PPDS I | PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI | FK UNS-

RSUD Dr. MOEWARDI

JURNAL READING
Evolusi Historis Dari Teknik Pencitraan Untuk
Evaluasi Emboli Paru

Oleh :

Pembimbing :
 2

PENDAHULUAN
Emboli paru adalah masalah klinis umum yang berhubungan
dengan morbiditas dan mortalitas yang cukup besar

Dokter sering harus bergantung pada kombinasi dari temuan pada

pemeriksaan fisik dan hasil laboratorium serta pencitraan untuk
menentukan diagnosis yang benar.

Pencitraan adalah dasar untuk menegakkan diagnosis emboli paru.

RADIOGRAFI DADA
 Radiografi Dada

Radiografi sering abnormal dalam keadaan tromboemboli paru tetapi

menunjukkan temuan nonspesifik

Diagnosis roentgenologic emboli dari arteri pulmonalis sangat sulit

terutama dalam kasus-kasus tanpa infark (Westermark, 1938) :
• Bayangan berbentuk baji pada pasien dengan infark paru
• Oligemia dalam kasus-kasus tanpa infark.
Hampton dan Castleman, 1940, menulis korelasi radiologi-patologis
dan mendiskripsikan infark paru sebagai opasitas berbentuk baji
menyentuh permukaan pleura, dengan margin medial tajam
cembung.

Pada pasien dengan paru-paru yang sehat, temuan ini disebut “infark
inkomplit,” mewakili perdarahan tanpa nekrosis yang hilang dalam
beberapa hari.
Fleischner, 1959, menjelaskan arteri pulmonalis sentral yang
prominen sebagai tanda lain dari emboli paru, temuan disebabkan
oleh hipertensi pulmonal atau distensi vena dengan gumpalan besar

Fleischner, 1962, menambahkan temuan tambahan yaitu atelektasis

seperti lempengan, yang dapat dilihat secara sekunder pada
perjalanan pernapasan yang terhambat. Atelektasis seperti
lempengan muncul sebagai bayangan linear, umumnya disebut
sebagai garis Fleischner .
Stein et al, 1991, melaporkan atelektasis dan/atau kelainan parenkim
paru dan efusi pleura sebagai temuan radiografi yang paling umum
pada pasien dengan angiografi terbukti emboli paru.

Data Investigasi Prospektif dari Diagnosis Emboli Paru (IPDEP)

menunjukkan bahwa temuan radiografi yang paling umum dari
emboli paru adalah atelektasis atau opasitas parenkim di zona paru-
paru lebih rendah dan efusi pleura minimal.
Temuan dan tanda-tanda tersebut dijelaskan oleh Hampton
Castleman dan oleh Fleischner tidak selalu terjadi pada pasien
dengan emboli paru dibandingkan pada pasien tanpa emboli paru.

Tanda Westermark oligemia lebih spesifik pada emboli namun

prevalensi temuan ini rendah pada pasien dengan emboli paru yang
membatasi fungsi.
Gambar 1. Rontgen dada seorang pria 39 tahun yang diperoleh 3 hari setelah onset
klinis emboli paru. Diafragma terangkat di kedua sisi. Paru kanan lapangan
menunjukkan ditandai oligemia: peningkatan kecerahan umum dan lebih sedikit dan
sempit bayangan pembuluh darah. Bayangan hilar tepat adalah gemuk. Di sebelah
kiri: peningkatan kabut latar belakang dan bayangan pembuluh darah yang lebih
luas. Jantung sedikit melebar (Ventrikel kanan).
Kesimpulan :
Radiografi dada tidak memberikan informasi yang cukup untuk
diagnosis yang akurat dari emboli paru, peran saat ini terbatas pada
mengenali gejala dari emboli paru, seperti pneumonia.

Sebuah rontgen dada baru-baru ini juga diperlukan untuk interpretasi

abnormal scan dari ventilasi perfusi (V / Q).
PENCITRAAN V / Q
 Pencitraan V / Q
Pencitraan paru V / Q dengan single photon emission computed
tomography (SPECT) diperkenalkan pada pertengahan 1960-an
sebagai tes yang efektif untuk diagnosis emboli paru.

Aplikasi klinis pertama pencitraan V / Q disampaikan oleh Quinn dan

rekan pada pertemuan Radiological Society of North America
(RSNA) pada tahun 1963
Quinn et al, menggambarkan “lung scintiscanning”. Temuan dari
serapan tracer berkurang di dua pasien: satu dengan emboli paru
dan lain dengan kanker

Wagner et al, 1964, menunjukkan penggunaan aman yodium 131

(131 I) berlabel makroagregasi albumin pada pencitraan perfusi
paru. Setahun kemudian, technetium 99m (99mTc) berlabel
makroagregasi albumin serum manusia diperkenalkan untuk
pencitraan paru.
Gambar 2. Aplikasi klinis pertama skintigrafi paru dengan penggunaan partikel
serum manusia iodinasi terdenaturasi. (a) pemindaian paru-paru anteroposterior
seorang pria 68 tahun mengungkapkan dua daerah berbentuk baji aktivitas
berkurang (panah) memperluas dari pinggiran paru-paru menuju daerah hilus.
(b)Pemindaian paru-paru posteroanterior seorang pria 59 tahun menunjukkan
kurangnya radioaktivitas di wilayah tumor (karsinoma dioperasi di paru kanan atas).
Pola paru-paru kiri adalah normal. Definisi perbatasan diafragma dari kedua paru-
paru yang tidak jelas karena gerakan pernapasan
Hampir setiap paru dengan kondisi patologis dan bahkan beberapa
proses perut bagian atas dapat mengakibatkan defek perfusi.

Gambaran defek cekung dengan karakteristik di perbatasan lateral

paru-paru pada scintigrafi tanpa kelainan radiografi membantu untuk
diagnosis emboli paru
Diferensial diagnosis antara emboli paru dan penyakit paru obstruktif
kronik terbukti sangat sulit karena gambaran pada radiografi dada
tampak normal

Untuk mengatasi hambatan ini,

studi menggabungkan antara ventilasi
dan perfusi dengan scintigraphic
Wagner et all, 1968, mengukur equilibrium waktu paruh xenon 133
(133Xe) dan menyimpulkan bahwa equilibrium waktu paruh133Xe
normal pada pasien dengan emboli paru dan ada gangguan pada
pasien dengan fokus obstruksi bronkus.

Hasil studi tersebut dikonfirmasi dengan pencitraan V / Q dalam

pengaturan beberapa defek perfusi, namun didapat kesimpulan
bahwa ketidakcocokan defek tidak spesifik emboli paru. Emboli paru
dapat bermanifestasi sebagai defek kecocokan pada infark paru.
Biello et al, 1979, mengusulkan skema untuk interpretasi studi V / Q
dan kasus tergolong normal atau, menengah, atau tinggi
kemungkinan terjadinya emboli paru.

Pasien dengan probabilitas tinggi emboli paru memiliki :

• satu atau dua ketidaksesuaian V / Q tanpa kelainan radiografi
yang sesuai
• Defek perfusi substansial lebih besar dari kelainan radiografi
yang sesuai.
Pasien dengan probabilitas rendah emboli paru memiliki
• Ketidaksesuaian V / Q kecil
• fokus kecocokan V / Q tanpa kelainan radiografi yang sesuai
• Defek perfusi secara substansial lebih kecil dari kelainan
radiografi yang sesuai.
Data dari percobaan PIOPED menunjukkan pencitraan V / Q dapat
digunakan dalam evaluasi diagnostik dan juga menyoroti
keterbatasan teknik ini

Penilaian pasien dengan probabilitas tinggi pencitraan V / Q adalah

97% khusus untuk emboli paru, meskipun sensitivitas terbatas.
Namun gagal untuk mengidentifikasi 59% dari pasien dengan
emboli paru akut
Penilaian pasien dengan probabilitas rendah dengan pencitraan V/Q
tidak dapat diandalkan dalam mengkonfirmasikan ada atau tidaknya
emboli paru.

Dalam PIOPED, pencitraan V/Q memberikan diagnosis definitif

hanya pada 28% pasien, sehingga membatasi nilai diagnostik
Dilakukan revisi untuk meningkatkan akurasi kriteria diagnostik
PIOPED. Beberapa kelainan dengan probabilitas kurang dari 10%
dari emboli paru diidentifikasi. Kelainan-kelainan ini dimasukkan ke
dalam kategori “probabilitas sangat rendah” sehingga mengurangi
jumlah probabilitas rendah.

Dengan modifikasi ini, data PIOPED II secara retrospektif dianalisis

untuk menentukan sensitivitas dan spesifisitas dari pemindai V / Q
dikategorikan sebagai emboli paru ada atau tidak ada
Setelah revisi, pada PIOPED II 73,5% pasien memiliki diagnosis
definitif, dengan sensitivitas 77,4% dan spesifisitas 97,7%.

Dalam penelitian lain, peneliti telah menunjukkan hasil yang akurat

dengan menghilangkan pemindai ventilasi dan mengelompokkan
gambar pada dasar berbentuk baji dengan defek perfusi yang khas
saja, terlepas dari ukuran atau jumlah defek
Kriteria PIOPED II dimodifikasi digunakan untuk interpretasi pencitraan
Kelemahan dari pemeriksaan pencitraan V / Q :

• Hasil tak tentu pada klasifikasi probabilistik

• Variabilitas antar observer dalam penafsiran ukuran defek perfusi
• Lebih lama untuk pemeriksaan dan persiapan teknis
• Ketidakmampuan deteksi temuan nonembolic.
Kelebihan dari pemeriksaan pencitraan V / Q :

• Dapat digunakan untuk pasien dengan reaksi alergi terhadap

bahan kontras intravena dan dengan insufisiensi ginjal.
• Untuk perempuan muda dengan probabilitas rendah dan klinis
pretest menengah emboli paru yang khawatiran akan paparan
radiasi tinggi CT angiography
• Menilai kekambuhan atau untuk mengevaluasi respon terhadap
terapi.
Evaluasi emboli paru pada wanita hamil
Berdasarkan Fleischner Society di Journal Radiology :
• Harus selalu dimulai dengan ultrasonografi vena (US)
• scintigrafi paru-paru memiliki efek radiasi lebih kecil dibanding CT
angiografi
Berdasarkan American Thoracic Society dan Society of Thoracic Radiology :
• radiografi dada direkomendasikan sebagai lini pertama pencitraan pada
pasien wanita hamil
• pencitraan V / Q dalam jika rontgen dada normal
• CT angiografi dalam jika rontgen dada abnormal
 Pencitraan V / Q dengan SPECT
SPECT digunakan untuk mendeteksi defek perfusi dari pencitraan
planar. Penggunaan SPECT menghilangkan masalah yang tumpang
tindih, yang dapat menutupi defek perfusi kecil

SPECT telah terbukti meningkatkan deteksi defek segmental

sebesar 13% dan deteksi defek subsegmental oleh 80%,
dibandingkan dengan pencitraan
 V / Q SPECT

V / Q SPECT dianggap lebih sensitif atau spesifik dengan hasil yang

tak tentu lebih sedikit, dibandingkan dengan pencitraan planar

Hybrid SPECT / CT scan lebih lanjut meningkatkan spesifisitas V / Q

SPECT oleh pemetaan dan karakteristik penyebab perfusi defek
yang mendasari
Gambar 3. Penggunaan gambar SPECT dalam mendeteksi emboli paru
eksperimental pada anjing. (a) gambar SPECT melintang diperoleh setelah
embolisasi eksperimen menunjukkan cabang segmental, meninggalkan lobus bawah
arteri pulmonalis. (b) Potongan sagital diformat ulang dari paru-paru kiri. Perhatikan
dipotong berbentuk kerucut perfusi cacat (panah) dari dasar paru posterior kiri.
Ultrasound/US Ekstremitas Inferior
Hubungan DVT dengan kejadian emboli paru :
Diperkirakan bahwa trombus pada ekstremitas bawah muncul
dalam pembuluh darah betis dan meluas ke vena proksimal, jika
pecah dan menyebabkan emboli paru

Gejala-gejala khas dari sakit, pembengkakan, dan perubahan warna

kulit hitam yang tidak sensitif maupun spesifik; dengan demikian,
pencitraan adalah yang terpenting dalam diagnosis DVT.
Secara umum, trombus akut anechoic, dan echogenitas
meningkat seiring waktu.

Darah lambat mengalir dapat meniru trombus

Warna aliran Doppler adalah teknik yang akurat untuk

mendeteksi DVT dan dikombinasi dengan kompresi US.

trombus muncul sebagai defek mengisi intraluminal,

sedangkan pembuluh darah yang normal sepenuhnya
mengisi dengan warna.
Keterbatasan US

• Tergantungannya pada keahlian teknis, terutama untuk menilai

pembuluh darah betis
• Sensitivitas yang buruk dalam mendeteksi thrombosis
asimtomatik ekstremitas inferior proksimal atau pembuluh darah
betis yang terisolasi.
• Varian anatomi seperti sistem vena dapat menjadi sumber
temuan negatif palsu.
Keuntungan US

• Mendeteksi kelainan tambahan pembuluh darah (misalnya,

aneurisma atau pseudoaneurisma) dan kelainan nonvascular
(misalnya, kista baker atau abses).
• Mendeteksi tromboflebitis superfisial, yang berhubungan dengan
DVT dan emboli paru, ketika vena saphena magna yang terlibat
Rasionalisasoi US ekstremitas inferior pada pasien dengan gejala
klinis emboli paru → dengan menegakkan diagnosis DVT,
kehadiran emboli paru dapat diasumsikan tanpa tes lebih lanjut

Temuan positif pada US dan adanya gejala paru tidak dapat definitif
dikaitkan dengan emboli paru, dan temuan negatif pada
pemeriksaan US tidak mengecualikan emboli paru.

US hanya sebagai studi awal untuk pasien dengan gejala emboli

paru jika ada gejala lokalisasi ekstremitas DVT
US ekstremitas bawah harus dipertimbangkan pada kondisi :
• pasien dengan kemungkinan rendah emboli paru ketika
temuan CT angiografi menunjukkan segmental atau emboli
subsegmental
• Pasien dengan kemungkinan moderat emboli paru saat D-
dimer studi negatif
• Pasien dengan kemungkinan tinggi emboli paru ketika CT
temuan angiografi negatif
CT Angiography
 Spiral CT angiography
Studi untuk mengevaluasi akurasi tunggal detektor
spiral CT angiography

Remy-Jardin et al melaporkan sensitivitas 100% dan spesifisitas

96% untuk emboli paru di arteri paru sentral, bila dibandingkan
dengan angiografi sebagai standar diagnostik.
 Goodman et al, 1995, menyelidiki utilitas diagnostik CT pada
pasien dengan temuan scintigraphic tidak meyakinkan

• Sensitivitas dan spesifisitas tinggi dengan pusat (termasuk

segmental) arteri paru
• sensitivitas turun menjadi 63% ketika semua pembuluh darah
(termasuk subsegmental) dievaluasi
 Kesimpulan penelitian Goodman et al, 1995

Emboli subsegmental sulit untuk didiagnosa dengan CT angiografi.

Dengan demikian, CT angiografi tidak efektif sebagai prosedur yang
berdiri sendiri.

Akurasi tunggal detektor CT:

sensitivitas 66% -93% dan spesifitas 89% -97% untuk emboli paru.
Gambar 4. (a) Spiral volumetrik CT scan diperoleh pada tingkat bronkus intermedius
kanan menunjukkan warna mengisi cacat di bagian lateral kanan interlobar arteri
pulmonalis (panah) dan cacat mengisi besar dengan batas cekung di bagian awal
dari kiri lobus bawah arteri pulmonalis. Perhatikan variasi dalam drainase vena lobus
kanan atas: vena segmental posterior lewat di kontak dekat dengan dinding
posterior intermedius bronkus (panah).
Gambar 4. (b) Spiral volumetrik CT scan diperoleh 10 mm di bawah ini yang di a
(panah) menunjukkan mengisi cacat segitiga (panah hitam) di lobus arteri
pulmonalis kanan bawah dan cacat mengisi lengkap dalam lobus arteri pulmonalis
kiri bawah. Perhatikan opasitas arteri segmental lobus tengah (panah putih) dan
lengkap kurangnya peningkatan kontras di lingula (panah menunjukkan vena
posterior ektopik dari lobus kanan atas).
 CT venografi direk dan indirek
CT venografidirek untuk diagnosis DVT menunjukkan sensitivitas
100% dan nilai prediksi positif 91% (Journal Radiology, 1996)

melibatkan injeksi bahan kontras ke dalam

pembuluh dorsal kaki dan memakan waktu.

teknik “indirek” dieksplorasi :

pemindaian dari vena dalam dengan menggunakan bahan kontras
yang disuntikkan ke emboli paru sesuai protokol CT.
Para peneliti menyimpulkan bahwa protokol CT emboli paru
gabungan dan protokol CT venografi indirek dapat digunakan untuk
diagnosis kasus ini dengan akurasi sebanding dengan US dan
dengan demikian dapat mempengaruhi manajemen lebih lanjut.
 Multidetector CT Scanner
Multidetector CT scanner dengan peningkatan kecepatan scanning
dan peningkatan lebar detektor dapat memindai lebih cepat dengan
peningkatan resolusi z-axis.

Dengan multidetector CT : sensitivitas 83% dan spesifisitas 96%

untuk mendeteksi emboli paru akut
Sensitivitas dari teknik ini meningkat menjadi 90% ketika CT
venografi ditambahkan ke protokol pencitraan
 Saat ini, CT angiografi telah hampir sepenuhnya menggantikan
skintigrafi dan angiografi konvensional untuk diagnosis emboli paru.
American College of Radiology dan Fleischner Society mendukung
CT angiografi sebagai standar acuan untuk diagnosis
emboli paru akut
Pencitraan MR dan MR Angiografi
Kombinasi MR angiografi dan MR perfusi meningkatkan sensitivitas
untuk mendeteksi emboli paru

rasio kontras ke suara yang tinggi dapat digunakan untuk

menghasilkan resolusi tinggi gambar MR angiografi
tanpa kontras tiga dimensi
Gambar 5. Emboli paru pada wanita 30 tahun. (a) Gated spin-echo gambar MR
(echo waktu [TE], 28 msec) di tingkat akar aorta menggambarkan embolus intensitas
sinyal tinggi dalam kiri turun arteri pulmonalis (panah). (b) Ulangi terjaga
keamanannya spin-echo MR image (TE, 28 msec) diperoleh setelah 1 minggu terapi
antikoagulan menunjukkan adanya intensitas sinyal di kiri turun arteri pulmonalis
(panah), sebuah temuan yang menunjukkan lisis trombus tersebut.
Temuan MR pencitraan untuk emboli paru akut sama dengan yang
diperoleh dengan CT. Temuan ini mencakup penurunan mendadak
dalam kaliber pembuluh darah, segmen distal non opasitas yang
menggumpal, dan mengisi defek parsial

Pada MR angiografi perfusi, defek parenkim perifer berbentuk

baji khas dapat dilihat dengan atau tanpa penggambaran
langsung dari embolus penyebab.
Angiografi Konvensional
 Emboli paru digambarkan oleh angiografi sebagai kelainan defek
pengisian intraluminal, batas arteri, bidang oligemia,
dan aliran asimetri

Pada awal 1990-an, angiografi paru digital diganti cut-film

angiography. Meskipun resolusi spasial yang lebih rendah dari teknik
digital, hasil beberapa studi telah mengkonfirmasi kualitas gambar cut
film sama dan kesepakatan interobserver lebih baik dengan metode
ini.
Gambar 6. Gambar kanan paru-paru dari seorang wanita berusia 54 tahun dengan
emboli paru pada arteri posterobasal segmental. Kedua potongan film angiographic
gambar (a) dan film angiographic dan digital paru gambar angiografi (b)
menunjukkan tanda batas (panah), yang tidak terjawab oleh dua dari tiga pengamat
di potongan film angiografi paru digital
Dengan meningkatnya multidetector CT, indikasi untuk angiografi
konvensional telah secara substansial berkurang selama bertahun-
tahun.

Saat ini, angiografi konvensional terutama digunakan ketika

intervensi anticipated catheter directed. Superselective atau baji
arteriografi juga dapat digunakan pada pasien dengan defek
pengisian perifer dipertanyakan atau tidak tercatat di CT angiografi.
 35

Kesimpulan
• Pencitraan memainkan peran integral dalam pendekatan
multidisiplin untuk diagnosis dan stratifikasi pasien dengan emboli
paru.
• CT angiography adalah tes pencitraan pilihan saat ini
• Upaya berkelanjutan didorong ke arah pencarian untuk tes
pencitraan tunggal yang akan memberikan informasi anatomi dan
fungsional yang komprehensif dengan biaya yang dapat diterima
dan dengan paparan radiasi yang rendah
TERIMA KASIH