ASESMEN PASIEN

(AP)
 Kelompok I Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien

Jumlah
Jumlah
Bab Standar
Elemen
Penilaian
Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas 23 105
Pelayanan (APK)
Bab 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK) 30 100
Bab 3. Asesmen Pasien (AP) 44 109
Bab 4. Pelayanan Pasien (PP) 22 74
Bab 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) 14 51
Bab 6. Manajemen dan Penggunaan Obat(MPO) 21 84
Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK) 7 28
TOTAL 161 551
2
 KONSEP AP
• Rumah sakit harus mengenali kebutuhan pasien, karena
berdasarkan kebutuhan pasienlah asuhan akan diberikan oleh RS
(dalam hal ini oleh para Profesional Pemberi Asuhan).
• Proses AP (asesmen pasien) yg efektif akan menghasilkan keputusan
tentang kebutuhan pengobatan pasien yg segera dan kontinu.
• Asesmen pasien terdiri dari komponen IAP :
– Pengumpulan informasi pasien (I)
– Analisis informasi yang diperoleh (A)
– Pengembangan rencana asuhan (P)
• Pengumpulan informasi menghasilkan asesmen klinis dan
penunjang
• Analisis informasi menghasilkan Diagnosa
• Rencana asuhan merupakan asuhan terintegrasi (total CP)
KARS
 Proses Asuhan Pasien
2 blok proses, oleh masing2 PPA

1. Asesmen Pasien  “IAR”

S 1. INFORMASI DIKUMPULKAN : anamnesa, pemeriksaan Std AP 1

I
O fisik, pemeriksaan lain / penunjang, dsb
2. ANALISIS INFORMASI : menghasilkan kesimpulan a.l. Std APK 1 EP 2,
Masalah, Kondisi, Diagnosis, A 1.1.1, 1.1.2, 3, 4, AP
A untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien 1.3, 1.3.1, 1.2. EP 4,
1.9, 1.11, 4.1, PP 7.
3. RENCANA PELAYANAN / Plan of Care, Std APK 1 EP 3, PP
P untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien R 2 EP 1, PP 2.1, 5,
Std AP 2, PAB 5, 7,
7.4.
2. Implementasi Std PP 2, EP 2, PP
Monitoring 5 EP 2 & 3, PAB 3
Pemberian pelayanan/asuhan, pelaksanaan rencana, beserta EP 5, 5.3, 6, 7.3,
monitoringnya 4
FOKUS AREA :
• Pengumpulan dan Analisis Data dan
Informasi Pasien
• Pelayanan Laboratorium
• Pelayanan Radiologi dan Diagnostik Imajing

. KARS 5
 Pengumpulan Analisis data
data klinis -> Dx
Lab, Rad Rencana Asesmen Transfer Asesmen
Asesmen asuhan Ulang Ps
Rencana Rujuk
Registrasi awal Terminal
asuhan

Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

Asesmen Risiko
Skrining nyeri Implementasi
jatuh Implementasi Rencana
Risiko Rencana Risiko Rencana pulang
malnutrisi asuhan tinggi asuhan
Ringkasan
Restraint pulang
SKP Hak pasien MKI PPI
1. Identifikasi kebutuhan pasien (AP 1)
2. Isi minimal asesmen pasien (AP 1,1)
3. Asesmen awal (AP 1,2)
4. Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan (AP 1,3)
5. Asesmen awal pasien emergenci (AP ,1,3,1)
6. Kerangka waktu membuat asesmen awal (AP 1,4),
7. Asesmen awal medis dan keperawatan 24 jam (AP 1,4,1)
8. Dokumentasi asesmen awal dalam rekam medis (AP 1,5)
9. Asesmen awal sebelum tindakan anestesi dan bedah
AP1,5,1) . KARS 7
1. Skrining status gizi dan status fungsional (AP 1.6)
2. Skrining rasa sakit pada pasien RJ dan RI (AP 1,7)
3. Asesmen awal individual utk populasi tertentu (AP 1,8)
4. Asesmen pada pasien di akhir hayat (AP 1,9)
5. Kebutuhan akan tambahan asesmen khusus (AP ,1,10)
6. Kebutuhan rencana pemulangan pasien/discharge (AP 1,11),

. KARS 8
 Proses Asuhan Pasien
Patient Care

Asesmen Pasien
(Skrining, “Periksa Pasien”)
1. Informasi dikumpulkan : Anamnesa,
I S

Asesmen Ulang
pemeriksaan, pemeriksaan lain /
O
Nakes Profesional
Pemberi Asuhan

penunjang, dsb
2. Analisis informasi : dihasilkan
A Diagnosis / Problem / Kondisi,  A
identifikasi Kebutuhan Yan Pasien
3. Rencana Pelayanan/Care Plan :
R untuk memenuhi Kebutuhan Yan P
Pasien

Implementasi Rencana/
Pemberian Pelayanan
Monitoring
9
• Standar AP 1
• Semua pasien yg dilayani RS harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya
melalui suatu proses asesmen yg baku.
• Elemen Penilaian AP 1
1. Kebijakan & prosedur RS menegaskan asesmen informasi yg harus diperoleh dari pasien RI.
2. Kebijakan & prosedur RS menegaskan asesmen informasi yg harus diperoleh dari pasien RJ.
3. Kebijakan RS mengidentifikasi ttg informasi yg hrs didokumentasi utk asesmen.

DOKUMEN:
Permenkes 269 tahun 2008 @
Kebijakan asesmen pasien @
SPO asesmen pasien RJ @
SPO asesmen pasien IGD @
SPO asesmen pasien RI @
KARS 10
• Standar AP 1,1
• RS telah menetapkan isi minimal asesmen berdasarkan UU, peraturan dan
standar profesi.
Elemen Penilaian AP 1,1:
1. Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yg melakukan asesmen & merinci elemen
yg dibutuhkan di riwayat penyakit &pemeriksaan fisik (lih.juga PAB.3, EP 3 dan PAB.4, EP 1)
2. Hanya mereka yg kompeten sesuai perizinan, UU & peraturan yg berlaku atau sertifikasi dapat
melakukan asesmen
3. Isi minimal dari asesmen pasien RI ditetapkan dalam kebijakan (lih.juga AP.1.2, EP 1)
4. Isi minimal dari asesmen pasien RJ ditetapkan dalam kebijakan

Dokumen:
Panduan asesmen RJ,IGD dan RI @
Format Rekam medis RJ @
Format Rekam medis IGD@
Format Rekam medis RI @

KARS 11
• Standar AP 1,2
Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial
& ekonomi, termasuk pem fisik & riwayat kes.
Elemen Penilaian AP 1,2
1. Semua pasien RI dan RJ mendapat assessmen awal yg termasuk riwayat kes & pemeriksaan fisik
sesuai dgn ketentuan yg ditetapkan dlm kebijakan RS (lih.juga AP.1.1, EP 3)
2. Setiap pasien mendpt asesmen psikologis awal yg sesuai dgn kebutuhannya
3. Setiap pasien mendpt asesmen sosial & ekonomis awal sesuai kebutuhannya
4. Asesmen awal menghasilkan diagnosis awal

Dokumen:
Format asesmen awal RJ @
Format asesmen awal IGD @
Format asesmen awal RI @

KARS 12
• Standar AP 1,3
Kebutuhan yan medis dan keperawatan ditetapkan berdasarkan asesmen awal
dan dicatat pada catatan klinisnya.
Elemen Penilaian AP 1,3
1. Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui asesmen awal. Riwayat kes terdokumentasi, juga pem
fisik dan asesmen lain yg dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien yg teridentifikasi
2. Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan melalui asesmen keperawatan yg didokumentasi,
asesmen medis, dan asesmen lain yg dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien.
3. Kebutuhan medis yg teridentifikasi dicatat dalam rekam medis
4. Kebutuhan keperawatan yg teridentifikasi dicatat dalam rekam medis
5. Kebijakan & prosedur mendukung praktek yg konsisten dalam semua bidang

Dokumen:
Kebijakan asesmen pasien @
Format asesmen awal @

KARS 13
• Standar AP 1,3,1
Asesmen awal medis dan keperawatan pd pasien emergensi harus sesuai
kebutuhan dan keadaannya.
Elemen Penilaian AP 1,3,1
1. Untuk pasien GD, asesmen medis berdasarkan kebutuhan dan kondisinya.
2. Untuk pasien GD, asesmen keperawatan berdasarkan kebutuhan dan kondisinya.
3. Apabila operasi dilakukan maka sedikitnya ada catatan ringkas dan diagnosis praoperasi dicatat
sebelum tindakan.

Dokumen:
Format asesmen medis IGD @
Format asesmen keperawatan IGD @
Format rencana operasi darurat @

KARS 14
• Standar APK 1,4
• Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu yg ditetapkan RS.
Elemen Penilaian AP 1,4
1. Kerangka waktu yg benar utk melaksanakan asesmen hrs ditetapkan untuk semua jenis & tempat
yan.
2. Asesmen diselesaikan dalam kerangka waktu yg ditetapkan RS.
3. Temuan dari semua asesmen diluar RS harus dinilai ulang dan diverifikasi pada saat pasien
diterima sebagai pasien RI. (lih.juga AP.1.4.1) utk memperbarui atau mengulang bagian2 dr
asesmen medis yg sdh lebih dr 30 hari. (lih.juga MKI.1.6, EP 1)

Dokumen:
Kebijakan asesmen pasien @
Panduan asesmen pasien RI @

KARS 15
• Standar APK 1,4,1
• Asesmen awal medis dan keperawatan harus selesai dalam waktu 24 jam setlh
pasien masuk rawat atau lebih cepat tergantung kondisi pasien atau sesuai kebijakan
RS.
Elemen penilaian AP 1.4,1
1. Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih dini/cepat
sesuai kondisi pasien atau kebijakan RS.
2. Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak RI atau lebih cepat sesuai
kondisi pasien atau kebijakan RS.
3. Asesmen awal medis yg dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau seblm tindakan pada RJ di
RS, tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik
telah diulangi.
4. Utk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yg signifikan, sejak asesmen
dicatat dlm rekam medis pasien pd saat masuk RI

Dokumen:
Kebijakan asesmen apsien @
Panduan asesmen pasien @
KARS 16
• Standar AP 1,5
• Temuan pada asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan
siap tersedia bagi para penangg-jwb asuhan pasien.
• Elemen Penilaian AP.1.5
1. Temuan pada asesmen dicatat dlm rekam medis pasien(lih.juga MKI.1.9.1, EP 1)
2. Mereka yg memberi yan kpd pasien dapat menemukan dan mencari kembali hasil asesmen di
rekam medis pasien atau di lokasi tertentu yg lain yg mudah diakses & terstandar (lih.juga MKI.1.7,
EP 2)
3. Asesmen medis dicatat dlm rekam medis pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien di rawat inap.
4. Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien
dirawat inap.

Dokumen:
Format asesmen awal pasien RI @
Format asesmen awal keperawatan @

KARS 17
• Standar AP 1,5,1
• Asesmen medis awal harus didokumentasikan sebelum tindakan anestesi
atau bedah.
Elemen Penilaian AP.1.5
1. Kpd pasien yg direncanakan operasi, dilaksanakan asesmen medis sebelum operasi.(lih.juga PAB.7,
EP 1 dan 2)
2. Asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum operasi.

Dokumen:
Format asesmen pra bedah @
Format asesmen pra anestesi @

KARS 18
• Standar AP 1,6
• Pasien di skrining untuk status gizi dan kebutuhan fungsional serta dikonsul
untuk asesmen lebih lanjut & pengobatan apabila dibutuhkan.
• Elemen Penilaian AP.1.6
1. Staf yg kompeten (qualified) mengembangkan kriteria utk mengidentifikasi pasien yg memerlukan
asesmen nutrisional lebih lanjut.
2. Pasien diskrining utk risiko nutrisional sebagai bagian dari asesmen awal.
3. Pasien dgn risiko masalah nutrisional menurut kriteria akan mendpt asesmen gizi.
4. Staf yg kompeten mngembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yg memerlukan asesmen
fungsional lebih lanjut. (lih.juga Sasaran Keselamatan Pasien VI, E 1, terkait asesmen risiko jatuh)
5. Pasien disaring utk menilai kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjut sbg bagian dari asesmen
awal.(lih.juga Sasaran Keselamatan Pasien I, EP 2)
6. Pasien yg memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteria dikonsul utk asesmen tsb.
Dokumen:
Format skrining status gizi @
Format skrining staus fungsional @
Format asesmen gizi @
Format asesmen Fungsional @
KARS 19
• Standar AP 1,7
• Semua pasien RI dan RJ di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen
apabila ada rasa nyeri.
Elemen Penilaian AP.1.7
1. Pasien di skrining untuk rasa sakit. (lih.juga PP.6, EP 1)
2. Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal, pasien dirujuk atau RS melakukan
asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien dan pengukuran intensitas dan kualitas
nyeri seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
3. Asesmen dicatat sedmk shg memfasilitasi asesmen ulangan yg teratur dan tindak lanjut sesuai
kriteria yg dikembangkan oleh RS dan kebutuhan pasien

Dokumen:
Panduan skrining nyeri @
Format skrining nyeri @
Format asesmen nyeri @
Format asesmen ulang nyeri @
Panduan skala nyeri VAS @
Panduan skala nyeri Wong Baker @
KARS 20
• Standar AP 1,8
• RS melaksanakan asesmen awal individual untuk populasi tertentu yg
dilayani RS.
• Elemen Penilaian AP.1.8
1. RS menetapkan kriteria tertulis ttg asesmen tambahan, khusus atau lbh mendlm yg perlu
dilaksanakan.
2. Proses asesmen utk populasi pasien dg kebutuhan khususnya dimodifikasi secara tepat sehingga
mencerminkan kebutuhan pasien

Dokumen:
Panduan asesmen pasien @
Format asesmen tambahan @
Format asesmen khusus/spesialistik @

KARS 21
• Standar AP 1,9
• Kpd pasien yg akan meninggal dan keluarganya, dilakukan asesmen dan
asesmen ulang sesuai kebutuhan individual mereka
Elemen Penilaian AP.1.9
1. Pasien yg akan meninggal dan keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen ulang untuk elemen a
s/d i dalam Maksud & Tujuan sesuai kebutuhan mrk yg diidentitikasi.
2. Temuan dalam asesmen mengarahkan yan yg diberikan (lih. juga AP.2, EP 2)
3. Temuan dlm asesmen didokumentasikan dalam rekam medis

Dokumen:
Panduan asesmen pasien akhir hayat @
Format asesmen pasien akhir hayat @
SPO pelayanan pasien akhir hayat @

KARS 22
• Standar AP 1,10
• Asesmen awal termasuk penetapan kebutuhan utk tambahan asesmen
khusus.
Elemen Penilaian AP.1.10
1. Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus, pasien dirujuk didalam atau keluar RS
(lih.juga APK.3, EP 1)
2. Asesmen khusus yg dilakukan didalam RS dicatat dalam rekam medis pasien

Dokumen:
Daftar asesmen khusus di RS
Format asesmen khusus

KARS 23
• Standar AP 1,11
• Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan
pasien (discharge
• Elemen Penilaian AP.1.11
1. Ada proses untuk identifikasi pasien yg rencana pemulangannya kritis (lih.juga APK.3, EP 2)
2. Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien
RI.(lih.juga APK.3, EP 4)

Dokumen:
Kriteria pasien pulang kritis @
Format discharge planing @
Format edukasi pasien @

KARS 24
1. Asesmen ulang pada interval tertentu sesuai kondisi pasien (AP 2)

KARS 25
 Proses Asuhan Pasien
Patient Care

Asesmen Pasien
(Skrining, “Periksa Pasien”)
1. Informasi dikumpulkan : Anamnesa,
I S

Asesmen Ulang
pemeriksaan, pemeriksaan lain /
O
Nakes Profesional
Pemberi Asuhan

penunjang, dsb
2. Analisis informasi : dihasilkan
A Diagnosis / Problem / Kondisi,  A
identifikasi Kebutuhan Yan Pasien
3. Rencana Pelayanan/Care Plan :
R untuk memenuhi Kebutuhan Yan P
Pasien

Implementasi Rencana/
Pemberian Pelayanan
Monitoring
26
• Standar AP 2
Semua pasien dilakukan asesmen ulang pd interval tertentu atas dasar kondisi & pengobatan utk
menetapkan respons thd pengobatan dan utk merencanakan pngobatan atau utk rencana
pemulangan pasien.
Elemen penilaian AP 2
1. Pasien dilakukan asesmen ulang utk menentukan respons mrk thd pengobatan. (lih.juga PAB.5.3,
EP 1 dan 2; PAB.7.3, EP 1 dan 2; MPO.7, EP 1; dan PP.5, EP 3)
2. Pasien dilakukan asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan lanjutan atau
pemulangan.(lih.juga APK.3, EP 2 dan 3; PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP 1 dan 2; dan AP.1.9,, EP 2)
3. Pasien dilakukan asesmen ulang dlm interval sesuai dg kondisi pasien & bilamana terjadi
perubahan yg signifikan pd kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan individual atau sesuai
kebijakan dan prosedur RS (lih.juga PAB.3, EP 1 dan PAB.5.3, EP 1)
4. Dr melakukan asesmen ulang sekurang2nya setiap hari, termasuk akhir minggu, selama fase akut
dr perawatan dan pengobatannya.
5. Utk pasien nonakut, kebijakan RS menetapkan keadaan, tipe pasien atau populasi pasien, dimana
asesmen oleh Dr bisa kurang dr sekali sehari & menetapkan interval minimum utk jadwal asesmen
ulang bagi kasus spt ini
6. Asesmen ulang didokumentasikan dlm rekam medis pasien.
Dokumen:
Panduan asesmen @ Kriteria pasien akut @
KARS 27
1. Asesmen awal dan asesmen ulang pasien dilakukan oleh staf
yang kompeten ( AP 3 )

KARS 28
• Standar AP 3
Staf yg kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang.
Elemen penilaian AP 3
1. Petugas yg kompeten yg melakukan asesmen pasien & asesmen ulang ditetapkan oleh RS.
2. Hanya mereka yg diizinkan dg lisensi, sesuai UU dan peraturan yg berlaku, atau sertifikasi, yg
dpt melakukan asesmen.
3. Asesmen GD dilaksanakan oleh petugas yg kompeten.
4. Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh mereka yg kompeten.
5. Staf yg kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang thd pasien, & tangg-jwb nya
ditetapkan secara tertulis. (lih.juga KPS.1.1, EP 1 dan 2 dan KPS.10, EP 1)

Dokumen:
Kebijakan SPK/RKK @
Daftar staf klinis setiap unit kerja
Contoh SPK/RKK @
Contok SPKK/Uraian Tugas @
Format CPPT @ KARS 29
1. Semua PPA bekerjasama dalam menganalisis dan
mengintegrasikan asesmen (AP 4)
2. Kebutuhan pasien yang paling urgen/penting diidentifikasi,
dan dibuat prioritas (AP 4,1)

. KARS 30
• Standar AP 4
Staf medis, keperawatan dan staf lain yg bertangg-jwb atas yan pasien,
bekerja sama dlm menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien.
Elemen penilaian AP 4
1. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan. (lih.juga
PP.1, EP 1)
2. Mereka yg bertangg-jwb atas yan pasien diikutsertakan dalam proses.

Dokumen:
Panduan asesmen pasien @
Format CPPT @

KARS 31
• Standar APK 4,1
• Kebutuhan yan paling urgen atau penting di identifikasi.

Elemen penilaian APK 4,1

1. Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil asesmen.
2. Pasien & keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses asesmen dan
setiap diagnosis yg telah ditetapkan apabila diperlukan. (lih.juga HPK.2.1, EP 1)
3. Pasien & keluarganya diberi informasi ttg rencana yan & pengobatan dan
diikutsertakan dlm keputusan ttg prioritas kebutuhan yg perlu
dipenuhi.(lih.juga HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan APK.1.2, EP 5)

Dokumen:
Panduan Informasi dan edukasi pasien @
Format informasi dan edukasi pasien @

KARS 32
1. Ada pelayanan laboratorium untuk memenuhi kebutuhan pasien dengan
standar nasional (AP 5)
2. Ada program keselamatan (safety) di Laboratorium, dijalankan dan
didokumentasikan (AP 5,1)
3. Staf yang benar benar kompeten dan berpengalaman melaksanakan test
(AP 5,2)
4. Hasil pemeriksaan lab selesai tepat waktu (AP 5,3)
5. Ada prosedur melaporkan hasil kritis (AP 5,3,1)
6. Semua peralatan Lab diperiksa, dipelihara dan kaliberasi teratur (AP 5,4)

. KARS 33
7. Reagensia esensial dan bahan penting lain selalu tersedia (AP 5,5)
8. Prosedur pengambilan spesimen, pengiriman dipatuhi (AP 5,6)
9. Nilai normal dan rentang nilai ditetapkan (AP 5,7)
10. Penanggung jawab pelayanan lab klinik dan patologi (AP 5,8)
11. Ada program kontrol mutu (AP 5,9)
12. Ada test proficiency (AP5,9,1)
13. Ada review kontrol mutu lab luar RS (5,10)
14. RS mempunyai akses ke ahli bidang diagnostik (5,11)

. KARS 34
 Pelayanan Laboratorium Terintegrasi
Terintegrasi :
Analog untuk 1. Kepala Pelayanan AP 5.8
Pelayanan Radiologi- 2. Program Safety AP 5.1
Diagnostik Imaging Ka Yan 3. Program Mutu AP 5.9 –
Pelayanan Anestesi Lab 5.9.1
4. Kompetensi Staf AP 5.2
Lab 5. Program Pemeliharaan Alat
“Pusat
AP 5.4
”
Lab
“IGD Lab
” “ICU
”
Lab
“Bag Lab
Lab X” “PA
“Anak “Pelayanan” ”
” Lab di Ruang
• Standar AP 5
Ada yan laboratorium utk memenuhi kebutuhan pasien dan semua jenis
pemeriksaan sesuai dgn standar nasional, UU & peraturan.
Elemen penilaian AP 5
1. Pelayanan lab hrs memenuhi standar nasional, UU & peraturan.
2. Pelayanan lab yg adekuat, teratur & nyaman tersedia utk memenuhi kebutuhan
3. Pelayanan lab untuk GD tersedia, termasuk diluar jam kerja.
4. Pelayanan lab diluar RS dipilih berdasarkan reputasi yg baik dan yg memenuhi UU dan
peraturan.
5. Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara Dr yg merujuk dgn yan lab diluar RS.(lih.juga
TKP.6.1, EP 1)
Dokumen:

Panduan Pelayanan Lab

MOU dengan Lab Luar RS
Kebijakan Kerjasama/kontrak kerja klinis

KARS 36
• Standar AP 5,1
Ada program keamanan (safety) di lab, dijalankan dan didokumentasikan.
Elemen penilaian AP 5,1
1. Ada program keselamatan/keamanan lab yg mengatur risiko keselamatan yg potensial di lab & di
area lain yg mendpt yan lab. (lih.juga MFK.4 dan MFK 5)
2. Program ini bagian dr program manajemen keselamatan / keamanan RS dan melaporkan ke
struktural manjemen tersebut, sekurang2nya setahun sekali atau bila terjadi insiden
keselamatan.(lih.juga MFK.4, EP 2)
3. Ada kebijakan & prosedur tertulis ttg penanganan & pembuangan bahan berbahaya.(lih.juga
MFK.5, EP 2)
4. Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan melalui proses yg spesifik dan atau peralatan utk
mengurangi risiko keselamatan.(lih.juga MFK.5, EP 5)
5. Staf lab diberikan orientasi untuk prosedur dan praktek keselamatan / keamanan kerja.(lih.juga
MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan 2; TKP.6.1, EP 1)
6. Staf lab mendapat pelatihan-pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yg
baru. (lih.juga KPS.8, EP 3 dan 4)

Dokumen:
Program K3 Lab @
Pedoman Pengorganisasian lab @ KARS 37
 • Standar AP 5,2
Staf yg benar2 kompeten dan berpengalaman melaksanakan tes dan membuat interpretasi hasil2.
Elemen penilaian AP 5,2
1. Para petugas yg melaksanakan tes dan mereka yg mengarahkan dan mensupervisi tes ditetapkan.
2. Ada staf yg kompeten dan cukup berpengalaman melaksanakan tes. (lih.juga KPS.4, EP 1)
3. Ada staf yg kompeten & cukup berpengalaman melakukan interpretasi hasil tes. (lih.juga KPS. 4, EP 1)
4. Tersedia jumlah staf yg adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien.
5. Staf supervisor kompeten (qualified) dan berpengalaman

Dokumen:
Permenkes no 43/2013 ttg penyelenggaraan Lab Klin yg baik
Pedoman pengorganisasian Lab
Pedoman pelayanan Lab
SK Penanggung jawab Lab

KARS 38
• Standar AP 5,3
Hasil pemeriksaan lab tersedia / selesai dalam waktu sesuai ketetapan RS.
Elemen penilaian AP 5,3

1. RS menetapkan waktu yg diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.

2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yg urgent / GD diukur.
3. Hasil lab. dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pasien. (lih.juga PAB.7, EP
1)

Dokumen:
Pedoman pelayanan Lab
Laporan Evaluasi pelayanan Lab GD

KARS 39
• Standar AP 5,3,1
Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yg kritis

Elemen penilaian AP 5,3,1

1. Metode kolaboratif digunakan utk mengembangkan prosedur utk pelaporan hasil yg kritis dr
pemeriksaan diagnostik
2. Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes
3. Prosedur menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yg kritis dr pem. diagnostik harus
dilaporkan
4. Prosedur menetapkan apa yg dicatat didalam rekam medis pasien
5. Proses dimonitor agar pemenuhan ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring

Dokumen:
SPO pelaporan hasil kritis @
Daftar nilai kritis
Laporan evaluasi pelaporan hasil kritis

KARS 40
• Standar AP 5,4
Semua peralatan utk pemeriksaan lab diperiksa secara teratur, ada upaya pemeliharaan, dan
kalibrasi, dan ada pencatatan terus menerus untuk kegiatan tsb.
Elemen penilaian AP 5,3,1

1. Ada program pengelolaan peralatan lab & bukti pelaksanaan.(lih.juga MFK.8, EP 1)

2. Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat.
3. – “ – proses inventarisasi alat. (lih.juga MFK.8, EP 2)
4. – “ – inspeksi dan alat pengetesan.(lih.juga MFK.8, EP 3)
5. – “ – kalibrasi dan pemeliharaan alat. (lih.juga MFK.8, EP 4)
6. – “ – monitoring dan tindak lanjut. (lih.juga MFK.8, EP 5)
7. Semua tes, pemeliharaan & kalibrasi alat didokumentasi secara adekuat (lih.juga MFK.8.1, EP 1)

Dokumen:
Program peralatan Lab
Daftar inventaris Lab
Program Kalibrasi peralatan Lab
Laporan realisasi program kerja Lab

KARS 41
 • Standar AP 5,5
Reagensia esensial dan bahan lain yg diperlukan sehari2 selalu tersedia dan dievaluasi utk
memastikan akurasi dan presisi hasil.
Elemen penilaian AP 5,5

1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain. (lih.juga MFK.5, EP 1)

2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk menyatakan kapan reagen tidak
tersedia.
3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya.(lih.juga MFK.5, EP 2)
4. Lab telah memiliki pedoman tertulis dan mengikutinya untuk mengevaluasi semua reagensia agar
memberikan hasil yg akurat dan presisi.
5. Semua reagensia dan larutan diberi label yg lengkap dan akurat. (lih.juga MFK.5, EP 7)

Dokumen:
Daftar reagensia esensial
Program pengelolaan logistik Lab
Contoh labeling stok Reagensia

KARS 42
• Standar AP 5,6
Prosedur untuk pengambilan spesimen, identifikasi, penanganan, pengiriman yg aman, &
pembuangan spesimen dipatuhi.
Elemen penilaian AP 5,6

• Prosedur memandu permintaan pemeriksaan.

• 2. – “ – pengambilan dan identifikasi spesimen.
• 3. – “ – pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen.
• 4. – “ – penerimaan dan tracking spesimen.
• 5. Prosedur dilaksanakan.
• 6. Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan dilakukan di lab di luar RS.

Dokumen:
SPO permintaan pemeriksaan Lab @
SPO sampling spesimen Lab
SPO penerimaan sampel Lab

KARS 43
• Standar AP 5,7
Ditetapkan nilai normal & rentang nilai yg digunakan utk interpretasi & pelaporan hasil lab klinis.

Elemen penilaian AP 5,7

• 1. Lab telah menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yg dilaksanakan.
• 2. Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam laporan.
• 3. – “ – dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan diluar lab.
• 4. – “ – sesuai dengan geografi dan demografi RS.
• 5. – “ – dievaluasi dan direvisi berkala seplerlunya.

Dokumen:
Daftar rentang nilai Lab
Contoh format laporan Lab @

KARS 44
 • Standar AP 5,8
Seorang yg kompeten bertangg-jwb utk mengelola pelayanan lab klinik atau pelayanan lab patologi.
Elemen penilaian AP 5,8

1. Pelayanan lab klinik dan lab lain di seluruh RS, ada dlm pengarahan & pengawasan satu orang atau
lebih yg kompeten.(lih.juga TPK.5, EP 1)
2. Tangg-jwb utk mengembangkan, menerapkan, dan menjaga terlaksananya (maintaining) kebijakan
dan prosedur, ditetapkan dan dilaksanakan.
3. – “ – pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.
4. – “ – utk menjaga trlaksananya progr kontrol mutu dittpkan & dilaksanakan (lih. Juga TPK.3.3, EP
4, dan TKP.3.3.1, EP 2)
5. – “ – utk merekomendasi lab rujukan ditetapkan dan dilaksanakan. (lih.juga TPK.3.3, EP 4, dan
TKP.3.3.1, EP 2)
6. – “ – utk memonitor dan mereview semua yan lab di dalam dan diluar lab ditetapkan dan
dilaksanakan. (lih.juga TPK.3.3., EP 1 dan 3, dan TKP.3.3.1, EP 1)

Dokumen:
SK Penanggung jawab Lab
Uraian Tugas Penanggung jawab Lab KARS 45
 • Standar AP 5,9
Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan & didokumentasikan

Elemen penilaian AP 5,9

1. Ada program kontrol mutu utk lab klinis

2. Program termasuk validasi metode tes
3. – “ – surveilens harian atashasil tes.
4. – “ – koreksi cepat utk kekurangan.
5. – “ – dokumentasi hasil & tindakan koreksi.
6. Elemen2 program a) s/d e) tsb diatas ditetapkan dlm Maksud &Tujuan dan dilaksanakan.

Dokumen:
Program Pematauan Mutu Internal
Program Pemantauan mutu eksternal
Laporan PMI
Laporan PME
KARS 46
 • Standar AP 5,9,1
Ada proses tes kecakapan/keahlian (proficiency
Elemen penilaian AP 5,9,1

1. Lab ikut serta dalam program tes keahlian, atau alternatifnya untuk semua yan dan tes
laboratorium spesialistik.
2. Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara.

Dokumen:

Hasil hasil PME

KARS 47
• Standar AP 5,10
RS secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua yan oleh lab luar.
Elemen penilaian AP 5,10

1. Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dr lab luar ditetapkan oleh RS
2. Staf yg kompeten bertangg-jwb atas kontrol mutu lab atau seorg yg kompeten ditunjuk utk
mereview hasil kontrol mutu dr sumber luar RS
3. Staf yg bertangg-jwb atau org kompeten yg ditunjuk melakukan langkah-langkah atas dasar hasil
kontrol mutu
4. Laporan tahunan data kontrol mutu lab luar RS diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan
dalam memfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak.

Dokumen:

Panduan kontrol mutu lab kerjasama

Staf penanggung jawab kontrol mutu Lab luar RS
Laporan tahunan kontrol mutu Lab Luar RS
KARS 48
• Standar AP 5,11
RS mempunyai akses dgn ahli dlm bidang diagnostik spesialistik bila diperlukan.

Elemen penilaian AP 5,11

1. Daftar nama ahli untuk diagnostik spesialistik dijaga/dipertahankan

2. Ahli dalam bidang spesialistik dihubungi bila diperlukan.

Dokumen:
Daftar nama Konsulen Lab spesifik
Pernyataan kesediaan Konsulen

KARS 49
1. Ada pelayanan laboratorium untuk memenuhi kebutuhan pasien
dengan standar nasional (AP 6)
2. Yan radiologi & yan diagnostik imajing disediakan RS atau tersedia di
luar RS melalui pengaturan dg pihak luar.(6.1)
3. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan & didokumentasi.(
AP.6.2)
4. Staf yg kompeten dg pengalaman memadai, melaksanakan pem
diagnostik imajing, menginterpretasi hasil, & melaporkan hasil pem.
(AP.6.3)
5. Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing tersedia tepat
waktu sesuai ketentuan RS. (AP.6.4)
6. Semua peralatan utk pem radiologi & diagnostik imajing diperiksa,
dirawat & di kalibrasi teratur, dan disertai catatan memadai yg
dipelihara dgn baik. (AP.6.5) . KARS 50
7. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur. (AP.6.6)
8. Individu yg kompeten bertangg-jwb untuk mengelola yan radiologi dan
diagnostik imajing.( AP.6.7)
9. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan & didokumentasikan.
(AP.6.8)
10. RS secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua yan
diagnostik diluar RS. (AP.6.9)
11. RS mempunyai akses dengan para ahli dalam bidang diagnostik
spesialistik apabila diperlukan (6.10).

. KARS 51
Pelayanan Radiologi - Diagnostik Imajing (RDI)
Terintegrasi
Bukti pengintegrasian a.l.:
1. AP.6.7 Kepala Pelayanan
2. AP.6.2 Program Safety
Ka Yan RDI
3. AP.6.3 Kompetensi Staf
4. AP.6.5 Program
Pemeliharaan Alat
Inst/Unit 5. AP.6.8 Program Mutu
Rad

USG
Poli C-Arm

Cath
Lab USG
Echo VK
cardio
Pelayanan R-DI
yang berada “diluar” I.Rad
 Pelayanan Radiologi - Diagnostik Imajing
Terintegrasi
 Penataan organisasi
Bukti pengintegrasian a.l.:
pelayanan shg menjadi
TERINTEGRASI 1. AP.6.7 Kepala Pelayanan
 Cakupannya Yan RDI : 2. AP.6.2 Program Safety
PMK 780/2008 Ka Yan RDI
3. AP.6.3 Kompetensi Staf
 Tidak termasuk 4. AP.6.5 Program
pelayanan yang tergolong Pemeliharaan Alat
Endoskopi Inst/Unit 5. AP.6.8 Program Mutu
Rad

USG
Poli C-Arm

Cath
Lab USG
Echo VK
cardio
Pelayanan R-DI
yang berada “diluar” I.Rad
• Standar AP 6
Ada yan radiologi & yan diagnostik imajing untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Dan semua yan memenuhi standar nasional, UU & peraturan yg berlaku.
Elemen penilaian AP. 6
1. Yan radiologi & diagnostik imajing memenuhi standar nasional, UU &
peraturan yg berlaku.
2. 2. Ada yan radiologi & diagnostik imajing yg adekuat, teratur, & nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
3. Ada yan radiologi & diagnostik imajing untuk gawat darurat diluar jam kerja.

Dokumen:
Pedoman pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
Permenkes 410/2010 ttg revisi 1014 std pely radiologi diagnostik di sarkes
KARS 54
• Standar AP 6.1
Yan radiologi & yan diagnostik imajing disediakan RS atau tersedia di luar RS
melalui pengaturan dg pihak luar.
Elemen penilaian AP. 6.1
1. Yan diluar RS dipilih berdasarkan rekomendasi direktur dan memiliki rekam
jejak kinerja yg baik ttg tepat-waktu dan memenuhi UU & peraturan yg
berlaku.
2. Pasien diberi tahu ttg hubungan Dr yg merujuk dan yan diluar RS tsb. Utk yan
radiologi & diagnostik imajing (lih.juga TKP.6.1, EP 1)

Dokumen:
Kebijakan pemeriksaan radiologi rujukan ke luar RS

KARS 55
• Standar AP 6.2
Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan & didokumentasi.
Elemen penilaian AP. 6.2
1. Ada program keamanan radiasi yg mengatur risiko keamanan & antisipasi
bahaya yg bisa terjadi di dlm / di luar unit kerja (lih.juga MFK.4 dan MFK.5)
2. Progr keamanan merupakan bgn dr program pengelolaan keamanan RS,
melapor kpd bgn keamanan RS sekurang2nya sekali setahun & bila ada
kejadian (lih.juga MFK.4, EP 2).
3. Kebijakan & prosedur tertulis yg mengatur & memenuhi standar terkait, UU &
peraturan yg berlaku.
4. Kebijakan & prosedur tertulis yg mengatur penanganan & pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya.(lih.juga MFK.5, EP 2 dan 4)

Dokumen:
SK PPR, Program kerja PPR, Kebijakan keamanan radiasi, SPO limbah B3
KARS 56
• Standar AP 6.2
Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan & didokumentasi.
Elemen penilaian AP. 6.2
1. Risiko keamanan radiasi yg diidentifikasi diimbangi dg prosedur / peralatan
khusus utk mengurangi risiko (spt apron timah, badge radiasi & yg sejenis)
(lih.juga MFK.5, EP 5)
2. Staf radiologi & diagnostik imajing diberi orientasi ttg prosedur dan praktek
keselamatan.(lih.juga MFK.11, EP 1, dan TKP.5.4, EP 1 dan 2)
3. Staf radiologi & diagnostik imajing mendapat pendidikan untuk prosedur baru
dan bahan berbahaya. (lih.juga KPS>8, EP 3 dan 4)

Dokumen:
Program diklat, Daftar peralatan pengaman radiasi

KARS 57
• Standar AP 6.3
Staf yg kompeten dg pengalaman memadai, melaksanakan pem diagnostik
imajing, menginterpretasi hasil, & melaporkan hasil pem.
Elemen penilaian AP. 6.3
1. Ada penetapan staf yg melakukan pem diagnostik & imajing, atau yg
mengarahkan atau yg mensupervisi.
2. Staf yg kompeten dan pengalaman yg memadai melaksanakan pem diagnostik
& imajing. (lih.juga KPS.4, EP 1)
3. Staf dgn kualifikasi & pengalaman yg memadai menginterpretasi hasil pem
(lih. juga KPS.4, EP 1)

Dokumen:
Uraian tugas pelaksana radiologi

KARS 58
• Standar AP 6.3
Staf yg kompeten dg pengalaman memadai, melaksanakan pem diagnostik
imajing, menginterpretasi hasil, & melaporkan hasil pem.
Elemen penilaian AP. 6.3
4. Staf yg kompeten & pengalaman yg memadai, memverifikasi dan membuat
laporan hasil pem.
5. Tersedia staf dlm jumlah yg adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien.
(lih.juga TKP.5.2, EP 3 dan KPS.6, EP 3)
6. Staf supervisor memiliki kualifikasi dan pengalaman yg memadai.

Dokumen:
Analisa kebutuhan staf (pola ketenagaan)
SPK/RKK
KARS 59
• Standar AP 6.4
Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing tersedia tepat waktu sesuai
ketentuan RS.
Elemen penilaian AP. 6.4

• 1. RS menetapkan tentang harapan waktu pelaporan hasil pem.

• 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pem kasus GD / cito di ukur.
• 3. Hasil pem radiologi & diagnostik imajing dilaporkan dlm kerangka waktu
utk memenuhi kebutuhan pasien. (lih.juga PAB.7, EP 1)

Dokumen:
Panduan pelayanan radiologi
Evaluasi ketepatan waktu pelaporan hasil radiologi kasus darurat

KARS 60
• Standar AP 6.5
Semua peralatan utk pem radiologi & diagnostik imajing diperiksa, dirawat & di
kalibrasi teratur, dan disertai catatan memadai yg dipelihara dgn baik.
Elemen penilaian AP. 6.5
1. Ada progr pengelolaan peralatan radiologi&diagnostik imajing & dilaksanakan
(lih.juga MFK.8, EPL 1)
2. Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan
3. – “ – inventarisasi peralatan (lih.juga MFK.8, EP 2)
4. – “ – inspeksi dan testing peralatan (lih.juga MFK.8, EP 3)
5. – “ – kalibrasi dan perawatan peralatan (lih.juga MFK.8, EP 4)
6. – “ – monitoring dan tindak lanjut (lih.juga MFK.8, EP 5)
7. Ada dokumentasi yg adekuat utk semua testing, perawatan & kalibrasi
peralatan (lih.juga MFK.8, EP 1)
Dokumen: Program peralatan Radiologi KARS 61
• Standar AP 6.6
• Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Elemen penilaian AP. 6.6
1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting ditetapkan. (lih.juga
MFK.5, EP 1)
2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia
3. Semua perbekalan disimpan & didistribusi sesuai dg pedoman. (lih.juga MFK.5,
EP 2)
4. – “ – dievaluasi secr periodik utk akurasi & hasilnya
5. – “ – diberi label secr lengkap dan akurat. (lih.juga MFK.5, EP 7)

Dokumen:
Program logistik Radiologi
KARS 62
• Standar AP 6.7
Individu yg kompeten bertangg-jwb untuk mengelola yan radiologi dan
diagnostik imajing.
Elemen penilaian AP. 6.7
1. Yan radiologi & diagnostik Imajing dibawah pimpinan seorang atau lebih
individu yg kompeten. (lih.juga TKP.5, EP 1)
2. Tanggung jawab utk mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan
kebijakan & prosedur ditetapkan dan dilaksanakan.
3. –” – pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.
4. –” – mempertahankan progr kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan.
5. –” – memberikan rekomendasi pelayanan radiologi & diagnostik imajing diluar
ditetapkan dan dilaksanakan.(lih.juga TKP.3.3, EP 4)
6. – “ – memantau dan mereview semua yan radiologi & yan diagnostik imajing
ditetapkan dan dilaksanakan. (lih.juga KP.3.3., EP 1)
Dokumen: SK Penanggung jawab pelayanan
KARS radiologi dan diagnostik imajing 63
• Standar AP 6.8
Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan & didokumentasikan.
Elemen penilaian AP. 6.8
1. Ada progr kontrol mutu utk yan radiologi & diagnostik imajing, & dilaksanakan.
2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.
3. –” – pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing.
4. –” – perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan.
5. –” – pengetesan reagensia dan larutan.
6. –” – pendokumentasian hasil dan langkah2 perbaikan.

Dokumen:
Program kontrol mutu palayanan radiologi

64
KARS
• Standar AP 6.9
RS secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua yan diagnostik
diluar RS.
Elemen penilaian AP. 6.9
1. Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit kerja radiologi diluar RS
ditetapkan oleh RS
2. Staf yg kompeten bertangg-jwb atas kontrol mutu atau individu yg kompeten
ditunjuk untuk menilai hasil kontrol mutu unit radiologi dluar RS.
3. Staf yg bertangg-jwb atau individu yg kompeten ditunjuk, melakukan tindakan
berdasarkan hasil kontrol mutu
4. Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit radiologi dluar RS diserahkan
kepada pimpinan untuk digunakan dalam membuat perjanjian kerjasama atau
pembaharuan perjanjian.
Dokumen:
Review kontrol mutu hasil pelayanan radiologi di luar RS
65
KARS
• Standar AP 6.10
RS mempunyai akses dengan para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik
apabila diperlukan.
Elemen penilaian AP. 6.10
1. RS memelihara daftar para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik.
2. RS dapat menghubungi para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik bila
perlu.

Dokumen:
Daftar nama konsulen diagnostik spesialistik, daftar kontak

66
KARS
 DOKUMEN AP 1

• Acuan:
• PMK 269/Menkes/Per/III/2008

• Regulasi RS:
• Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Asesmen
Informasi Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap

• Dokumen Implementasi:
• Hasil asesmen pada rekam medis
KARS 67
 DOKUMEN AP 1,1
AP1,2 dan AP 1,3
• Acuan:
• PMK 269/Menkes/Per/III/2008
• KMK tentang standar profesi

• Regulasi RS:
• Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan
Rekam Medis

• Dokumen Implementasi :
• Asesmen pasien rawat inap
• Asesmen pasien rawat jalan
KARS 68
 DOKUMEN AP 1,3,1
• Acuan:
• PMK 269/Menkes/Per/III/2008

• Regulasi RS:
• Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang
Pelayanan Rekam Medis
• Dokumen Implementasi :
• Rekam medis gawat darurat

KARS 69
 DOKUMEN AP 1,6
AP 1,7 AP 1,8 AP 1,9 AP 1,10
• Regulasi RS:
• Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen

• Dokumen Implementasi :
• Hasil asesmen di rekam medis
• Bukti konsultasi

KARS 70
 DOKUMEN AP 1,11
• Regulasi RS:
• Kebijakan/Panduan/SPO tentang rencana
pemulangan pasien

• Dokumen Implementasi :
• Hasil identifikasi dan rencana pemulangan di
rekam medis

KARS 71
 DOKUMEN AP 2 AP 3 AP 4
• Dokumen Implementasi :

• Berkas rekam medis

KARS 72
 DOKUMEN AP 5
• Acuan:
• Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar,
Depkes, 2008

• Regulasi RS:
• Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium
• Program laboratorium

• Dokumen Implementasi :
• Sertifikat mutu
• MoU dengan laboratorium diluar rumah sakit
KARS 73
 DOKUMEN AP 5,1
• Acuan:
• KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan
dan Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit
• KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan
Keselamatan Kerja di Rumah Sakit
• Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008
• Regulasi RS:
• Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium
• Kebijakan/Panduan/SPO tentang B3 dan APD
• Kebijaka/Panduan/SPO tentang K3RS
• Program laboratorium

• Dokumen Implementasi :
• Pelaksanaan pelatihan

KARS 74
 DOKUMEN AP 5,2
• Acuan:
• KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli
tehnologi laboratorium kesehatan

• Regulasi RS:
• Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola
ketenagaan)

• Dokumen Implementasi :
• Sertifikat kompetensi
KARS 75
 DOKUMEN AP 5,3 AP 5,3,1
• Regulasi RS:
• Program mutu pelayanan laboratorium

• Dokumen Implementasi :
• Laporan kerja

KARS 76
 DOKUMEN AP 5,4
• Acuan:
• Pedoman Operasional dan Pemeliharaan
Peralatan Kesehatan, Depkes, 2001

• Dokumen Implementasi :
• Bukti proses pengelolaan peralatan
• Bukti pemeliharaan berkala
• Bukti kalibrasi

KARS 77
 DOKUMEN AP 5,5
• Regulasi RS:
• Pedoman pelayanan farmasi (tentang
pengelolaan reagensia)

• Dokumen Implementasi :
• Daftar reagensia
• Laporan stok dan proses pengadaan reagensia

KARS 78
 DOKUMEN AP 5,6 AP 5,7 AP 5,8
• Regulasi RS:
• Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan
laboratorium
• Dokumen Implementasi :
• Hasil pemeriksaan laboratorium
• SK Penunjukan
• Bukti pelaksanaan

KARS 79
 DOKUMEN AP 5,9 AP 5,9,1
• Regulasi RS:
• Program mutu laboratorium

• Dokumen Implementasi :
• Bukti pelaksanaan program
• Bukti PME laboratorium

KARS 80
 DOKUMEN AP 5,10 AP 5,11
• Dokumen Implementasi :
• SK penunjukan beserta uraian tugasnya
• Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu
• MoU dengan laboratorium luar/lain
• Dokumen 5,11 :
• Penetapan dokter spesialis di rumah sakit

KARS 81
 DOKUMEN AP 6 AP 6,1
• Acuan:
• KMK 1014/Menkes/SK/XII/2008 tentang Standar
Pelayanan Radiologi Diagnostik di Sarana
Pelayanan Kesehatan
• KMK 780/2008
• Regulasi RS:
• Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan radiologi
• Dokumen Implementasi :
• MoU dengan pelayanan radiologi di luar rumah
sakit

KARS 82
 DOKUMEN AP 6,3 AP 6,4
• Regulasi RS:
• Pedoman pengorganisasian
• SK penunjukan

• Dokumen Implementasi:
• Hasil pemeriksaan radiologi
• Evaluasi ketepatan waktu

KARS 83
 DOKUMEN AP 6,5 AP 6,6
• Regulasi RS:
• Program unit radiologi
• Dokumen Implementasi :
• Hasil monitoring dan evaluasi
• Daftar perbekalan farmasi untuk pelayanan
radiologi
• Hasil monitoring dan evaluasi

KARS 84
 DOKUMEN AP 6,7
• Regulasi RS:
• SK Kepala unit radiologi
• SK penanggung jawab administrasi pelayanan
radiologi
• Pedoman/SPO pelayanan radiologi
• Program unit radiologi, termasuk kegiatan
mutu
• Hasil evaluasi
KARS 85
 DOKUMEN AP 6,8 AP 6,9
• Dokumen Implementasi :
• Bukti pelaksanaan kegiatan mutu

• SK penunjukan beserta uraian tugasnya

• Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu
• MoU dengan unit radiologi luar/lain

KARS 86
 SEKIAN
TERIMA KASIH

. KARS 87