Fatimah Alzahra’

 Nama: Tn.DI
 Umur: 51 tahun
 Jenis Kelamin: Laki laki
 Alamat: Sleman
 No RM: 1041xx
 Masuk RS: 25 Mei 2016
 Keluhan Utama: Dada terasa panas

 RPS: Terasa panas dan tidak nyaman di seluruh

bagian dada sejak 30 menit yang lalu (jam
23.30), nyeri seperti ditimpa beban berat (-),
penjalaran nyeri (-), timbul saat istirahat (+),
keluhan dirasa terus menerus, lebih dari 20
menit, dan tidak berkurang dengan istirahat.
Keringat dingin (+), sesak (-), mual (+), muntah
(-). DOE (-), PND (-), batuk (-), demam (-), nyeri
ulu hati (-), berdebar (-), BAB dan BAK dalam
batas normal. Pasien belum minum obat untuk
meredakan keluhannya.
 RPD:
- Riwayat merokok (+), riwayat gastritis (+)
- Riwayat keluhan serupa, hipertensi, DM,
dislipidemia, angina, PCI, penyakit vaskuler
perifer, asma, PPOK, disangkal.
 RPK:
- Riwayatkeluarga dengan penyakit jantung,
hipertensi, DM, disangkal.
 Riwayat
sosial: pasien bekerja sebagai
pelaksana proyek pembangunan.
 Kesan umum: Tampak sakit sedang
 Kesadaran: Compos mentis, E4 V5 M6
 Status nutrisi: BB 82kg,TB 172cm,BMI 27.8

 Tanda vital:
 TD 135/90 mmHg
 Nadi 70 kpm, reguler, isi cukup
 Pernapasan 24 kpm
 Suhu 36.8 ºC
 Kepala: CA -/-, SI -/-, isokor 3mm/3mm
 Mulut: bibir sianosis –
 Leher: JVP tidak meningkat, limfonodi tidak teraba
 Pulmo:
- Inspeksi: Tampak simetris, retraksi -/-
- Palpasi: Vokal fremitus kanan=kiri, ketinggalan gerak -/-
- Perkusi: Sonor
- Auskultasi: vesikular +/+,ronchi -/-,rales -/-,wheezing -/-
 Cor :
- Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
- Palpasi: ictus cordis tidak teraba
- Perkusi: kardiomegali (-)
- Auskultasi: S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen:
- Inspeksi: Datar
- Auskultasi: BU (+) N
- Perkusi: Timpani (+), ascites (-)
- Palpasi: NT (-), H/L ttb

 Ekstremitas: edema (-), akral hangat,

CRT<2s
 Oksigen nasal kanul 3 lpm
 EKG 12 lead
 Akses intravena
 Pemasangan bed side monitor
 ISDN 5mg 1 tab SL
 Aspirin 80 mg 4 tab (kunyah)
 CPG 75 mg 4 tab
 Ro Thorax
 Lab
Tn. DI 25/5/16, jam 00.10
 ECG: Sinus rhythm, HR 66 kpm, normo
axis, P wave 0.04s, PR interval 0.12s, QRS
duration 0.8s, pathological Q wave lead
V2, elevation ST segment lead I, II, avL,
V2-V6

 Kesimpulan:
- NSR, HR 66 kpm
- STEMI anterior ekstensif
Tn. DI 01.10
25/5/16
01.40
AP
 Kesan:
- Oedem pulmonum
- Suspek lymphadenopathy perihiller
dextra
- Fissura minor prominent
- Besar cor normal
25/5/16 Parameter Hasil Nilai normal
01.30 Hemoglobin 15,2 g/dl 12,0-17,0 g/dl
Leukosit 9,4 rb/uL 4-10 rb/uL
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 3 0-5 %
Netrofil Segmen 59 25-60 %
Limfosit 31 20-40 %
Monosit 7 2-8 %
Eritrosit 4,46 3,8 – 5,2 juta/uL
Hematokrit 44 35 – 47 %
MCV 99,8 80-100 fl
MCH 34,0 22-34 pg
MCHC 34,2 32-36 g/dl
Trombosit 270 150-450 rb/uL
25/5/16 Parameter Hasil Nilai normal
01.30 PPT 12,2 11 – 17 detik
APTT 26,3 23 – 45 detik
GDS 188 70 – 140 mg/dl
Troponin I Negatif <0.033 ug/l
Ureum 24 18 – 55 mg/dl

Kreatinin 0.8 <1.3 mg/dl

Total kolesterol 213 < 200

25/5/16 Parameter Hasil Nilai normal

07.40 Troponin I Positif <0.033 ug/l
GDP 160 80 – 125 mg/dl
 STEMI anterior ekstensif, onset 2.5 jam,
Killip I, TIMI 1/14
 Atorvastatin tab 40 mg
 Fibrinolisis
 Terapi lain setelah dilakukan fibrinolisis
 Tidak ada kontraindikasi fibrinolisis
 Fibrinolisis dilakukan di ICU pukul 02.00
dengan Streptase 1,5jt unit,
pemberiannya dilakukan selama 75
menit.
 Fibrinolisis dinyatakan berhasil, ada
resolusi ST segmen
 Perdarahan (-), alergi (-), hipotensi (-),
aritmia (-)
Tn. DI jam 04.20
26 Mei, 09.40
Tn. DI, 27 Mei jam 07.15
 Aspilet 1x80 mg
 CPG 1x75 mg
 Ramipril 1x2.5 mg
 Bisoprolol 1x2.5 mg
 Atorvastatin 1x40 mg
 UFH drip dimulai 4 jam post fibrinolisis,
800 unit/jam, evaluasi aPTT dan control
 Cairan 2000 cc/24 jam
 ISDN 3x5 mg
 Aspilet1x80 mg
 CPG 1x75 mg
 Bisoprolol 1x2.5 mg
 Atorvastatin 1x40 mg
 Candesartan 1x8 mg
 ISDN 5 mg (k/p)
 Atherothrombosis

Unstable angina
MI ACS
Ischemic
stroke/TIA
Critical leg
ischemia
Atherosclerosis Intermittent
claudication
CV death

Stable angina/Intermittent claudication

From first decade From third decade From fourth decade

Smooth muscle Thrombosis,

Growth mainly by lipid accumulation and collagen haematoma

Adapted from Libby P. Circulation 2001; 104: 365–372

 Cardiovascular Risk Factor

MODIFIABLE RISK FACTOR

Diabetes mellitus
Dyslipidaemia
Active and passive cigarette smoking
Hypertension
High-fat diet
Physical inactivity
Obesity/insulin resistance

UNMODIFIABLE RISK FACTOR

Increasing age
Male sex
Family history of premature CHD
 STEMI is a clinical syndrome
characterized by ischemic symptom
which related to persistent ST segment
elevation in ECG
 SYMPTOM
 Typical chest pain persist > 20
min:
- Dull pain, burning, or weight
sensation
- Radiate to neck, back, or arm
- Occuring at rest
- Not relieved by rest or nitrate
 Other symptoms:
- Shortness of breath
- Nausea
- Diaphoresis
- Palpitation
SIGN
 Usually normal,
 Sign of complication,
- Tachypnea
- Hypotension
- Tachycardia-bradicardia
- Jugular vein distention
- Gallop S3
- Sistolic murmur
- Pulmonary rales
 Rest Angina Angina occurring at rest
and prolonged, usually > 20 mnt

 New onset Angina New onset angina of at least

CCS class III severity

 Increasing Angina Previously diagnosed angina

that has become distinctly more
frequent, longer in duration or
lower in threshold
(i.e. increased by  1 CCS class
to at least CCS class III severity
 Aortic dissection
 Pulmonary embolus
 Perforating ulcer
 Pericarditis

 GERD (Gastroesophageal reflux disease)

 Heart failure, Pneumonia, Pneumothorax
 Serial ECG should be performed
 Within 10 minutes of ED arrival
 Monitor right ECG leads for patient with
inferior STEMI
 ECG
10 Minutes !!!

STEMI
1. ST Elevation with ‘evolution’
- ≥ 0.1 mVOLT in more than 2 LEAD II,III,aVF dan I - aVL
- ≥ 0.2 mV in V1-V6
2. New LBBB

NON STEMI
ST depression ≥ 0.1 mV
Simetrical T wave inversion > 0.2 mv
T wave changes
 should not delay the implementation of
reperfusion therapy

 Serum biomarkers for cardiac damage

 Complete blood count (CBC) with platelets
 International normalized ratio (INR)
 Activated partial thromboplastin time (aPTT)
 Electrolytes and magnesium
 Blood urea nitrogen (BUN)
 Creatinine
 Glucose
 Complete lipid profile
 Cardiac-specific troponins
are optimum biomarkers
(Level IC)
For STEMI, reperfusion
therapy should be initiated as
soon as possible and is not
contingent on a biomarker
assay (Level IC)
 Administered to patients with Sa02<90%
 Patients with ongoing ischemic discomfort
should receive sublingual NTG (0.4 mg) every 5
minutes for a total of 3 doses, after which an
assessment should be made about the need for
intravenous NTG.
 Intravenous NTG start from 10 microgram/min,
titrate rapidly.
 Contraindicated for: systolic pressure < 90 mm
Hg or ≥ to 30 mm Hg below baseline, severe
bradycardia (< 50 bpm), tachycardia (> 100
bpm), suspected RV infarction, or received a
phosphodiesterase inhibitor within the last 24
hours
 Morphine sulfate (2 to 4 mg intravenously with
increments of 2 to 8 mg intravenously repeated at
5 to 15 minute intervals)
 Chewed by patient who have not taken
aspirin before presentation with STEMI
 Loading dose: 160 to 320 mg
 Maintenance: 80 mg
 Loading dose: 300 mg (600 mg for
patients who received invasive treatment)
 Maintenance: 75 mg
 Pada fibrinolisis, trombus akan dilarutkan
dengan pemberian agen fibrinolitik
melalui infus seperti streptokinase,
alteplase (rTPA) dan tenekteplase
 Target waktu door-to-needle <30 min
 Di Indonesia umumnya Streptokinase, 1.5
juta U dilarutkan dalam 100 cc Nacl 0.9%
atau Dextrose 5%, diberikan secara infus
selama 30-60 menit
 Pasien datang kurang dari 3 jam setelah awitan gejala dan
terdapat halangan untuk strategi invasif

 Strategi invasif tidak dapat dilakukan

* Cath-lab sedang/tidak dapat dipakai
* Kesulitan mendapatkan akses vaskular
* Tidak dapat mencapai laboratorium/pusat kesehatan
yang mampu melakukan IKP dalam waktu <120 menit

 Halangan untuk strategi invasif

* Transportasi bermasalah
* Waktu Door-to-balloon lebih dari 90 menit

 Bila sudah diputuskan fibrinolisis, harus segera diberikan di

IGD untuk meminimalisir keterlambatan reperfusi
 Target waktu door-to-device <90 min
 Tersedianya cath-lab dengan dukungan pembedahan
* Waktu door-to-balloon kurang dari 90 menit

 Risiko tinggi STEMI

* Syok kardiogenik
* Kelas Killip 3

 Kontraindikasi untuk fibrinolisis, termasuk peningkatan risiko

perdarahan dan perdarahan intrakranial

 Pasien datang lebih dari 3 jam setelah awitan gejala

 Diagnosis STEMI masih ragu-ragu

• Dose of UFH 60-70 U/kg (max 5000) IV followed by
infusion of 12-15 U/kg/hr (initial max 1000 U/hr) titrated
to aPTT 1.5-2.5 times control. aPTT should be monitored
6h post drug adjustment and every 24h
• Dose of enoxaparin 1 mg/kg subcutaneously q12 hr; the
first dose may be preceded by a 30-mg IV bolus
• Dose of fondaparinux 2.5 mg subcutaneously
• UFH is indicated if enoxaparin or fondaparinux is absent
 Beta
blocker. Decrease oxygen demand.
Should be administered within the first 24
h.
 Nitrate.
- Venodilatation -> decrease preload &
LVED volume -> decrease oxygen
demand
- Coronary vessel dilatation
 Intervensi gaya hidup – kontrol diet, berat badan, tekanan darah,
gula darah, olahraga serta berhenti merokok. Merokok
merupakan faktor risiko mayor untuk penyakit jantung koroner.
Risiko untuk kejadian koroner berulang menurun 50% pada 1
tahun setelah berhenti merokok.
 Terapi antiplatelet dengan aspirin dosis rendah (75-100 mg)
seumur hidup.
 DAPT (Dual Anti Platelet Therapy): aspirin diberikan bersama
dengan penghambat reseptor ADP seperti clopidogrel atau
ticagrelor hingga 12 bulan setelah STEMI.
 Penyekat beta (Beta Blocker).
 Statin dosis tinggi perlu diberikan dan dilanjutkan segera setelah
pasien masuk rumah sakit bila tidak ada kontraindikasi atau
riwayat intoleransi dengan target terapi LDL < 70 mg/dL.
 ACE-I diindikasikan sejak 24 jam untuk pasien STEMI dengan
gagal ginjal, disfungsi sistolik ventrikel kiri, diabetes, atau infark
anterior. Sebagai alternatif, ARB dapat digunakan.
 Antagonis aldosteron diindikasikan bila fraksi ejeksi ≤40% atau
terdapat diabetes, bila tidak ada gagal ginjal atau hiperkalemia.