LAPORAN KASUS

SIROSIS HEPATIS

Presentator : dr. Zendy Choa

Pembimbing : dr. Eva Julita, Sp.PD
Definisi
• Sirosis hepatis adalah penyakit organ hepar yang
ditandai dengan terjadinya fibrosis pada
jaringan parenkim hati sehingga menimbulkan
abnormalitas berupa terbentuknya nodul-nodul
pada organ hepar.

• Sirosis hati merupakan tahap terakhir dari

berbagai penyakit hati kronik yang terjadi
setelah beberapa tahun atau dekade dengan
perjalanan yang lambat.
Etiologi
• Alkohol
• Hepatitis virus kronis
▫ Hepatitis B kronis
▫ Hepatitis C kronis
• Hepatitis autoimun
• Penyakit perlemakan hati non-alkohol
• Sirosis bilier
▫ Sirosis bilier primer (PBC)
▫ Kolangitis sklerosis primer
▫ Kolangiopati autoimun
• Cardiac cirrhosis
• Sirosis kriptogenik
• Penyakit hati metabolik yang diwariskan
▫ Hemokromatosis
▫ Penyakit Wilson
▫ Defisiensi α-1-antitripsin
▫ Kistik fibrosis
Klasifikasi
Secara morfologi, SH dapat dibedakan berdasarkan besar
kecilnya nodul, yaitu:
1. Sirosis mikronoduler (diameter nodul-nodul <3mm)
2. Sirosis makronoduler (diameter nodul-nodul >3mm),
terdiri dari lobuler dan noduler.
3. Kombinasi (diameter nodul-nodul >3mm dan <3mm)
4. Smooth cirrhosis (SH dengan permukaan halus)

Secara klinis, SH dibagi menjadi 2, yaitu:

1. Sirosis hati kompensata (latent cirrhosis hepatis)
2. Sirosis hati dekompensata (active cirrhosis hepatis)
Sirosis mikronoduler Sirosis makronoduler Sirosis makronoduler
(Noduler) (Lobuler)

Kombinasi mikronoduler Smooth Cirrhosis

dan makronoduler
Patofisiologi dan Komplikasi
Diagnosis
• Anamnesis
Perut membesar, kaki membengkak, kelemahan,
kelelahan, gangguan tidur, kram otot, hilang berat
badan dan mata menguning (jaundice)
merupakan faktor utama yang membawa pasien
datang memeriksakan diri ke dokter.

Keluhan yang lain adalah akibat komplikasi dari

sirosis hepatis yaitu PSMBA (hematemesis dan
melena).
• Pemeriksaan Fisik
1. Kepala: ikterus, fetor hepatikum
2. Badan: spider nevi, ginekomastia, asites, perubahan ukuran
organ hepar, splenomegali, vena kolateral, caput medusae, atrofi
testis.
3. Ekstremitas: eritema palmaris, perubahan kuku muehrcke,
kontraktur dupuytren, asterixis, edema pretibial.
Pemeriksaan Laboratorium
• Darah: anemia, leukopenia atau leukositosis,
trombositopenia.
• LFT: SGOT meningkat, SGPT meningkat, ALP
meningkat, GGT meningkat, bilirubin meningkat,
albumin menurun, globulin meningkat
• AFP meningkat pada transformasi ke keganasan
• PT memanjang
• Serum Natrium menurun
• Urin: bilirubin urin (+), penurunan ekskresi Na
dalam urin
• Tinja: penurunan ekskresi pigmen empedu pada
tinja -> tinja berwarna pucat
Pencitraan
• USG
• Foto Thorax
• CT-Scan Abdomen dan MRI Abdomen
• Endoskopi
• Laparoskopi
• Suharyono Soebandiri memformulasikan bahwa
5 dari 7 tanda di bawah ini sudah dapat
menegakkan diagnosis sirosis hati
dekompensata.

• Ketujuh kriteria S.Soebandiri ini dapat dengan

mudah diingat dalam mnemonic SEKASIH,
yaitu Spider nevi, Eritema palmaris, vena
Kolateral, Asites, Splenomegali, Inverse
albumin globulin (albumin↓, globulin↑),
Hematemesis melena
Penatalaksanaan

• Sirosis Hepatis Stadium Kompensata

1. Pengobatan terhadap penyakit yang menjadi
faktor pencetus sirosis hepatis.
2. Pencegahan komplikasi sirosis hepatis dengan
pemeriksaan endoskopi (screening varises)
• Sirosis Hepatis Stadium Dekompensata
1. Asites: diet rendah natrium, kombinasi
furosemide dan spironolactone.
2. Varises Esofagus: resusitasi cairan pada
perdarahan varises esofagus, ligasi varises jika
pasien sudah stabil, skleroterapi, Transjugular
Intrahepatic Portosystemic Shunt.
3. Spontaneous Bacterial Peritonitis: cefotaxime 2 g
dalam 2-3 kali/hari selama 5 hari.
4. Hepatorenal Syndrome: tatalaksana definitif yaitu
transplantasi hati, analog ocreotide atau
terlipressin, pemberian albumin intravena.
5. Hepatic Enchepalopathy: pemberian laktulosa.
Prognosis
• Prognosis dipengaruhi sejumlah faktor, meliputi
etiologi, beratnya kerusakan hati, komplikasi dan
penyakit lain yang menyertai. Penilaian prognosis
pasien sirosis hati dapat juga dinilai dengan
klasifikasi Child-Turcotte-Pugh .

• Penderita dengan Child A dan B dapat dilakukan

tindakan pembedahan karena prognosisnya masih
baik dan sedang. Sedangkan Child C pada umumnya
hanya dapat dilakukan tindakan konservatif saja.
Angka kelangsungan hidup selama 1 tahun untuk
pasien Child A, B dan C berturut-turut 100, 80, dan
45%.10
Identitas Pribadi
Nama Tn. I

Umur 28 tahun

Jenis Kelamin Laki-laki

Status Perkawinan Belum Menikah

Pekerjaan Tidak Bekerja

Suku Melayu
Agama Islam

No. Reg. RS 110718

Tanggal Masuk 29 Januari 2018

Anamnesis
Keluhan Utama : Perut membesar

Deskripsi :
Hal ini dirasakan semakin membesar dalam 3 hari sebelum masuk
rumah sakit, terasa menyesak, nyeri (-). Keluhan ini belum pernah
dialami sebelumnya. Mual (-), muntah (-), riwayat muntah darah (-).
Demam (-), sesak nafas (-), badan terasa lemas (+), penurunan nafsu
makan (+), riwayat penurunan kesadaran (-). BAK (+) volume biasa,
warna kuning seperti teh pekat, BAB (+) warna tinja biasa (+), riwayat
BAB berwarna hitam (-), riwayat BAB disertai darah merah segar (-).
Pasien mengaku pernah mengalami sakit kuning 3 tahun yang lalu dan
tidak berobat ke dokter. Riwayat transfusi darah (-), riwayat
menggunakan narkoba suntik (-), riwayat minum minuman beralkohol
(-), riwayat hubungan seks bebas (-). Riwayat Hipertensi (-), riwayat DM
(-), riwayat sakit jantung (-), riwayat sakit ginjal (-). Riwayat keluarga
yang mempunyai keluhan yang sama, riwayat keluarga menderita sakit
kuning (-)

RPT : Sakit Kuning

RPO : -
Status Presens
Keadaan Umum Keadaaan Penyakit
Sensorium CM Pancaran Wajah Lemas
Tekanan 100/70 mmHg Sikap Paksa -
Darah
Nadi 100x/i, reg, t/v cukup

Pernapasan 24x/I
Temperatur 36,7C (axilla)

Anemia (+/+) Ikterus (+/+) Dispnu (-)

Sianosis (-) Edema (-/-) Purpura (-)
Turgor Kulit : Baik
Pemeriksaan Fisik
KEPALA :
Mata : Konjungtiva palpebra inferior pucat (+/+),
sklera ikterik (+/+), pupil isokor
kanan=kiri, diameter ±3 mm, reflex cahaya
direk (+/+), indirek (+/+).
Telinga : sekret (-)
Hidung : epitaksis (-)
Mulut : Lidah : papil atrofi (-)
Gigi geligi : gusi berdarah (-),edema
gingival (-)
Tonsil/faring : edema (-)
Lain-lain :-
LEHER :
Struma tidak membesar, pembesaran kelenjar limfa (-)
Posisi trakea: medial, TVJ : R-2 cm H2O
THORAX DEPAN
Inspeksi
Bentuk : Simetris fusiformis
Pergerakan : Tidak ada ketinggalan bernapas
Palpasi
Nyeri tekan :-
Fremitus suara : SF kanan= SF kiri
Iktus : Teraba di ICS IV
Perkusi
Paru
Batas paru-hati R/A : ICS V/ICS VI
Peranjakan : 1 cm
Jantung
Batas atas jantung` : ICS III LMCS
Batas kiri jantung : ICS IV 1 cm LMCS
Batas kanan jantung : ICS V LPSD
Auskultasi
Paru
Suara Pernapasan : Vesikuler
Suara Tambahan :-
Jantung
S1, S2 (+) HR:100x/i, reguler, intensitas cukup, bunyi jantung tambahan (-), gallop (-).
THORAX BELAKANG
Inspeksi : Simetris fusiformis
Palpasi : SF kanan=SF kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : SP: vesikuler
ST: -

ABDOMEN
Inspeksi
Bentuk : Simetris membesar
Gerakan lambung/usus : tidak terlihat
Vena kolateral : (+)
Spider nevi : (-)
Caput medusae : (-)

Palpasi
Dinding Abdomen : Undulasi (+)
HATI
Pembesaran : sulit dinilai
Permukaan : sulit dinilai
Pinggir : sulit dinilai
Nyeri tekan :-
LIMFA
Pembesaran : sulit dinilai
GINJAL
Ballotement : sulit dinilai

TUMOR : (-)

Perkusi
Pekak hati : sulit dinilai
Pekak beralih : (+)

Auskultasi
Peristaltik usus : Normoperistaltik
Lain-lain : Double sound (+)

PINGGANG : Tidak dilakukan pemeriksaan.

INGUINAL : Tidak dilakukan pemeriksaan

GENITALIA LUAR : Tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN COLOK DUBUR (RT)

Perineum : Tidak dilakukan pemeriksaan
Sphincter ani : Tidak dilakukan pemeriksaan
Lumen : Tidak dilakukan pemeriksaan
Mukosa : Tidak dilakukan pemeriksaan
Sarung tangan : Tidak dilakukan pemeriksaan
ANGGOTA GERAK ATAS ANGGOTA GERAK BAWAH
Kiri Kanan

Edema - -

Deformitas Sendi - Arteri Femoralis + +

Arteri Tibialis Posterior + +

Lokasi -
Arteri Dorsalis Pedis + +
Jari tabuh -

Tremor Ujung Jari - Refleks KPR + +

Telapak Tangan Sembab - Refleks APR + +

Sianosis - Refleks Fisiologis + +

Eritema Palmaris - Refleks Patologis - -

Lain-lain - Lain-lain -
Sinus Takikardi, QRS rate 102x/i, P wave (+) 0,08 detik , PR interval 0,16
detik,QRS duration 0,04 detik, QRS Axis Left Axis Deviation, T inversi di
V1-V3
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
DARAH RUTIN (29/1/2018)
Leukosit 3.900 /uL 5.000-10.000
Eritrosit 2,63 juta/uL 4,7-6,1
Hemoglobin 3,9 g/dL 13-17

MCV 57 fL 80-100
MCH 15 Pg 27-31
MCHC 26 g/dL 32-36
Hematokrit 15 Vol % 40-46

Trombosit 148.000 mm/jam 150.000-450.000

Gol. darah B

GDS 97 mg/dL <180

• Diagnosis Kerja:
Anemia Gravis + Susp. Sirosis Hepatis Stadium
Decompensata dd/ Hepatoma

• Tatalaksana
1. Diet Hati II
2. IVFD NaCl 0,9% 8 tpm
3. Inj. Omeprazole 40 mg/24 jam
4. Inj. Cefotaxime 1 g/12 jam
5. Inj. Asam Traneksamat 250 mg/ 8 jam
6. Inj. Furosemide 20 mg/12 jam
7. Spironolakton 3 x 100 mg
8. Lactulac syr 3 x CI
9. Rencana transfusi dengan target Hb 8 g/dL
10. ∆Hb x BB x 5 = (8-3,9) x 49 x 5
= 1004,5 (4 kantong PRC)
Rencana Penjajakan
1. Urin Lengkap

2. Malaria, HbsAg, Anti HCV

3. Liver Function Test

4. Renal Function Test

5. PT dan INR

6. Elektrolit

7. USG Abdomen
 Follow Up
P
Tgl S O A
Terapi Diagnostik
30/1/2018 Perut membesar Conjungtiva Anemis Anemia Gravis + - Diet Hati II Cek Urin Lengkap,
dan tubuh lemas (+) Sirosis Hepatis LFT,RFT, PT,USG
- IVFD NaCl 0,9%
Asites (+) Std. Abdomen
Sens : CM 8 tpm
Decompensata
TD :100/60mmHg - Inj. Omeprazole
HR:96x/i DD/ Hepatoma
RR:22x/i 40 mg/24 jam
T:36,8°C - Inj. Cefotaxime
1 g/12 jam
- Inj. Asam
Traneksamat 3 x
250 mg
- Inj. Furosemide
20 mg/8 jam
- Spironolakton 3
x 100 mg
- Lactulac syr 3
x CI
- Transfusi PRC
kantong ketiga
 URIN LENGKAP (30/1/2018)
Warna Kuning Tua Kuning
Kekeruhan Agak Keruh Jernih
Glukosa Negatif Negatif
Leukosit +++ Negatif
esterase
Urobilinogen 2+ Normal

Bilirubin Negatif Negatif

Keton Negatif Negatif
Berat Jenis 1,015 1,003-1,030
pH 8,0 4,5-8,5
Protein Negatif Negatif
Nitrit + Negatif
MIKROSKOPIS URIN (30/1/2018)
Eritrosit 0-1 /LPB 0-1
Lekosit 3-4 /LPB 2-4
Epitel + /LPK Positif
Silinder Negatif /LPB Negatif
Kristal Negatif /LPB Negatif
 Hematologi (30/1/2018)
Malaria Negatif Negatif
HBsAg Non Reaktif Non Reaktif
Anti HCV Non Reaktif Non Reaktif
Koagulasi (30/1/2018)
PT
Pasien (PT) 14,9 detik 9,2-12,4
INR 1,4 0,5-1,2
Liver Function Test (30/1/2018)
Protein Total 5,5 mg/dL 6,7-8,3
Albumin 2,0 mg/dL 3,5-5,5
Globulin 3,5 mg/dL 1,9-2,5
Rasio Alb/Glob 0,6 >=1
Bilirubin Total 2,89 mg/dL 0,4-1,0
Bilirubi Direk 2,04 mg/dL 0,1-0,2
Bilirubin Indirek 0,85 mg/dL 0,1-0,6
SGOT 166 U/L 5-40
SGPT 75 U/L 5-41
Renal Function Test (30/1/2018)
Ureum 0,43 mg/dL 0,9-1,3
Kreatinin 3,5 mg/dL 3,5-7,2
Elektrolit (30/1/2018)
Natrium 138 meq/L 135-145
Kalium 3,5 meq/L 3,5-5,0
USG Abdomen (30-1-2018)

Hepar
Ukuran tampak mengecil, permukaan tidak rata, tekstur parenkim inhomogen, kapsul tidak
menebal, tidak tampak jelas bayangan nodul/massa. Vena porta dan vena hepatica tidak melebar.
Tampak koleksi cairan di sekitarnya.

Kandung Empedu
Besar normal, dinding menebal, tidak tampak batu/sludge. Duktus biliaris intra dan extrahepatal
tidak melebar, tidak tampak bayangan hiperekoik dengan acoustic shadow.

Spleen
Ukuran sedikit membesar, tekstur parenkim homogen halus, tidak tampak nodul/massa. Vena
lienalis tidak melebar. Tampak koleksi cairan di sekitarnya.

Pankreas
Tidak tervisualisasi

Ginjal Kanan-Kiri
Ukuran normal, kontur normal, parenkim normal, intensitas ginjal normal. Batas tekstur parenkim
dengan central echocomplex normal. Tidak tampak bayangan hiperekoik dengan acoustic shadow.
Sistem pelviokalises tidak melebar. Ureter tidak terdeteksi.

Vesica Urinaria
Dinding tidak menebal, reguler, tidak tampak bayangan hiperekoik dengan acoustic shadow/massa.
Tampak koleksi cairan dengan usus-usus yang floating

Kesimpulan: Gambaran Sirosis dengan Asites dan Splenomegali ringan

 P
Tgl S O A
Terapi Diagnostik
31/1/2018 Perut Conjungtiva Anemia Gravis - Diet Hati II - Cek
membesar Anemis (+) + Sirosis - IVFD NaCl 0,9% Albumin
berkurang Asites (+) Hepatis Std.
8 tpm post
minimal - Inj. Omeprazole substitusi
Decompensat 40 mg/24 jam
Sens : CM
TD a - Inj. Cefotaxime 1
:110/70mmHg (Child-Pugh g/12 jam
HR:92x/i Class C) - Inj. Asam
RR:20x/i Traneksamat 3 x
T:36,4°C 250 mg
- Inj. Furosemide
20 mg/8 jam
- Spironolakton 3
x 100 mg
- Lactulac syr 3
x CI
- Transfusi PRC
kantong
keempat
- Infus Albumin
1 fl
 P
Tgl S O A
Terapi Diagnostik

1/2/2018 Perut Conjungtiva Anemia Gravis - Diet Hati II - Cek Hb

membesar Anemis (+) + Sirosis - IVFD NaCl 0,9% post
berkurang Asites (+) Hepatis Std.
8 tpm Transfusi
minimal - Inj. Omeprazole
Decompensata 40 mg/24 jam
Sens : CM
TD:100/70mm (Child-Pugh - Inj. Cefotaxime 1
Hg Class C) g/12 jam
HR:94x/i - Inj. Asam
RR:21x/i Traneksamat 3 x
T:36,4°C 250 mg
- Inj. Furosemide
Lab: 20 mg/8 jam
Albumin: 2,6 - Spironolakton 3
mg/dL x 100 mg
- Lactulac syr 3
x CI
 P
Tgl S O A
Terapi Diagnostik

2/2/2018 Perut Conjungtiva Anemia + - Diet Hati II -

membesar Anemis (+) Sirosis - IVFD NaCl 0,9%
berkurang Asites (+) minimal Hepatis Std.
8 tpm
Sens : CM - Inj. Omeprazole
Decompensa 40 mg
TD:110/70mmHg
HR:90x/i ta - Inj. Cefotaxime 1
RR:20x/i (Child-Pugh g
T:36,4°C Class C) - Inj. Asam
Traneksamat
Lab: 250 mg
Hb: 8,8 g/dL - Inj. Furosemide
20 mg
- Spironolakton
100 mg
- Lactulac syr 3
x CI

Acc rawat jalan

Ganti obat per
oral
 Analisis Kasus
TEORI KASUS
Anamnesis Kasus :
Perut membesar, kaki membengkak, kelemahan,
Pasien datang berobat ke dokter dengan keluhan perut membesar
kelelahan, gangguan tidur, kram otot, hilang berat badan
dan badan yang terasa lemas.
dan mata menguning (jaundice) merupakan faktor utama
yang membawa pasien datang memeriksakan diri ke
dokter.10

Pemeriksaan fisik Kasus :

Pemeriksaan fisik pada pasien sirosis hepatis dilakukan
Pada pemeriksaan fisik, dijumpai sklera ikterik, asites, dan vena
dengan sistematik mulai dari kepala hingga tungkai.
kolateral.
Pada kepala dapat dijumpai sklera ikterik, bau nafas yang
khas pada pasien sirosis hepatis yang dikenal dengan fetor
hepatikum.10
Pada badan dapat dijumpai spider nevi,ginekomastia,
asites, perubahan ukuran organ hepar dan spleen, vena
kolateral, caput medusae, atrofi testis hipogonadisme.10
Pada ekstremitas atas dapat dijumpai eritema palmaris,
perubahan kuku Muehrcke, kontraktur Dupuytren,
asterixis bilateral.10
Pada ekstremitas bawah dapat dijumpai edema pretibial.10
Pemeriksaan penunjang laboratorium Kasus :
Pada pemeriksaan darah dapat dijumpai
Pada pemeriksaan laboratorium, dijumpai
anemia, leukopenia atau leukositosis,
anemia, leukopenia, trombositopenia, PT
trombositopenia, peningkatan konsentrasi
memanjang, konsentrasi albumin menurun,
enzim-enzim hati (SGOT, SGPT, ALP, GGT),
kadar globulin meningkat, peningkatan
konsentrai bilirubin darah yang meningkat
konsentrasi SGOT dan SGPT, peningkatan
pada stadium dekompensata, konsentrasi
bilirubin.
albumin menurun, konsentrasi globulin
meningkat, PT memanjang, konsentrasi
natrium darah menurun.14
Pada Urin dapat djumpai bilirubin (+).14

Pemeriksaan penunjang pencitraan Kasus :

USG dapat digunakan untuk menilai ukuran,
Pada pemeriksaan USG pada pasien
permukaan, adanya massa pada organ hepar,
didapatkan adanya ukuran hepar mengecil,
splenomegali, trombosis vena porta, dan
permukaan tidak rata, tekstur parenkim hepar
pelebaran vena porta.10
yang inhomogen, spleen sedikit membesar,
dan adanya koleksi cairan di rongga abdomen.
Kriteria Diagnosis Kasus:
Suharyono Soebandiri memformulasikan bahwa 5 dari 7
Pada pasien dijumpai adanya Vena Kolateral dan Asites
tanda di bawah ini sudah dapat menegakkan diagnosis
pada pemeriksaan fisik, Inverse albumin globulin pada
sirosis hati dekompensata. Ketujuh kriteria S.Soebandiri
pemeriksaan laboratorium, Asites dan splenomegali pada
ini dapat dengan mudah diingat dalam mnemonic
pemeriksaan USG Abdomen.
SEKASIH, yaitu Spider nevi, Eritema palmaris, vena
Kolateral, Asites, Splenomegali, Inverse albumin globulin
(albumin↓, globulin↑), Hematemesis melena.10

Penatalaksanaan Kasus:
Asites dengan hiponatremia dapat ditatalaksana dengan
Pasien diberi kombinasi furosemide dan spironolactone
pemberian antagonis vasopresin. Diuretik yang diberi
untuk mengurangi asites, profilaksis SBP dengan
biasanya kombinasi spironolactone dan furosemide.15
pemberian injeksi cefotaxime, dan profilaksis hepatic
Beri antibiotik pada pasien asites untuk profilaksis SBP
encephalopathy dengan pemberian lactulac.
dengan cefotaxime (2gr 2-3kali/hari selama 5 hari).
Ceftriaxone dan amoxicillin dapat menjadi pilihan
alternatif.15
Laktulosa adalah disakarida non-absorbable yang
mengurangi amonia dengan mengasamkan usus besar dan
mengurangi waktu transit kolon guna mencegah terjadinya
hepatic encephalopathy.16
Prognosis Kasus:
Klasifikasi Child-Pugh terdiri dari Child A, B, dan C
Skor Child-Pugh pasien:
yang memiliki prognosis berturut-turut baik, sedang,
dan buruk. Penderita dengan Child A dan B dapat Asites sedang-berat (skor 3) + tanpa hepatic
dilakukan tindakan pembedahan karena
encephalopathy (skor 1) + bilirubin total
prognosisnya masih baik dan sedang. Sedangkan
2,89 mg/dL (skor 2) + Albumin 2 g/dL (skor
Child C pada umumnya hanya dapat dilakukan
tindakan konservatif saja. Angka kelangsungan
3) + PT 14,9 detik (skor 3), total skor = 12
hidup selama 1 tahun untuk pasien Child A, B dan C (Child-Pugh C dengan prognosis pasien
berturut-turut 100, 80, dan 45%.10 buruk).
Kesimpulan
Seorang laki-laki, 28 tahun menderita Anemia Gravis + Sirosis Hepatis
Stadium Decompensata dan diberikan terapi:

• Diet Hati II
• IVFD NaCl 0,9% 8 tpm
• Inj. Omeprazole 40 mg/24 jam/IV
• Inj. Cefotaxime 1 g/12 jam/IV
• Inj. Asam Tranaeksamat 250 mg/8 jam/IV
• Inj. Furosemide 20 mg/8 jam/IV
• Spironolakton 3 x 100 mg
• Lactulac Syr 3 x CI
• Transfusi PRC 4 kantong
• Substitusi Albumin 1 fl

dengan prognosis:
• Quo ad vitam : dubia ad malam
• Quo ad functionam : dubia ad malam
• Quo ad sanationam : dubia ad malam