Anda di halaman 1dari 10

Laporan Anamnesis

dan Pemeriksaan
Fisik
Kelompok
Junior Clerkship Divisi Interne
Identitas pasien

• Nama : ROSMIAWATI
• Umur / tanggal lahir :67th / 21 September 1951
• Jenis kelamin : Perempuan
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Nomor RM : 00-92-90-52
• Alamat : Lubuk Lintah, Padang
• Status perkawinan : Menikah
• Negeri asal : Indonesia
• Agama : Islam
• Nama Ibu Kandung :
• Suku : Minang
• No Hp :
ANAMNESIS
 Keluhan utama : Nyeri perut di sebelah kanan meningkat semenjak 4
hari sebelum ke IGD
 Riwayat penyakit sekarang :
 Nyeri perut kanan atas yang meningkat semenjak 4 hari sebelum ke IGD
 Nyeri perut disertai mual dan muntah
 Nyeri perut menjalar ke sebelah kiri
 Nyeri terasa hilang timbul, meningkat pada malam hari dan meningkat
jika beraktivitas
 Nafsu makan menurun, tidak ada asupan selama 4 hari sebelum ke IGD
 Disertai demam pada hari kedua
 Pucat, berkeringat di malam hari
 Adanya penurunan BB
 Sudah seminggu tidak BAB
 Adanya batuk kering selama 1 minggu terakhir
 Adanya sesak nafas seminggu terakhir
 Pasien merupakan pasien rujukan dari RST, mendapat perawatan
selama 6 hari
Riwayat Penyakit Dahulu :
 Sindrom dispepsia
 DM (-)
 Hipertensi (-)
 Infeksi (-)

Riwayat obat :
 Asam mefenamat
 Paracetamol
Riwayat Penyakit Keluarga :
 Tidak ada keluarga pasien menderita sakit yang serupa
Riwayat pekerjaan sosial, ekonomi, kejiwaan, dan kebiasaan
 Seorang ibu rumah tangga
 Sering mengonsumsi makanan yang berserat, tidak suka makanan pedas, tidak suka
makanan yang berlemak
 Tidak sering terpapar asap rokok
Riwayat Alergi :
 Tidak ada riwayat alergi
Riwayat pekerjaan sosial, ekonomi, kejiwaan, dan kebiasaan
 Seorang ibu rumah tangga
 Sering mengonsumsi makanan yang berserat, tidak suka
makanan pedas, tidak suka makanan yang berlemak
 Tidak sering terpapar asap rokok
Riwayat Alergi :
 Tidak ada riwayat alergi
Riwayat Sexual :
 G4 P4 A0 H4
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : tampak sakit sedang
 Kesadaran : Somnolen
 GCS :
 Anemis : ada
 Ikterik : tidak ada
 Edema : tidak ada
 Sianosis : tidak ada
 TD : 100 / 80 mmHg
 Frekuensi nadi : 108x/menit
 Frekuensi napas: 42x/menit
 Suhu :
Kulit :
 tidak ada tanda inflamasi, turgor baik

Kepala dan rambut :


 tidak ada kelainan

Mata :
 Konjungtiva anemis
 Sklera tidak ikterik

Gigi dan mulut :


 Tidak ada kelainan
Leher :
 tidak terdapat pembesaran KGB leher

Dinding dada :
 Inspeksi : bentuk dinding dada simetris kiri dan kanan, pergerakan nafas simetris kiri dan kanan,
tidak ada tanda inflamasi maupun sikatrik/ tumor pada dada
 Palpasi : Fremitus sama kiri dan kanan
 Perkusi : batas normal dan sonor
 Auskultasi : Suara nafas vesikuler simetris kiri dan kanan

Jantung :
 Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus teraba 1 jari medial LMC RIC 4
 Perkusi :
 Auskultasi : bising jantung (-)

Perut :
 Inspeksi : Tampak membuncit, adanya striae di daerah inguinal kiri dan kanan serta hipogastrik,
adanya distensi abdomen
 Auskultasi : bising usus (-), bruit (-)
 Palpasi : Nyeri tekan (+), Teraba hepar, 4 jari di bawah arkus costa dengan pinggir tumpul.
Ballotement (-)
 Perkusi : Pekak, Shifting dullness (+)
Ekstremitas : udem (-)

Genitalia dan Anuo-rektal : tidak diperiksa