sudorese, boca seca, hiperventilação, entre outros)
comportamentais (agitação, insônia e medos, por exemplo) e
cognitivas (apreensão, nervosismo, preocupação, irritabilidade e desatenção)
cognitivas (apreensão, nervosismo, preocupação,
irritabilidade e desatenção) Ansiedade
A ansiedade pode ser um estado afetivo normal,
servindo para a detecção e antecipação de ameaças, além de atuar como um fator modulador do funcionamento cognitivo
Os chamados transtornos ansiosos são diagnosticados
quando estas manifestações são muito intensas, duradouras ou desproporcionais a situações externas, levando a um grande prejuízo para a vida do paciente Ansiedade
Embora muitos tipos de sintomas possam ser
encontrados nos diferentes transtornos ansiosos, o diagnóstico de um transtorno em particular é feito a partir do tipo de manifestação predominante em cada paciente
Exemplo: o comportamento de esquiva de situações de
exposição pública predomina nos casos de fobia social, embora outros sintomas ansiosos e depressivos possam também ser observados nestes casos Ansiedade
Ansiedade patológica não é considerada atualmente
como um fenômeno único e cada tipo de transtorno ansioso parece estar ligado a diferentes mecanismos fisiopatológicos
Variedade de conceitos se reflete nas classificações
diagnósticas recentes como o Manual de Diagnóstico e Estatística (DSM) da Associação Psiquiátrica Americana e a Classificação Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial da Saúde Ansiedade
Os tipos de transtornos de ansiedade listados nestes
sistemas de classificação incluem:
transtorno de pânico, agorafobia, transtorno de
ansiedade generalizada, fobia social, fobias específicas, transtorno de estresse pós-traumático e transtorno obsessivo-compulsivo
Multiplicidade de diagnósticos pode levar a uma taxa
de comorbidade maior, mas isso não significa, necessariamente, que um paciente que tenha mais de um tipo de sintoma seja considerado como mais gravemente doente ou que tenha um prognóstico pior Ansiedade
Estudos disponíveis na população brasileira reforçam a
ideia de que os transtornos ansiosos estejam entre os mais prevalentes e potencialmente mais incapacitantes do ponto de vista da saúde pública
Estudo envolvendo as cidades de Porto Alegre, São
Paulo e Brasília, Almeida Filho e cols.(1992)(3) avaliaram 6.470 indivíduos e encontraram os transtornos ansiosos como sendo os mais prevalentes (17,6%), seguidos pelos transtornos fóbicos (16,7%) Fisiopatologia
As expressões emocionais humanas, em geral, e a ansiedade
e o medo, em particular, são homogêneas em comparações entre povos racial e geograficamente isolados e as situações que normalmente as evocam não são aleatórias
Portanto, pode-se considerar que muitas das manifestações
psíquicas e somáticas ligadas à ansiedade sejam moduladas por mecanismos filogeneticamente antigos capazes de aumentar as chances de sobrevivência em ambientes do passado
As reações de medo e defesa de certos animais ou a aversão a
situações como altura parecem ter componentes comuns a diferentes espécies incluindo a humana Fisiopatologia
O homem tem muito mais flexibilidade de reações do
que qualquer outra espécie animal, mas suas possibilidades não são infinitas
A questão central não é se determinar se o medo ou a
ansiedade são comportamentos totalmente inatos ou totalmente aprendidos, mas ter em mente que certos tipos de aprendizado, como o condicionamento de reações ansiosas, ocorrem com maior facilidade
Por exemplo, estímulos ameaçadores, como cobras e
aranhas, levam a reações mais intensas de alerta independente de experiências anteriores Fisiopatologia
Além dessas evidências de que as reações de medo e
ansiedade não são aleatórias em seres humanos normais, certas características do desenvolvimento de distúrbios fóbicos e ansiosos sugerem um padrão estereotipado de reações
Exemplo: síndrome do pânico e suas relações com
agorafobia Fisiopatologia
Embora muitos pacientes relacionem o início de seus sintomas com
certas situações de estresse, muitos deles não conseguem ver razões objetivas para começarem a apresentar ataques de pânico
Como que vindo do nada, estes ataques tomam o paciente de
surpresa, podendo ocorrer em qualquer situação
Na maioria dos casos, estes ataques deixam de ser aleatórios e
passam a ocorrer preferencialmente em situações ditas agorafóbicas (situações de onde sair seja impossível ou embaraçoso ou onde seja impossível obter ajuda)
Em alguns casos, um padrão de extensa esquiva de situações,
como locais cheios, filas, transporte coletivo é rapidamente desenvolvido, mesmo que um ataque de pânico nunca tenha ocorrido em cada um destes lugares especificamente Quadro clínico
Quadro clínico dos transtornos de ansiedade como
classificados atualmente pela quarta edição do Manual de Diagnóstico e Estatística da Associação Psiquiátrica Americana (DSM-IV):
Transtorno de pânico e agorafobia
O transtorno de pânico se caracteriza pela ocorrência
repetida de ataques de pânico. Estes podem ser definidos como episódios agudos, autolimitados, de extrema apreensão ou medo e sensação de perigo iminente para a integridade física ou mental, acompanhados de sintomas vegetativos sugestivos de hiperatividade central e autonômica Quadro clínico
Qualquer pessoa pode vir a apresentar um ataque de
pânico, mas apenas aquelas que têm ataques frequentes (três ou mais ao longo de um mês) recebem o diagnóstico de portadores de transtorno de pânico
O ataque de pânico pode ser descrito como uma crise
de início súbito que deve atingir seu pico de intensidade em até dez minutos, com uma duração total de cerca de 15 a 30 minutos. Quadro clínico
Seus sintomas incluem uma sensação de morte, de
descontrole ou de enlouquecimento iminente acompanhada de sintomas físicos, como falta de ar, tontura, balanço, flutuação, mãos úmidas, formigamentos, boca seca, náuseas, diarreia, urgência para urinar, ondas de calor e frio e palpitações
O medo e a ansiedade são crescentes, acompanhados
da certeza de que algo estranho e muito grave está acontecendo. Pode ocorrer também uma sensação de despersonalização ou desrealização Quadro clínico
Agorafobia é definida como o medo de estar em locais de
onde possa ser difícil ou embaraçoso sair ou onde não seja possível obter ajuda no caso de ocorrer um ataque de pânico
Atualmente se admite que, na maioria dos casos, os ataques de
pânico sejam o evento primário nestes casos e que a esquiva fóbica seja secundária ao receio de novos ataques em determinadas situações
A esquiva fóbica acompanha os ataques de pânico na grande
maioria dos casos e se caracteriza pelo comportamento de esquiva de diversas situações públicas, pelo receio de afastar-se da casa ou de pessoas que forneçam segurança Quadro clínico
Preocupação prevalente nestes pacientes é a da
ocorrência de algum mal-estar ou descontrole em locais de onde sair seja difícil ou embaraçoso
Entre as situações comumente associadas ao medo
agorafóbico se destacam: sair de casa, enfrentar ruas, multidões lugares fechados, como cinemas, teatros, restaurantes, shopping centers, elevadores meios de transporte, como ônibus, metrô, aviões, túneis e congestionamentos Quadro clínico
Estes pacientes podem desenvolver uma série de estratégias
para lidar com seu medo como, por exemplo, sair apenas acompanhado, fazer trajetos que os façam passar perto de hospitais e prontos-socorros ou carregar sempre um comprimido de calmante no bolso
A ansiedade antecipatória consiste na sensação de medo e
apreensão que ocorre na iminência de se entrar em contato com uma situação fóbica ou apenas ao pensar na possibilidade de fazê-lo. São comuns sintomas autonômicos como taquicardia, sudorese e tremores que não chegam a caracterizar um ataque de pânico Quadro clínico
Sintomas depressivos coexistindo com os sintomas
ansiosos ou sucedendo-se no mesmo indivíduo também não são raros
Em relação ao transtorno de pânico, a coexistência de
sintomas depressivos é particularmente importante, havendo evidências de uma taxa de comorbidade de entre 15% e 30% dos casos Quadro clínico
Transtorno de ansiedade generalizada
O transtorno de ansiedade generalizada (TAG) é caracterizado por sintomas ansiosos persistentes que afetam uma ampla variedade de comportamentos do paciente nas mais diversas situações
Estas manifestações podem variar ao longo da vida e
incluem sintomas de tensão motora como tremores, incapacidade para relaxar, fadiga e cefaleia sintomas de hiperatividade autonômica como palpitações, sudorese, tontura, ondas de frio ou calor, falta de ar e urgência miccional e sintomas de hipervigilância como insônia, irritabilidade e dificuldade de concentração Quadro clínico
Além dos sintomas físicos, o TAG se caracteriza também
pela presença de um humor ansioso com preocupações na forma de expectativa apreensiva sobre possíveis eventos negativos
Estes conteúdos mentais estão presentes na maior parte
do tempo e, em geral, referem-se a possíveis consequências "catastróficas" de situações comuns ligadas ao trabalho ou estudo Quadro clínico
Atualmente a ansiedade generalizada é vista como uma
condição clínica de evolução crônica com uma influência importante do desenvolvimento da personalidade na forma de um temperamento ansioso
O caráter multifacetado dos sintomas faz com que a maioria
dos pacientes com ansiedade generalizada procure o clínico geral, cardiologista ou o gastroenterologista em vez do psiquiatra para seu tratamento. Uma avaliação clínica inicial das diferentes funções orgânicas é essencial nestes casos, mas a hipótese de um transtorno ansioso deve ser levantada desde o início Quadro clínico
Os diagnósticos diferenciais a serem considerados aqui se referem
a outras possíveis causas físicas para cada um dos sintomas apresentados
Assim, por exemplo, um paciente com queixas
predominantemente cardíacas deverá ser submetido a uma cuidadosa avaliação nesta área antes que seus sintomas possam ser atribuídos apenas à ansiedade
Do ponto vista mais estritamente psiquiátrico, vale a pena lembrar
que estes pacientes podem também apresentar sintomas fóbicos, depressivos ou mesmo ataques de pânico isolados que também demandarão uma terapêutica específica Quadro clínico
Transtorno de estresse pós-traumático (TEPT)
O transtorno de estresse pós-traumático surge como
categoria diagnóstica a partir de 1980 com o DSM-III, embora relatos de reações exageradas a situações de extrema ameaça, principalmente situações de combate, já fossem relativamente antigas. Este diagnóstico se refere à situação onde o paciente tenha sido exposto, como vítima ou testemunha, a situações de ameaça real de morte ou de sérios ferimentos que desencadearam medo intenso, sensação de desamparo ou horror Quadro clínico
O estresse pós-traumático o evento desencadeador dos sintomas é
revivido de forma persistente através de:
1) memórias desagradáveis, recorrentes e intrusivas na forma de
imagens, pensamentos ou sensações 2) sonhos desagradáveis e recorrentes sobre o evento 3) agir ou sentir-se como se o evento traumático estivesse acontecendo novamente 4) desconforto psicológico intenso quando exposto a estímulos que simbolizem o ocorrido (aniversário do evento, ver pessoas parecidas com o agressor, ver armas, por exemplo) e 5) reatividade fisiológica com sintomas autonômicos ao ter contato com estes estímulos Quadro clínico
Estes sintomas levam frequentemente a um
comportamento de esquiva de situações ou objetos relacionados ao ocorrido com um esforço para evitar pensamentos, sensações ou conversas que se relacionariam ao evento, esforço para evitar atividades, lugares ou pessoas também relacionadas ao fato Quadro clínico
Além disso, sintomas como incapacidade para lembrar
aspectos importantes do trauma, bem como um desinteresse por atividades importantes, sensação de desligamento do meio ao redor ou sensação de estranhamento em relação a outras pessoas, dificuldades para expressar afetos, irritabilidade, dificuldade de concentração, reações de sobressalto e sentimentos de desesperança em relação ao futuro completam as possíveis manifestações psicológicas que acompanham o quadro Quadro clínico
Embora as descrições iniciais deste quadro tenham sido
feitas a partir de pessoas que enfrentaram situações de combate, sintomas de TEPT são vistos em casos de assaltos, sequestros, acidentes, atentados e violência sexual que podem ocorrer fora das situações de guerra
Os sintomas podem iniciar-se pouco tempo após o
evento traumático, mas existem casos em que estes surgem até seis meses após o ocorrido Quadro clínico
Existe uma tendência geral das pessoas expostas a eventos
traumáticos de se isolar e evitar comentar ou conversar sobre o ocorrido, o que deve ser evitado. Muitos pacientes apresentam sintomas depressivos importantes e tentam o alívio pelo abuso de álcool ou drogas, o que pode trazer problemas adicionais
Além disso, uma atenção especial deve ser dedicada na
avaliação clínica no sentido de se determinar a possível ocorrência de traumatismo craniano cujas sequelas poderiam lembrar alguns dos sintomas do TEPT Quadro clínico
Fobia social
A característica central da fobia social é o temor de ser
observado por outras pessoas que estariam avaliando negativamente o paciente que, por sua vez, sentiria ainda o medo de desempenhar-se inadequadamente nestas situações
Algum grau de insegurança em situações de exposição
social não deve ser considerado patológico Quadro clínico
Sintomas autonômicos como palpitações, falta de ar,
tremores e sudorese ocorrem diante da exposição a situações sociais, podendo ocorrer inclusive ataques de pânico
A lista de situações temidas por estes pacientes inclui
falar, comer ou beber em público, escrever ou assinar na frente de estranhos, usar banheiros públicos, conversar com estranhos (pedir informações, por exemplo), falar com pessoas do sexo oposto, ser o último a chegar a uma reunião e chamar a atenção de todos ou mesmo ser olhado fixamente por alguém Quadro clínico
Os próprios pacientes reconhecem o caráter excessivo
e irracional de seus medos, mas não são capazes de inibir a própria reação ansiosa diante destas situações nem a ansiedade antecipatória apenas ao saber que virá a enfrentar uma situação difícil
Os sintomas de fobia social tendem a começar na
adolescência e podem assumir um curso crônico sem remissões Quadro clínico
A fobia social pode ser descrita conforme a extensão
dos sintomas como de forma restrita, onde o medo se restringe a poucas situações (falar em público costuma ser a mais frequente) ou de forma generalizada onde encontramos medo e esquiva de diversas situações sociais, um início mais precoce dos sintomas e maior ocorrência familiar
Casos mais graves podem levar a sequelas importantes
como menor grau de instrução, menor capacidade de estabelecer relacionamentos afetivos estáveis e menor progressão profissional Quadro clínico
A comorbidade com outros transtornos psiquiátricos é
muito comum na fobia social. Sintomas depressivos muitas vezes graves não são raros, bem como o abuso de álcool, principalmente de ansiolítico em situações de exposição social
Embora ataques de pânico possam ocorrer nestes
pacientes, o diagnóstico de transtorno de pânico não deve ser dado nos casos em que as crises ocorram apenas em situações de exposição social. Transtorno obsessivo-compulsivo
O transtorno obsessivo-compulsivo talvez seja o
transtorno ansioso de maior dificuldade de tratamento e com maior índice de não resposta clínica ou de respostas apenas parciais
As drogas de ação predominantemente serotonérgica
são particularmente eficazes no TOC e são a peça central de seu tratamento
O tratamento psicoterapêutico do TOC é baseado em
técnicas comportamentais, especialmente a exposição ao vivo e a prevenção de resposta Transtorno obsessivo-compulsivo
Tratamento começa com uma análise comportamental
rigorosa que visa identificar todos os rituais do paciente, sua frequência diária e possíveis variações ao longo do tempo
O tratamento deve ser cuidadosamente explicado ao
paciente que deve aceitar expor-se propositadamente aos estímulos que geram desconforto
Os estímulos ou situações são hierarquizados, começando-se
por aqueles que o paciente julgar mais fáceis Transtorno obsessivo-compulsivo
A partir daí, são formulados objetivos diários com
exposição direta aos estímulos por pelo menos 90 minutos e a prevenção dos rituais gerados pelos mesmos
O paciente deve saber que a técnica comportamental
levará a uma redução gradual da ansiedade, podendo ocorrer recaídas que não devem ser temidas ou consideradas como sinal de fracasso Transtorno de estresse pós-traumático
Informações disponíveis sobre tratamento
farmacológico do TEPT provêm principalmente de relatos de casos dada a dificuldade em se realizar estudos controlados com estes pacientes
Antidepressivos são eficazes no alívio dos sintomas
ansiosos (hipervigilância e sintomas autonômicos, por exemplo) e depressivos que podem ocorrer nestes casos, mas parecem ter pouco efeito sobre os pensamentos intrusivos característicos do TEPT Transtorno de estresse pós-traumático
Tratamento psicológico é fundamental no TEPT, parecendo
ser, em alguns casos, mais importante do que o tratamento farmacológico
O procedimento de exposição ao vivo é semelhante ao
usado na agorafobia e envolve a exposição do paciente de forma gradual e sistemática aos estímulos desencadeadores de ansiedade
Em relação às memórias traumáticas, utiliza-se a exposição
na imaginação onde o paciente é orientado a relembrar-se do evento em todos os seus detalhes e emoções associadas Transtorno de estresse pós-traumatico
Pode-se pedir ao paciente que grave uma fita de áudio
narrando detalhadamente o evento e que passe a ouvi-la com a maior frequência possível até o desaparecimento dos sintomas
Existem evidências de que a terapia de exposição
possa aliviar os sintomas de sobressalto, irritabilidade, apatia e insônia, mas outras técnicas, como relaxamento e controle respiratório, podem também ser usadas para complementar o tratamento Jogar compulsivo
Jogar Compulsivo
Jogo compulsivo ou patológico é a caracterizado pela
prática inverterada de jogos que envolvem apostas em dinheiro, tais como bingo, cassino, cartas, loterias, corridas de cavalo
Trata-se de um transtorno classificado em transtornos
dos controles dos impulsivos Jogar Compulsivo
CID-10: Característica essencial do jogo patológico é um
comportamento de jogo mal adaptativo, recorrente e persistente, que perturba os empreendimentos pessoais, familiares e/ou ocupacionais
Pessoa com o transtorno pode manter uma atitude ansiosa
continuada com o jogo, como planejar a próxima jogada ou pensar em modos de obter dinheiro para jogar
A síndrome de abstinência pelo impedimento de jogar pode
estar presente e se manifesta com crises de ansiedade e irritabilidade Jogar compulsivo