EVALUASI IMPLEMENTASI JKN

MENUJU UNIVERSAL HEALTH COVERAGE

Oleh :
BIDANG ADVOKASI DAN MONEV JKN
PENGURUS BESAR IKATAN DOKTER INDONESIA
LATAR BELAKANG
Peraturan terkait JKN

Target SDG’s MEA/ AFAS 2020

• UU No 40 tahun
2014 tentang
SJSN
Universal Health Perdagangan bebas • Perpres RI no 28
Coverage  JKN 2019 dan ledakan teknologi tahun 2016 tentang
Jaminan Kesehatan
• regulasi yang
belum sinkron
Perubahan • ketersediaan
Transformasi sistem
pola dan fasilitas pelayanan
pelayanan kesehatan kesehatan yang
distribusi Indonesia belum memadai
penyakit
• Pembiayaan terlalu
kecil
• Fungsi regulator
Profesionalisme &etika
Mempertahankan dan dan badan
dokter meningkatkan kualitas pengelola JKN
pelayanan dan tumpang tindih
keselamatan pasien
 DI ERA JKN
• Perubahan sistem layanan kesehatan
• Harus diikuti pula perubahan sistem
manajemen atau pengelolaan pelayanan di
FKTP dan FKRTL
• Keterlibatan profesi sangat penting dalam
dalam menyusun kebijakan JKN maupun
regulasi dalam bidang Kesehatan
• Saat ini belum memperhatikan dimensi mutu
pelayanan sehingga perlu dievaluasi
 •PERAN ORGANISASI PROFESI - IDI

•MEMPERTAHANKAN MENINGKATKAN
–

•ETIK - PROFESIONALISME ANGGOTA

•KINERJA KEPATUHAN
–

•TIMKERJA MULTIDISIPLIN, BUDAYA BERPROFESI

•TERLIBAT AKTIF
•DALAM UPAYA MEMPERTAHANKAN
•MENINGKATKAN KUALITAS PELAYANAN
•KESELAMATAN PASIEN DI ERA JKN
 HARAPAN PELAYANAN KESEHATAN DI ERA JKN

• Mempertahankan dan meningkatkan

kualitas pelayanan dan keselamatan
pasien
– MEMENUHI KEBUTUHAN MEDIS PASIEN
– MEMATUHI STANDAR PROFESI KEDOKTERAN
 DIPERLUKAN DUKUNGAN AKUNTABILITAS
DARI DPR DAN PEMERINTAH DALAM
PEMBIAYAAN KESEHATAN YANG RASIONAL
SESUAI NILAI KEEKONOMIAN
 PERMASALAHAN DI ERA JKN YANG BERDAMPAK
KEPADA PELAYANAN KESEHATAN
Biaya pelayanan kesehatan masih
dibawah nilai keekonomian (kapitasi &
Ina-Cbgs)

Dokter kehilangan kemandirian profesi

dalam memberikan pelayanan sesuai
standart pelayanan kedokteran

PERMASALAHAN Distribusi peserta JKN tidak merata

dan masih dominan di puskesmas
IMPLEMENTASI JKN
Pelayanan kesehatan dibawah standart
bila biaya pelayanan tidak diperbaiki
dengan anggaran JKN dinaikkan

Resiko dokter thd dugaan Fraud , kasus

etik , disiplin dan hukum
 FAKTOR PENENTU KEBERHASILAN JKN

1. Ketersediaan Fasilitas Kesehatan dan

UKP menerapkan pelayanan kesehatan yang
Tersier
(Sub-Sp) terstruktur dalam kerangka tatakelola
Sekunder (corporate dan clinical )
(Pelayanan
Spesialistis)
2. Sistem rujukan mengedepankan
Primer kualitas dan patient safety
(Pelayanan Dasar mencakup 90%
kebutuhan kesehatan individu &
keluarga)
3. Pembiayaan kesehatan yang memadai
4. Perkuat Upaya Promotif dan preventif
1 Dokter mengayomi 5. Distribusi peserta yang merata dan
+2.500 penduduk
mudah diakses oleh masyarakat
PERMASALAHAN PELAYANAN DI ERA JKN
FKTP (Pelayanan primer )
• Distribusi peserta tidak merata
• Sarana Prasarana yang
belum memadai
• Obat dan alkes tidak
lengkap/kosong
• Program promotif preventif
tidak optimal ,rujukan tidak
terkendali
• Overload paserta di puskesmas
• Biaya kapitasi masih rendah
• Penyebaran peserta di FKTP
swasta dan dokter praktek
mandiri tidak seimbang
(peserta dominan di puskesmas)
• Kredensialing peserta belum
melibatkan organisasi
profesi/asosiasi faskes
FKRTL (Rujukan)
• Sistem antrian meningkat di RS
• Rujukan kasus katastropik
meningkat
• Rujukan berdasarkan kelas RS yg
seharusnya sesuai base on
kompetensi
• Tarif INACBGs masih
dibawah nilai keekonomian
• Reklasifikasi koding belum sesuai
• Sering terjadi kekosongan obat
/alkes yang dibuthkan pasien
• Potensi akan terjadi
pelayanan substandart
• Sulit mencari RS rujukan
kasus Intensive care
(ICU,NICU,PICU)
• Dokter mampu melayani
kasus peyakit, namun
tidak tersedia fasilitas
 LAYANAN MEDIS HARUS :
• Memenuhi standar layanan medis harus menjamin
patient safety yang mengedepankan nilai etik dan
profesionalisme
• Diberikan sesuai kebutuhan medis dan aspek
psikologis pasien
• Berbasis evidence base medicine sesuai dengan
perkembangan teknologi terkini
• Kemudahan akses pelayanan bagi masyarakat
• Sangat diperlukan dukungan anggaran yang memadai
dan komitmen pemerintah agar UHC dapat
memberikan pelayanan yang bermutu kepada rakyat
Indonesia
 PERBAIKAN MUTU LAYANAN......
• IMPLEMENTASI CLINICAL GOVERNACE
ADALAH SATU UPAYA DARI ORGANISASI
FASKES DALAM MELAKSANAKAN PELAYANAN
SECARA TERINTEGRASI BAIK KLINIS MAUPUN
NON KLINIS DENGAN MEMENUHI KAIDAH-
KAIDAH YANG AKUNTABLE,
INTEGRITAS,KEWAJARAN,KEPATUHAN,PADA
SISTEM PERUNDANG-UNDANGAN YANG
BERLAKU DAN SESUAI DENGAN ETIK DAN
PROFESIONALISME SAAT INI PROFESI
HARUS TERLIBAT
 ISU PELAYANAN TERKAIT BIAYA DI ERA JKN
• PEMERIKSAAN DAN DIAGNOSA DOKTER DIANGGAP TIDAK
SESUAI DENGAN CODING
• PENAMBAHAN DIAGNOSIS UNTUK MENINGKATKAN BIAYA CLAIM (UP
CODING) DUGAAN FRAUD ??
• MERUJUK PASIEN YANG SEHARUSNYA BISA DITANGANI DI FKTP
• SULITNYA MENCARI RUJUKAN RUANG INTENSIVE CARE KARENA BIAYA
RENDAH
• PASIEN INDIKASI RAWAT JALAN TAPI DI RAWAT INAP KARENA
TARIFNYA RENDAH (INA-CBGS RAWAT JALAN TERLALU KECIL)
• MEMPERPENDEK HARI RAWAT PASIEN YANG BELUM SEMBUH
KARENA PLAFON BIAYA SUDAH HABIS
• KEKOSONGAN OBAT DI FASKES ,DOKTER TIDAK DAPAT
MEMBERIKAN PELAYANAN YANG OPTIMAL KEPADA PASIEN KARENA
KETERLAMBATAN PEMBAYARAN CLAIM RUMAH SAKIT
 Pemetaan Masalah di FKRTL
Cluster Identifikasi Masalah
• Tarif INA-CBGs belum berkeadilan (antar
kelas, region, swasta-pemerintah)
• Tidak berdasarkan Clinical pathway
• Regionalisasi tarif berdasarkan kelas RS
INA-CBGs

(selisih terlalu lebar)

• Keterlibatan stakeholder dalam evaluasi
dan revisi INA-CBGs
• Dibawah nilai keekonomian
• Permasalahan klasifikasi dan groping
• Metode INACBgs Belum memadai
13
 Pemetaan Masalah di FKTP
Cluster Identifikasi Masalah
• Tata kelola FKTP belum diimplementasikan
• Distribusi peserta belum merata (dominan di
puskesmas)
FKTP & Kapitasi

• Penentuan besaran kapitasi

• Standarisasi penggunaan kapitasi
• Sistem KBK perlu ditinjau kembali dan dapat
dilaksanakan bila distribusi peserta sudah merata
• Prinsip portabilitas belum diimplementasikan
• Program rujuk balik belum maksimal
• Tarif non kapitasi perlu dievaluasi
• Remunerasi dokter belum berkeadilan
14
 RATIO DOKTER DAN PESERTA TERDAFTAR DI FKTP PROPINSI

10/18/2018
 Perpres Nomor 19 Tahun 2016
(Perubahan Kedua Atas Perpres Nomor 12 Tahun 2013 tentang JKN)

PASAL 29
(1) Untuk Pertama kali setiap peseta didaftarkan oleh BPJS Kesehatan pada satu
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
setelah mendapat rekomendasi dinas kesehatan kabupaten/ kota setempat.
(2) Dalam jangka waktu paling sedikit 3 (tiga) bulan selanjutnya peserta berhak
memilih Fasilitas Kesehatan tingkat pertama yang diinginkan.
(2a) Untuk kepentingan pemerataan, BPJS Kesehatan dapat melakukan
pemindahan peserta dari suatu Fasilitas Kesehatan tingkat pertama ke Fasilitas
kesehatan tingkat pertama lain yang masih dalam wilayah yang sama.
(2b) Pemindahan peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (2a) dilakukan dengan
mempertimbangkan rekomendasi dari dinas kesehatan kabupaten/ kota setelah
berkoordinasi asosiasi fasilitas kesehatan dan organisasi profesi.
(2c) Dalam hal peserta yang dipindahkan sebagaimana dimaksud pada ayat (2a)
keberatan, maka peserta dapat meminta untuk dipindahkan ke Fasilitas Kesehatan
tingkat pertama yang diinginkan.
 IMPLEMENTASI TARIF INA CBGs
• Tarif INA CBGs 64 tahun 2016  dokter sulit berikan
layanan bermutu berdampak kepada keselamatan
pasien
• Pelayanan yang diberikan akan terjadi substandart
• IDI mengharapkan penyesuaian tarif sesuai
standart pelayanan dengan integrated care pathway
• Evaluasi komprehensif tarif INA CBGs melibatkan
profesi dan TDABC-ICP sebagai pembanding
(dengan integrated care pathway)
 Contoh masalah Tarif INA-CBG
pada pelayanan BEDAH –masih rendah
(PMK 64 tahun 2016)

KODE
INA-CBG
DESKRIPSI Tarif Kls A Tarif Kls B Tarif Kls C Tarif Kls D

K-1-11-I ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) 10.657.900 8.270.500 6.821.000 5.456.800

K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK (RINGAN) 5.370.300 3.874.400 2.874.500 2.507.700

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN

K-1-14-I
FEMORAL (RINGAN)
7.843.600 5.489.000 4.664.800 4.069.600

K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) 2.441.800 2.319.600 2.203.700 2.093.500

*Tarif Rawat Inap Kelas 3 - RS Swasta - Regional 1

Kesenjangan tarif antara tipe kelas RS terlalu lebar
 KAPITASI: Solusi Radikal?
• RUBAH mindset PKM sebagai
FKTP JKN; dan :
– redistribusi peserta ke FKTP
selaian PKM (FKTP
swasta,Praktik Dokter, Klinik
Pratama)
– Reformasi Kapitasi: Koreksi
kapitasi dg risiko dan kapasitas
FKTP,pelayanan non kapitasi
1. Mempertahankan PKM
sbg front-liner UKM agar
kinerja UKM optimal,
2. Memperbaiki kualitas
layanan JKN (perbaikan
sarana
prasarana,kelengkapan
obat /alkes, serta
3. Mengembangkan PPP
(Public-Private
Partnership) dlm JKN 19
REKLASIFIKASI CODING-GROUPING
• IDI BERSAMA PERHIMPUNAN SPESIALIS SUDAH TERLIBAT DALAM PERBAIKAN
REKLASIFIKASI CODING DALAM INACBGS
(PABI,IDAI,PERDAMI,IDAI,PERDOSRI,PERKI,PERHATI,POGI,DLL)

• PERLU DI DUKUNG DENGAN DUKUNGAN ANGGARAN JKN AGAR TARIF YANG

DIHASILKAN SESUAI DENGAN PERHITUNGAN TIM TARIF P2JK KEMENKES

• PERLU DIDUKUNG DATA COSTING RS YANG BAIK

• PERLU SIMULASI HASIL PERHITUNGAN SEBELUM DIBERLAKUKAN SEHINGGA

TERLIHAT KASUS MANA YANG MASIH BELUM RASIONAL DENGAN BIAYA

• TIM TARIF P2JK PERLU MELIBATKAN PERHIMPUNAN SPESIALIS DALAM KASUS

KHUSUS /KOMPLEX

• BILA INA GROUPER 2019 DIBERLAKUKAN PERLU DIEVALUASI 2 BULAN AGAR BILA
ADA KEKELIRUAN GROUPER DAPAT SEGERA DIPERBAIKI
 IMPLEMENTASI TARIF INA CBGs
• Tarif INA CBGs 64 tahun 2016  dokter sulit berikan
layanan bermutu berdampak kepada keselamatan
pasien
• Pelayanan yang diberikan akan terjadi substandart
• IDI mengharapkan penyesuaian tarif sesuai
standart pelayanan dengan integrated care pathway
• Evaluasi komprehensif tarif INA CBGs melibatkan
profesi dan TDABC-ICP sebagai pembanding
(dengan integrated care pathway)
 DAMPAK DEFISIT ANGGARAN JKN
• Kecukupan anggaran yang kurang dikhawatirkan
menurunnya kualitas pelayanan kesehatan
• Evaluasi selama hampir 4 tahun, belum merubah
pembiayaan kapitasi dan perbaikan tarif INA CBGs
yang rasional
• Pelayanan medis yang berorientasi kepada pasien
tidak tercapai dan akan merugikan masyarakat karena
mendapatkan pelayanan yang tidak bermutu
• Kemandirian profesi dokter hal yang diprioritaskan
dalam memberikan pelayanan kesehatan sesuai
dengan standar pelayanan kedokteran
 SOLUSI YANG URGENT !!!

1. REFORMASI REGULASI DAN DUKUNGAN ANGGARAN

• Evalusi regulasi yang tumpang tindih dan peraturan tidak bertentangan dengan peraturan
diatasnya
• Meningkatkan anggaran JKN dan penyesuaian iuran peserta sesuai aktuaria

2. REFORMASI SISTEM KESEHATAN NASIONAL.

• Banchmark negara lain yang UHCnya sudah berhasil

3. PERBAIKAN INFRASTRUKTUR & LAYANAN KESEHATAN.

• Meningkatkan monitoring dan evaluasi infrasuktur dan penyediaan obat obatan
• Evaluasi ruanglingkup manfaat kesehatan peserta dan perbaikan sistem rujukan
4. PERBAIKAN TARIF INACBGs DAN NILAI KAPITASI
 Perbaikan tarif inacbgs dan nilai kapitasi sesuai nilai keekonomian melibatkan
stake holder
 Alternatif iur biaya bila anggaran tidak mencukupi
 UPAYA YANG TELAH DILAKUKAN PB IDI
1. Melakukan audiensi dan advokasi kemenkes , DPR , BPJS
Kesehatan ,watimpres,DJSN
2. Mengawal peraturan PMK yang berhubungan dengan JKN
- PMK tentang klinik, praktek mandiri,klinik utama,petunjuk teknis
coding INA-CBGs, kasus kegawatdaruratan,Fraud
- advokasi PMK 64 tentang tarif INA-CBGs
- menghadiri pertemuan yang diselenggarakan Kemenkes ,
BPJS,DJSN,Komisi IX DPR RI yang terkait JKN
- Revisi Perpres ttg JKN
3. Menyusun panduan praktek klinik FKTP,buku putih JKN,panduan
Remunerasi dan menghitung nilai kapitasi
4. Menyusun tata laksana 20 kasus non spesialistik
5. Pertemuan dengan perhimpunan membahas remunerasi ,
klasifikasi coding,membahas kasus readmisi (PMK 27)
10. Mengadakan pertemuan dengan Perhimpunan
dan MPPK untuk menyusun PNPK dan Clinical Pathway
11. Sosialisasi TDABC -ICP untuk mengganti metode INACbgs
12. Memperjuangkan pemerataan distribusi peserta di FKTP
13. Membuat kesepakatan antara PBIDI, ASKIN,PFKI
untuk menunda pelaksanaan KBK dan distribusi peserta
15. Sosialisasi program JKN dan remunerasi ke IDI wilayah
IDI cabang
16. Membahas permasalahan JKN di acara sarasehan makasar dan
Rakernas (komisi C)
17. MOU antara PB IDI dan BPJS Kesehatan
18. Mengadakan diskusi publik permasalahan JKN
18. Keterlibatan dalam reklasifikasi groping dan coding bersama
Perhimpunan spesialis
19. Terlibat dalam tim kecil dlm pembahasan masalah dibentuk oleh
DPR RI komisi IX
 REKOMENDASI IDI
• Perbaikan sistem pelayanan yang bermutu dan berorientasi kepada
keselamatan pasien yang mengedepankan etik dan profesionalisme
• Perbaikan Tarif INA CBGs dan kapitasi yang sesuai keekonomian dan
memperhatikan mutu pelayanan sesuai standart pelayanan
kedokteran.
• Menambah anggaran JKN, dapat dipertimbangkan dengan urun biaya
atau mencari alternatif tambahan dana untuk menutup defisit dan
mendorong kualitas pelayanan
• Penghargaan kepada dokter dengan remunerasi yang berkeadilan oleh
faskes (sesuai panduan remunerasi IDI) diberlakukan di semua Faskes
• Meningkatkan sistem public-private partnership termasuk redistribusi
kepersertaan (redistribusi peserta segera direalisasikan)
• Penerapan clinical governance dalam pengelolaan FKTP dan FKRTL
dengan melibatkan profesi dan semua unsur di Faskes
• Pemerintah melibatkan IDI dalam menyusun kebijakan perbaikan JKN
• Revisi Undang Undang SJSN
TERIMA KASIH