando que se pone nervioso porque van a decir que
está enganchado.
 Red salud mental:
Diagnósticos
 18/11/1995 trastorno de la personalidad + abuso de
alcohol. (psiquiatra Unidad de Agudos)

 27/6/97 “¿trast psicótico, simulación, tóxicos?”.

Psiquiatra ESM

 7/7/1997 trastorno mental psicótico inducido por drogas.

Unidad de agudos.
 21/4/1998 trastorno grave de la personalidad + psicosis
tóxica. (psiquiatra ESM).
 9/6/1999 trast alucinatorio delirante no filiado. Psiquiatra
ESM
 2/9/2004 “en seguimiento psicosis esquizofrénica...” En p-
10 derivado a nosotros, no en HC. ESM
 18/6/2009 Trastorno de personalidad y consumo
perjudicial de alcohol y otros tóxicos. ESM
 27/6/2009 clínica residual + consumo de sustancias
psicoactivas. Psiquiatra ESM
 16/7/9 “impresiona de CI límite”. Psiquiatra ESM.
 Red drogodependencias:
Diagnósticos
 13/4/1989 Dependencia a opiáceos. Dr B. De la
Fuente. CPD

 Febrero de 1995. Dependencia de etanol.

CPD

 23/9/2002. trastorno por dependencia de

opiáceos y cocaina, remisión completa
tardía. Dependencia de cánnabis. Fco Mata.
EDA Vega Guadalquivir

 2/9/94 Esquizofrenia (el Dx se continúa en

todas las CT). Dependencia de cánnabis,
juego patológico. Fco Mata. EDA Vega del Guadalquivir
 Diagnóstico actual:
 Trastorno por dependencia a
múltiples tóxicos:
• Heroína y cocaína: remisión completa,
tardía
• Cánnabis: remisión temprana (9 m)
• Alcohol
• Benzodiacepinas
 Juego patológico
 Síndrome psicótico inducido por
tóxicos
 deterioro/defectualización inducido
por tóxicos
 Esquizofrenia: DSM-IV-TR
A. Síntomas característicos: Dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente
durante una parte significativa de un período de 1 mes (o menos si ha sido tratado con
éxito):
1. ideas delirantes
2. alucinaciones
3. lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia)
4. comportamiento catatónico o gravemente desorganizado
5. síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia
Nota: Sólo se requiere un síntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extrañas, o si las ideas
delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del
sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas.
B. Disfunción social/laboral: Durante una parte singnificativa del tiempo desde el inicio de
la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el trabajo, las
relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo del
nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia,
fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal,
académico o laboral).
C. Duración: Persisten signos continuos de la alteración durante al menos 6 meses. Este
período de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de síntomas que cumplan el Criterio A
(o menos si se ha tratado con éxito) y puede incluir los períodos de síntomas
prodrómicos y residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos
de la alteración pueden manifestarse sólo por síntomas negativos o por dos o más
síntomas de la lista del Criterio A, presentes de forma atenuada (p. ej., creencias
raras, experiencias perceptivas no habituales).
D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo: El trastorno
esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos se han
descartado debido a: 1) no ha habido ningún episodio depresivo mayor, maníaco o
mixto concurrente con los síntomas de la fase activa; o 2) si los episodios de alteración
anímica han aparecido durante los síntomas de la fase activa, su duración total ha sido
breve en relación con la duración de los períodos activo y residual.
E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: El trastorno no es debido
a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso, un
medicamento) o de una enfermedad médica.
F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de trastorno autista
o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de
esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes o las alucinaciones también se
mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con éxito).
 Esquizofrenia: Curso longitudinal
 Episódico con sint residuales
interepisódicos, especificar si
sintomas negativos acusados
 Episodico sin sint residuales
interepisódicos
 Continuo, especificar si con sint
negativos acusados
 Episodio único en remisión parcial,
especificar si con sint negativos
acusados
 Episodio único en remisión total
 esquizofrenia
 Desorganizada:
• Lenguaje desorganizado
• Comportamiento “
• Afectividad aplanada o inapropiada
 Residual:
• Ausencia de ideas delirantes,
alucinaciones, lenguaje desorganizado,
y comportamiento catatónico o
gravemente desorganizado + sintomas
negativos ó dos o más sintomas del crit
A de una forma atenuada
 Síntomas de 1 orden de
esquizofrenia
 Síntomas de primer orden de K.
Schneider
• pensamiento sonoro
• audición de voces en forma de dialogo
• audición de voces comentadoras de la actividad
• vivencias de influencia corporal
• robo del pensamiento
• difusión del pensamiento
• percepción delirante
 J.J. López Ibor señalaba que la presencia
de un síntoma de primer orden justificaba
el diagnóstico de la esquizofrenia
 Diagnóstico Diferencial
Edad Inicio Sintomas del episodio psicótico íngreso
inicio inicial
Esquizofrenia
Psicosis toxica 36 Junto a Alucinaciones visuales, 10 dias
consumo de ausencia bloqueo, robo o
cánnabis que difusión pensamiento, no voces
siempre ha dialogadas o en tercera
mantenido persona

esquizofrenia

Psicosis tóxica Búsqueda del placer cte

(uso de todas las
drogas, juego
patológico), un hijo, no
Antecedentes Familiares
de esquizofrenia y si de
toxicos
 Dx dif. Trast. Relacionado con
sustancias
10 meses de abstinencia actual
(DSM-IV: “…los factores que
sugieren que los síntomas psicóticos
son atribuibles a un trastorno
psicótico primario incluyen la
persistencia de los síntomas durante
un periodo sustancial de tiempo (p.e.
alrededor de un mes) tras el final de
la intoxicación o la abstinencia de la
sustancia…”)
Esquizofrenia vs deterioro/defectualización
por tóxicos
 Deterioro que interfiere con la capacidad para responder a
las demandas cotidianas de la vida.
 Pensamiento desorganizado: El sujeto puede “perder el
hilo”, saltando de un tema a otro (descarrilamiento o
pérdida de asociaciones); las respuestas pueden tener una
relación oblicua o no tener ninguna relación con las
preguntas (tangencialidad); y puede estar tan
desorganizado que es incomprensible (incoherencia).
 Comportamiento desorganizado: Presenta agitaciones
incomprensibles e inmotivadas como salir a la calle e
insultar a personas que pasan sin una motivación.
 Síntomas negativos: aplanamiento afectivo (inmovilidad y
falta de respuesta en la expresión facial del sujeto,
contacto visual pobre y reducción del lenguaje corporal),
alogia (pobreza del habla) y abulia (incapacidad para iniciar
y persistir en actividades dirigidas a un fin: ej. Mostrar
poco interés en el trabajo o actividades sociales.
 Trast psicótico inducido por
sustancias: Criterios DSM-IV-TR
A. Alucinaciones o ideas delirantes
B. Prueba de 1 ó 2:
1. Los sínt del criterio A aparecen durante o en el
mes siguiente a una intoxicación por o abstinencia
de sustancias
2. El consumo de la sust esta etiologicamente
relacionado con la alteracion
C. La alt. no se explica mejor por la presencia de un
trast psicótico no inducido por la sustancia (e.j. los
sintomas preceden al consumo de la sustancia, los
sintomas persisten durante un periodo sustancial de
tiempo, alred de un mes, tras la abstinencia o
intoxicación…
D. La alteración no aparece exclusivamente en un
delirium
 dosis altas de THC pueden provocar cuadros “esquizofrénicos”, generalmente
sin síntomas negativos y que remite ante la discontinuación del consumo por
lo común tras una semana de abstinencia
 El consumo de cannabis y alcohol es más prevalerte entre los pacientes
esquizofrénicos. Aparentemente, ellos tratan así de obtener alivio para los
angustiantes síntomas y efectos adversos del trastorno, o bien de
compensar esas experiencias negativas con un humor positivo y algunas
fantasías.
 El THC actúa a través del sistema cannabinoide endógeno, en interacción
cercana con el sistema dopaminérgico y es responsable de los efectos
terapéuticos (alivio del dolor y la ansiedad) y adictivos del cannabis. La
mayor densidad de receptores en el sistema límbico, hipocampo, ganglios de
la base y el cerebelo, áreas fundamentalmente dopaminérgicas. El THC
también incrementa la actividad dopaminérgica en la región mesolímbica y
el núcleo accumbens. Este compuesto induce la síntesis y liberación de
dopamina e inhibe su recaptación en la brecha sináptica.
 Evidencia sólida de asociación causal entre consumo de cannabis y riesgo
aumentado de esquizofrenia, Andreassen observó una clara relación dosis-
respuesta; los resultados brindan una evidencia muy fuerte de relación
causal en el sentido de un desencadenamiento o bien causalidad de la
enfermedad de un modo prematuro. En tal sentido, diversos estudios
demostraron que el uso frecuente está asociado con un incremento
significativo en la probabilidad de desarrollar psicosis. El autor señala a este
respecto que, en general, los cerebros inmaduros en los períodos de la
niñez, pubertad y adolescencia son más susceptibles a los efectos adversos
del cannabis y, a largo plazo, presentan un aumento del riesgo para la
psicosis. Los resultados de otro de los estudios demuestran que el cannabis
puede desencadenar: el inicio prematuro de la esquizofrenia, incluso del
estadio prodrómico.
 El consumo temprano de estas sustancias está asociado con más síntomas
psicóticos durante el primer episodio y el curso ulterior de la enfermedad, un
menor aplanamiento afectivo, menor adhesión al tratamiento farmacológico
y de rehabilitación, y consecuencias sociales desfavorables.

 Häfner H. Psychosis and Cannabis. Revista de Psiquiatria Clínica

32(2):53-67, 2005
Demencia persistente inducida por
etanol y sedantes, no se señala la
existencia por THC ¿?
 Deterioro de la memoria +
afasia, apraxia, agnosia,
alteración actividad de
ejecución (planificación,
organización, secuenciación y
abstracción)
 ¿ALTERACIONES COGNITIVAS
INDUCIDAD POR TÓXICOS
(alcohol y BZD)?
 ¿psicosis?

 Psicosis inducida por THC

 Alteraciones cognitivas
inducidas por alcohol y bzd
 “Sintomas negativos” como
EFS antipsicóticos.
 Conclusiones
 MALO: Tratamiento paralelo entre
ambas redes: salud mental y
drogodependencias. Altísimo gasto
público. Ineficacia para el paciente
 MEJOR: Realización de tratamiento
integral entre ambas redes:
Disponibilidad de HC, sesiones
conjuntas. Alto gasto público. Mayor
eficacia para el paciente.
 OPTIMO: Solapamiento de redes y de
sus recursos. Disminución gasto
público. Optima eficacia para el
paciente.