ASUHAN KEPERAWATAN INC PADA NY.L.

N
DI RUANGAN VK RS. DR.MM. DUNDA
LIMBOTO
GUSTIYAN N. IBRAHIM
NIM C03117061

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
DATA UMUMM
1. IDENTITAS KLIEN
Inisial Klien : Ny. L.N Inisial Suami : Tn. F.I
Umur : 24 Tahun Umur : 26 Tahun
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Pendidikan Terakhir : SMA Pendidikan : Pedagang
Agama : Islam Agama : Islam
Suku Bangasa : Indonesia Status : Kawin
Status Perkawinan : Kawin
Tanggal Pengkajian : 19/09/2018
Alamat : Hutuoo
Status Obstetric : G1 P0 A0
DATA UMUM KESEHATAN
1. Keluhan Utama : Sakit Perut Bagian Bawah
2. Riwayat Kesehatan: pada tanggal 18/9/2018 klien masuk
rumah sakit dengan keluhan nyeri perut bawah sampai
melingkar ke belakang
3. Pengkajian Awal
Tanda-TandaVital
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 80 x/Ment
Frekuensi Nafas : 21 x/Menit
Suhu Tubuh : 36,50 C
PEMERIKSAAN ABDOMEN
 Leopold I : Tinggi Fundus Uteri 30 cm
 Leopold II : Teraba Bagian datar memanjang sebelah kanan
perut ibu (Punggung) Sebelah kiri ibu teraba tonjolan kecil
(ekstremitas) DJJ 130 x/menit
 Leopold III : Teraba bulat dan keras melenting (kepala)
 Leopold IV : Sudah masuk PAP
DATA UMUM OBSTETRI
Pengeluaran Pervaginam : adanya pengeluaran lendir dan
darah
Kontraksi Uterus : 3x dalam10 menit durasi 15
detik
Denyut Jantung Janin : 130 x/ Menit
Status Janin : JaninTunggal Hidup,
Persentase Kepala
PERSALINAN
Kala 1
Mulai persalinan pada tanggal 18/9/2018 jam 18.00 tanda dan gejala
: his yang datang lebih kuat, keluar lendir bercampur darah
Lama Kala I
Hasil PemeriksaanVT jam 18.00 Pembukaan 3-4, jam 2.00
pembukaan 9-10
Keadaan Psikososial
- Klien nampak Cemas
- Klien nampak meringis kesakitan
- Klien nampak Gelisah
- Klien nampak lemah
LANJUTAN….
Kala 2
Dimulai pada tanggal 19/9/2018 jam 2.00
Tanda – tanda Vital
Tekanan Darah :110/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 80 x/Menit
Frekuensi Nafas : 20 x/Menit
Suhu Tubuh : 36,50 C
Lama Kala 2: 30 Menit
Tanda Dan Gejala : Ketuban Pecah, Pembukaan Lengkap, terjadi
kontraksi yang kuat untuk mengedan seperti ingin BAK
Keadaan Psikologis : Nampak Lemah
Kebutuhan Khusus : Pertolongan Persalinan
LANJUTAN…
Kala 3
Plasenta lahir jam 03.00 lengkap dengan cara spontan, panjang tali pusat 35 cm,
ukuran 20x30 cm
Perdarahan : 100 cc
Keadanaan Umum : ibu nampak senang melihat bayinya lahir dengan spontan
Kala 4
TandaTandaVital
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 80 x/menit
Ferkuensi Nafas : 20 x/menit
SuhuTubuh : 36,50 C
Perdarahan : 50 CC
Dilakukan tindakan hecting bagian parineumm
DIAGNOSA KEPERAWATAN
KALA 1
1. Nyeri Akut
Data Subjektif
- Klien mengatakan Nyeri Abdomen bawah melingkar sampai ke belakang
Data Objektif
- Klien Nampak Meringis Kesakitan
- Skala Nyeri 10 dari (0-10)
2. Ansietas
Data Subjektif
- Klien mengatakn cemas
- Klien mengatakan ini kehamilan pertama
Data Objektif
- Klien Nampak Tegang
- G1 P0 A0
LANJUTAN
KALA 2
1. Resiko Infeksi
Faktor Resiko : Robekan Parineum
KALA 3
1. Resiko DefisitVolume Cairan
Faktor Resiko : Perdarahan 200 cc
KALA 4 :
1. Resiko DefisitVolume Cairan
Faktor Resko : Perdarahan 200 cc
TERMA KASIH