Laporan Kasus

G2 P1 Ab0 Usia 24 Tahun Usia Kehamilan 41-42 Minggu

Janin Tunggal Hidup Intrauterin
Letak Kepala Belum Masuk PAP Punggung Kiri
Anemia

Pembimbing: dr. Syamsul Bachri, Sp.OG (K), Ph.D

KEPANITERAAN KLINIK MADYA

Disusun oleh:
LABORATORIUM ILMU OBSTETRI DAN GYNEKOLOGI Hafizh Al-Amanah
RSUD KANJURUHAN KEPANJEN 217.04.101072

AKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG

2018
 IDENTITAS PASIEN
– Identitas Pasien – Identitas Suami
 Nama : Ny. E  Nama : Tn. S
 Umur : 24 Tahun  Umur : 25 Tahun
 Pekerjaan : IRT  Pekerjaan : Wiraswasta
 Agama : Islam  Agama : Islam
 Alamat : Sumberpucung  Alamat : Sumberpucung
 Pendidikan : SMK  Pendidikan : SMP
 No. Reg : 453977
ANAMNESA
Masuk rumah sakit tanggal : 27 Juli 2018, pukul 10.30 WIB.

Keluhan utama :
Kontrol kehamilan dan kenceng-kenceng.
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke Poli Kandungan RSUD Kanjuruhan Kepanjen pada
tanggal 27 Juli 2018, pukul 10.00 WIB atas rujukan dari Puskesmas
Kepanjen dengan anemia Hb: 8,1. Pasien juga mengeluh merasakan
perut kenceng-kenceng yang hilang timbul sejak pukul 11.00 WIB
pada tanggal 26 juli 2018 dengan durasi kurang dari 1 menit. Pasien
tidak mengeluhkan keluar air maupun lendir dari jalan lahir. Saat ini
pasien hamil anak ke-2, dengan usia kehamilan 41-42 minggu.
 Riwayat Menstruasi Anamne
• Menarche : 12 Tahun
sa
• HPHT : 13-10-2017
• HPL : 20-07-2018
• Usia Kehamilan : 41-42 minggu
Riwayat Perkawinan
– Menikah 1 kali, lama pernikahan 2 tahun. Usia saat pertama kawin 22
tahun.
Riwayat Partus

Tahun Tempat Usia Jenis Jenis Keadaan

No. Penyulit BBL
Partus partus kehamilan persalinan kelamin anak

Normal
1. 2017 Puskesmas 9 bulan - Laki-laki 3100 gr Hidup
Pervaginam
2 Hamil ini
 Anamne
Riwayat kehamilan saat ini
sa
– Hamil muda : mual (-), muntah (-), perdarahan (+), kejang (-), TT1 (-).
– Hamil tua : sakit kepala (-), mual (-), muntah (-), perdarahan (-), kejang (-).
– ANC : 2 kali di bidan dan di puskesmas
– Pijat oyok disangkal
– Riwayat trauma disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

• Kardiovaskuler : disangkal
• Hipertensi : disangkal
• DM : disangkal
• TBC : disangkal
• Asma : disangkal
• Penyakit kelamin/HIV AIDS: disangkal
• MRS sebelumnya : disangkal.
 Anamne
ANAMNESA
sa
Riwayat Penyakit Keluarga
Kanker (-), penyakit hati (-), hipertensi (-), DM (-), Epilepsi (-), kelainan bawaan (-),
hamil kembar (-), TBC (-), Alergi (-).
Pola Makan/Minum/Eliminasi/Istirahat/Psikososial
– Pola makan : 3 kali/hari
– Pola minum : ± 1500 cc/hari
– Riwayat minum alkohol / jamu / kopi (-)
– Pola eliminasi : BAK 1000 cc/hari; warna kuning jernih terakhir jam
06.30 WIB. BAB 1 kali/hari; konsistensi lunak terakhir jam 22.00 WIB.
– Pola istirahat : Tidur 6-7 jam/hari; terakhir jam 05.00 WIB.
– Psikososial : social support dari semua keluarga.
 Anamne
ANAMNESA
sa
Riwayat Penggunaan Alat Kontrasepsi
– Pasien tidak menggunakan metode kontrasepsi
Riwayat Pengobatan
– Tidak ada
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
Kesadaran : compos mentis
GCS : 456
Vital Sign
– Tekanan darah : 110/70 mmHg
– Nadi : 100 x/menit
– Suhu : 36,9 oC
– Jumlah Pernafasan : 24 x/menit
– BB/TB : 58 kg/157 cm
 Pemeriksaan
 Kulit Fisik
: gatal (-), luka (-), bekas luka (-), warna kulit sawo matang.

 Kepala
– Wajah : simetris
– Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), visus
(tidak dapat dievaluasi), posisi mata (orthophoria), pergerakan
mata (ke segala arah), odem palpebra (-/-).
– Mulut : kebersihan gigi geligi cukup, stomatitis (-),
hiperemi
faring (-), pembesaran tonsil (-).
– Leher : pembesaran kelenjar limfe leher (-), pembesaran
tiroid (-).
 Pemeriksaan
Thoraks – Pulmo Fisik
– Mammae simetris, hiperpigmentasi – Inspeksi : bentuk normal,
areola (+), puting susu menonjol (+), pengembangan dada simetris.
kolostrum (-). – Palpasi : fremitus taktil kiri
– Cardio sama dengan kanan.
– Inspeksi : ictus cordis tidak tampak – Perkusi : sonor/sonor
– Palpasi : ictus cordis kuat angkat – Auskultasi
– Perkusi : – Suara dasar : vesikuler (+/+)
– Batas kiri bawah : ICS V mid
clavicula line sinistra – Suara tambahan : wheezing (-/-), ronkhi
– Batas kanan bawah : ICS IV (-/-).
parasternalis dextra
– Auskultasi : Bunyi jantung I-II
regular, murmur (-)
 Pemeriksaan
Abdomen Fisik
– Inspeksi : membesar arah membujur, gambaran pembuluh darah colateral (-
), tumor (-), striae lividae (+), striae albican (-), linea alba (-), linea nigra (+),
bekas operasi (-).
– Auskultasi : suara bising usus normal.
– Palpasi : pembesaran organ (-), nyeri tekan (-), massa abnormal (-).
– Perkusi : timpani (+)
– Ekstremitas
Akral hangat (+/+) superior dan inferior, odema (-/-) superior dan inferior,
refllek patella (++/++).
 Pemeriksaan
OBSTETRI
Pemeriksaan luar
– Inspeksi : Perut membesar arah membujur
– Palpasi
• Leopold I : diatas teraba besar, bulat, lunak, tidak melenting.
TFU 3 jari di bawah prosesus xiphoideus (32 cm).
• Leopold II : teraba tahanan memanjang sebelah kiri.
• Leopold III : bagian terbawah dari janin teraba besar, bulat,
keras, dan melenting. Bagian terendah janin belum masuk ke
PAP.
• Leopold IV : bagian terbawah teraba 5/5 jari.
– Auskultasi : Bunyi jantung janin 140 x/menit (reguler).
 Pemeriksaan OBSTET

Pemeriksaan dalam
Dilakukan oleh bidan; pada tanggal 27 Juli 2018 Jam: 10.40.
– Vulva / vagina : benjolan (-), kondiloma (-), varises (-), slym (-),
ketuban (-), luka (-).
– Pembukaan : (-)
– Penipisan portio : menutup
– Selaput Ketuban : (-)
 Pemeriksaan PENUNJANG
– Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Tes Hasil Tes Satuan Nilai Normal
PT 8,5 detik 9,4 -11,3
APTT 25,1 detik 24.6 – 30 .6
Hemoglobin 8,1 g/dl N : 11,4-15,1
Hematokrit 29,4 % N : 38-42
Leukosit 8.600 cell/mm 4.700-11.300
Hitung eritrosit 3,69 juta/cmm N : 4,0-5,0
MCV 102.0 Fl 80-93
MCH 32,4 Pg 27-31
MCHC 31,9 g/dL 32-36
Trombosit 454.000 cell/cmm 142.000 – 424.000
GDS 108 mg/dL <200
Albumin 3.51 g/Dl 3,5-5,5
HbsAg Non Reaktif Non Reaktif
 RESU
Pasien datang ke PoliME
Kandungan RSUD Kanjuruhan Kepanjen pada
tanggal 27 Juli 2018, pukul 10.00 WIB atas rujukan dari Puskesmas Kepanjen
dengan anemia Hb: 8,1. Pasien juga mengeluh merasakan perut kenceng-
kenceng yang hilang timbul sejak pukul 11.00 WIB pada tanggal 26 juli 2018
dengan durasi kurang dari 1 menit. Pasien tidak mengeluhkan keluar air
maupun lendir dari jalan lahir. Saat ini pasien hamil anak ke-2, dengan usia
kehamilan 41-42 minggu. Pasien menarche pada usia 12 Tahun. HPHT 13-10-
2017, HPL 20-07-2018, UK 41-42 minggu. Pasien menikah 1 kali, lama
pernikahan 2 tahun. Usia saat pertama menikah 22 tahun. Pasien mempunyai
satu anak laki-laki, lahir 24 maret tahun 2017 dengan berat 3100 gr, lahir
ditolong bidan secara normal pervaginam. Riwayat kehamilan saat ini pasien
ANC 2 kali di bidan dan di puskesmas.
 RESU
ME
Pada pemerksaan fisik didapatkan KU Cukup, kesadaran compos mentis,
GCS 456, TD:110/70 mmHg, N: 100 x/menit, S: 36,9 oC, RR: 24 x/menit, BB/TB
58 kg/157 cm. Mammae simetris, hiperpigmentasi areola (+), puting susu
menonjol (+). Status obstetri, pemeriksaan luar didapatkan perut membesar
arah membujur, Leopold I: diatas teraba besar, bulat, lunak, tidak melenting.
TFU 3 jari di bawah prosesus xiphoideus (32 cm). Leopold II: teraba tahanan
memanjang sebelah kiri. Leopold III: bagian terbawah dari janin teraba besar,
bulat, keras, dan melenting. Bagian terendah janin belum masuk ke PAP.
Leopold IV: bagian terbawah teraba 5/5 jari. Bunyi jantung janin 140 x/menit
(reguler). Pemeriksaan dalam: tidak ada pembukaan, portio menutup.
Pemeriksaan laboratorium darah lengkap didapatkan penurunan Hemoglobin
dan Hematokrit serta peningkatan Trombosit.
DIAGNOSIS

G2 P1 Ab0 usia 24 Tahun Usia

Kehamilan 41-42 Minggu
Janin Tunggal, Hidup,
Intrauterin
Letak Kepala belum Masuk
PAP Punggung Kiri
Anemia
 TATALAKSANA
– Pasien di MRSkan  Bedrest (Observasi Keadaan umum,
tanda-tanda vital, kontraksi, dan DJJ)
– Pasang IVFD NS 20 tpm
– Pasang DC
– Transfusi PRC 2 labu
– Antibiotik Amoxicilin 1gram (2 jam sebelum SC)
– Planning Persalinan SC
TERIMA
KASIH
Any Question ?
 FOLLOW UP
Ny. E/ 24 th
S O A P
Perut KU : cukup G2P1Ab0 ,UK 41-42 IVFD RL 20 tpm
kenceng- Kes : CM, GCS 456 minggu dengan Observasi
kenceng VS: anemia Transfusi PRC 2
 TD : 120/70 mmHg labu
 Nadi : 100 x/menit Perisapan SC
 RR : 24 x/menit
 S : 36,9 oC
His: 3x10 ‘35
DJJ: 140 x/menit
Hb: 8,1
By. Ny. E
S O A P
Menangis (+) Bayi lahir Spontan a/i Bayi normal cukup -
Ibu anemia bulan
Apgar Score : 6-8
Ketuban jernih
Jenis Kel : Perempuan
BB : 3400 gram
PB : 50 cm
LK : 33 cm
LD : 36 cm
LLA : 14 cm
Suhu : 36,8oC
HR : 145 x/menit
RR : 50 x/menit
Caput (+), Cacat (-) BAB
(-), Anus (-)