Anda di halaman 1dari 31

STATUS PASIEN

• Nama : Nn. I

• Umur : 17 tahun

• Pekerjaan : Pelajar

• Alamat : Wetan, Purwokerto

• Tanggal Masuk : 05 Oktober 2018

• Tanggal Periksa : 05 Oktober 2018

• No RM : 01-43-xxxx
ANAMNESIS

• Keluhan utama :
Gatal pada kedua mata

• Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke Poli Mata RSUD Dr. Moewardi dengan keluhan gatal
pada kedua mata sejak ± 1 bulan yang lalu. Keluhan tersebut dirasakan semakin
lama semakin memberat. Pasien juga mengeluhkan kedua mata merah dan keluar
mblobok sedikit pada pagi hari setelah bangun tidur. Sebelumnya pasien
merasakan kedua mata mengganjel tetapi saat ini sudah membaik. Pasien
mengeluhkan mata berair dan perih apabila terkena sinar matahari.
Pasien mengaku beberapa bulan yang lalu pernah mengalami keluhan
seperti ini terutama bila terpapar udara kering. Pasien memeriksakan diri ke
puskesmas lalu diberi obat minum dan obat tetes, namun pasien tidak ingat
dengan nama obat-obat tersebut. Keluhan masih dirasakan meskipun obat-obat
trsebut sudah dikonsumsi hingga habis.
Riwayat pemakaian kacamata diakui tetapi pasien mengaku sering tidak
menggunakan kacamatanya. Pasien juga memiliki hobi membaca buku.
Keluhan pandangan kabur disangkal, pandangan dobel disangkal, dan
cekot-cekot disangkal. Pasien menyangkal memiliki riwayat trauma dan riwayat
operasi pada mata. Pasien menyangkal adanya riwayat bersin-bersin pagi hari,
batuk-pilek, asma, alergi makanan, minuman, dan obat-obatan
Riwayat PenyakitSEKARANG
RIWAYAT PENYAKIT Sekarang

Lalu pasien
Sejak 1 memeriksakan
bulan yang diri ke Poli
lalu keluhan mata RSDM
tersebut karena
Lalu pasien merasakan
. memeriksakan muncul
kembali keluhan
diri ke semakin
puskesmas memberat
dan diberikan hingga
Beberapa bulan yang obat minum mengganggu
lalu pasien mengeluh dan obat tetes aktivitas
gatal pada kedua mata, => belum
mata merah, sedikit membaik
mbolok pada pagi hari
ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat sakit serupa : diakui (pernah mengalami beberapa
bulan yang lalu, bersifat hilang timbul)
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat kencing manis : disangkal
Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
Riwayat kacamata : diakui
Riwayat trauma mata : disangkal
Riwayat operasi mata : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat kencing manis : disangkal
Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
KESIMPULAN ANAMNESIS

OD OS

Proses Reaksi hipersensitivitas tipe 1 Reaksi hipersensitivitas tipe 1

Lokalisasi Konjungtiva Konjungtiva

Sebab Alergi Alergi

Perjalanan Kronik Kronik

Komplikasi Keratopati Keratopati


PEMERIKSAAN FISIK

Kesan umum
Keadaan umum baik, compos mentis, gizi kesan cukup

Vital Sign
TD : 125/80 mmHg
HR : 84x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,5C
• OD • OS

Visus Sentralis

6/40 6/40
Visus sentralis jauh
pinhole 6/7 6/7
pakai kacamat 6/6 6/6

Visus sentralis Tidak dilakukan Tidak dilakukan


dekat
Visus Perifer
Konfrontasi tes Normal Normal
Proyeksi sinar Normal Normal
Persepsi warna Normal Normal
• OD • OS

Sekitar mata
tanda radang Tidak Ada Tidak Ada

luka Tidak Ada Tidak Ada


parut Tidak Ada Tidak Ada

kelainan warna Tidak Ada Tidak Ada

kelainan bentuk Tidak ada Tidak ada


Supercilia
warna Hitam Hitam
tumbuhnya Normal Normal
• OD • OS

Pasangan bola
mata dalam
orbita
heteroforia Tidak Ada Tidak Ada
strabismus Tidak Ada Tidak Ada
pseudostrabismus Tidak Ada Tidak Ada
exophtalmus Tidak Ada Tidak Ada
enophtalmus Tidak Ada Tidak Ada
Ukuran bola mata

a. mikroftalmus Tidak Ada Tidak Ada


b. makroftalmus Tidak Ada Tidak Ada
• OD • OS

ptisis bulbi Tidak Ada Tidak Ada


atrofi bulbi Tidak Ada Tidak Ada

Gerakan bola
mata
temporal Tidak tertinggal Tidak tertinggal

temporal superior Tidak tertinggal Tidak tertinggal


temporal inferior Tidak tertinggal Tidak tertinggal
nasal Tidak tertinggal Tidak tertinggal
nasal superior Tidak tertinggal Tidak tertinggal
nasal inferior Tidak tertinggal Tidak tertinggal
• OD • OS

Kelopak mata
edema Tidak Ada Tidak Ada
hiperemi Tidak Ada Tidak Ada

Laserasi Tidak Ada Tidak Ada

Bleeding Tidak Ada Tidak Ada


blefaroptosis Tidak Ada Tidak Ada
blefarospasme Tidak Ada Tidak Ada
• OD • OS

gerakan
membuka Tidak tertinggal Tidak tertinggal

menutup Tidak tertinggal Tidak tertinggal


rima

lebar 9 mm 9 mm

ankiloblefaron Tidak Ada Tidak Ada


blefarofimosis Tidak Ada Tidak Ada
• OD • OS

kulit
tanda radang Tidak Ada Tidak Ada

warna Normal Normal


epiblepharon Tidak Ada Tidak Ada

blepharochalasis Tidak Ada Tidak Ada

Vulnus Tidak Ada Tidak Ada


tepi kelopak mata
enteropion Tidak Ada Tidak Ada
ekteropion Tidak Ada Tidak Ada
• OD • OS

gerakan
membuka Tidak tertinggal Tidak tertinggal

menutup Tidak tertinggal Tidak tertinggal


rima

lebar 9 mm 9 mm

ankiloblefaron Tidak Ada Tidak Ada


blefarofimosis Tidak Ada Tidak Ada
• OD • OS

Sekitar saccus
lakrimalis
edema Tidak Ada Tidak Ada

hiperemis Tidak Ada Tidak Ada

Sekitar glandula
lakrimalis
edema Tidak Ada Tidak Ada
hiperemis Tidak Ada Tidak Ada
• OD • OS

Tekanan intraocular

palpasi Kesan normal Kesan normal

tonometri schiotz 12 mmHg 13mmHg

Konjungtiva

konjungtiva
palpebra superior

edema Tidak Ada Tidak Ada


hiperemi Tidak Ada Tidak Ada
sekret Tidak Ada Tidak Ada
sikatrik Tidak Ada Tidak Ada
• OD • OS

konjungtiva
palpebra
inferior
edema Tidak Ada Tidak Ada
hiperemi Tidak Ada Tidak Ada
sekret Tidak Ada Tidak Ada

sikatrik Tidak Ada Tidak Ada


• OD • OS

konjungtiva
forniks
edema Tidak Ada Tidak Ada

hiperemi Tidak Ada Tidak Ada


sekret Tidak Ada Tidak Ada
sikatrik Tidak Ada Tidak Ada
• OD • OS

konjungtiva
bulbi
Pterigium Tidak Ada Tidak Ada

Edema Tidak Ada Tidak ada


Hiperemis Tidak Ada Ada
Sekret Tidak Ada Tidak ada
injeksi konjuntiva Tidak Ada Ada
Injeksi siliar Tidak Ada Tidak Ada
• OD • OS

caruncula dan
plika semilunaris

edema Tidak Ada Tidak Ada

hiperemis Tidak Ada Tidak Ada


sikatrik Tidak Ada Tidak Ada

Sclera

warna Putih Putih


penonjolan Tidak Ada Tidak Ada
• OD • OS

Kornea

ukuran 12 mm 12 mm

limbus Jernih Jernih


permukaan Rata, mengkilap Rata, mengkilap

sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Keratoskop Tidak dilakukan Tidak dilakukan


(placido)
fluorecsin tes Tidak dilakukan Tidak dilakukan
arcus senilis Tidak ada Tidak ada
• OD • OS

Kamera okuli
anterior

Isi Jernih Jernih

kedalaman Dalam Dalam

Iris

. warna Coklat Coklat

bentuk Tampak lempengan Tampak lempengan


Kripte negatif negatif
• OD • OS

Pupil

ukuran 3 mm 3 mm
bentuk Bulat Bulat
letak Sentral Sentral
Reflek direk Positif Positif
Reflek indirek Positif Positif
Reflek konvergensi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Lensa
Ada/tidak Ada Ada
Kejernihan Jernih Jernih
Letak Sentral Sentral
Shadow test Tidak dilakukan Tidak dilakukan
• OD • OS

Corpus vitreum

Kejernihan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks fundus Cemerlang Cemerlang


KESIMPULAN PEMERIKSAAN

• Didapatkan Konjungtiva Bulbi pada


mata kiri hiperemis dan terdapat
injeksi konjungtiva.
DIAGNOSIS BANDING

• Konjuntivitis Vernal
• Konjungtivitis alergika musiman
• Keratokonjungtivitis atopik
DIAGNOSIS

ODS Konjungtivitis Vernal


TERAPI

• Non Medikamentosa :
1. Memberikan komunikasi, informasi, dan edukasi kepada pasien dan
keluarga bahwa konjungtivitis vernal adalah suatu reaksi alergi pada
mata dan sebagai pencegahannya menghindari pencetus alerginya.
2. Edukasi kompres dingin pada mata kiri untuk mengurangi gejala
peradangan.
• Medikamentosa :
1. Cendo convor ED 3x1 gtt ODS
2. Cendo tobroson ED 1 gtt / 4 jam 0DS
3. Cetirizine tab 2x1
PROGNOSIS

• OD OS
• Ad vitam bonam bonam
• Ad sanam bonam bonam
• Ad fungsionam bonam bonam
• Ad kosmetikum bonam bonam