Anda di halaman 1dari 19

Laporan Kasus

Pneumonia

Nurul Amaliyah (10542057114)


Pembimbing :
DR. HJ. RATNI RAHIM Sp.PD

Bagian Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Makassar
Identitas Pasien
• Nama : A
• Tanggal Lahir : 11 – 7 – 2003
• Umur : 15 Tahun
• Jenis Kelamin : Laki-Laki
• Agama : Islam
• Alamat : Limbung
• MRS : 2 – 7 – 2018
Anamnesis
• Keluhan Utama: Demam

• Anamnesis Terpimpin :
Pasien MRS dengan keluhan demam ± 4 hari yang lalu. Pasien
juga mengeluh batuk sejak 1 minggu lalu, dahak (+) berwarna
putih kehijauan, darah (-), kadang disertai sesak saat bernapas,
nyeri dada (-). Keringat pada malam hari dan penurunan berat
badan (-). Pasien juga mengeluh lemas. Nafsu makan dan minum
menurun. BAB dan BAK normal. Riawayat penyakit asma (-).
Riwayat hipertensi (-). Riwayat pengobtan OAT (-). Riwayat
alergi (-).
Pemeriksaan Fisik
Status Pasien
• K.U : Sakit Sedang/ Gizi kurang/ Compos mentis
• BB : 48 kg
• TB : 167 cm
• IMT : 17,26 kg/m2

Tanda Vital
• Tekanan Darah : 110/70 mmHg
• Suhu : 40 0 C
• Nadi : 105 kali/menit
• Pernapasan : 28 kali/menit
Status Generalis
a. Kepala d. Hidung
• Bentuk Kepala : Normochepal • Bentuk : Simetris
• Rambut : Hitam, tidak rontok • Perdarahan : Tidak ada
• Deformitas : Tidak ada
e. Mulut
b. Mata • Bibir : Sianosis (-)
• Eksoptalmus/Enoptalmus : Tidak ada • Lidah kotor : tidak ada
• Konjungtiva : Anemis (-)
• Sklera : Ikterus (-), f. Leher
Perdarahan (-) • DVS : R-3
• Pupil : Bulat, Isokor • Kelenjar Getah Bening : Tidak ada
kiri - kanan pembesaran
c. Telinga • Kelenjar Tiroid : Tidak ada
• Pendengaran : Dbn pembesaran
• Nyeri Tekan : Tidak ada • Kaku Kuduk : (-)
g. Thorax
• Inspeksi : Simetris kiri dan h. Abdomen
kanan, pergerakan • Inspeksi : Datar, ikut gerak napas
dada kanan tertinggal • Palpasi : Hepar tidak teraba, . Lien
tidak teraba, Massa
• Palpasi: :Vocal Fremitus Kanan Tumor (-), Nyeri tekan
meningkat,Nyeri Tekan epigastrium (-), nyeri
dada kanan (+) tekan regio abdomen
• Perkusi : Redup D/S, Batas Paru – lainnya(-)
Hepar ICS 5-6 • Perkusi : Tympani
• Auskultasi : Bronkhial, Rh (+/-), Wh • Auskultasi : Peristaltik (+) kesan
(-/-)
normal

h. Jantung
i. Genitalia : Tidak dilakukan
• Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
pemeriksaan
• Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
j. Ekstremitas : Edema (-), Hangat
• Perkusi : -Batas Kanan: ICS VI
Parasternal Dextra
k. Kulit : dbn
-Batas Kiri: ICS V line
midclavicularis kiri
• Auskultasi : Bunyi Jantung I/II, murni
regular, bising sulit dinilai
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Radiologi : Pleuropneumonia bilateral
• BTA (-)
• Darah rutin : Wbc = 22,16x103/μl

DIAGNOSA KERJA
Pneumonia

PENATALAKSANAAN
• Diet Lunak
• Infus RL : dextrose 5 % 2 :1 20 tpm
• Moxifloxacin/24 j/drips
• Dexametasone /8j/iv
• OBH 3 x 1c
• PCT 3x1
• Curcuma 3x1
Follow Up
TANGGAL PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI DOKTER

02/7/2018 S: P:
T:110/70
mmHg - Demam(+) - Diet Lunak
N: 105x/m - Sesak (+) - Infus RL : Dex 5%
P: 28x/m
S: 40oC - Batuk berlendir (+) 2:1 20 tpm
O: - Moxifloxacin
- SS/GK/CM /24j/drips
- Anemis (-), ikterus (-), sianosis(-) - Dexametasone /8j/iv
- Paru : bronkhial, Rh +/-, Wh (-)/
(-), - OBH syr 3x1
- Cor: BJ I/II murni, regular - PCT 500 mg 3x1
- Abdomen : peristaltik (+) kesan normal - Curcuma 3x1
Ekstremitas: edema (-)
A: Pneumonia
TANGGAL PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI DOKTER

03/7/2017 S: P:
T:90/60
mmHg - Lemas - Infus RL 20 tpm
N: 88x/m - Nyeri dada kanan - Moxifloxacin
P: 24x/m
S: 36,6oC - Batuk berkurang /24j/drips
O: - Dexametasone /8j/iv
- SS/GK/CM - OBH syr 3x1
- Anemis (-), ikterus (-), sianosis(-) - PCT 500 mg 3x1
- Paru : bronkhial, Rh +/-, Wh (-)/
(-), - Curcuma 3x1
- Cor: BJ I/II murni, regular
- Abdomen : peristaltik (+) kesan normal
Ekstremitas: edema (-)
A: Pneumonia
TANGGAL PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI DOKTER

4/7/2018 S: P:
T:90/70
mmHg - Sesak (+) - Infus RL 20 tpm
N: 65x/m - Nyeri dada kanan - Moxifloxacin
P: 28x/m
S: 35,8oC - Batuk berkurang /24j/drips
O: - Dexametasone /8j/iv
- SS/GK/CM - OBH syr 3x1
- Anemis (-), ikterus (-), sianosis(-) - Salbutamol 2 mg 3x1
- Paru : bronkhial, Rh +/-, Wh (-)/
(-), - Curcuma 3x1
- Cor: BJ I/II murni, regular
- Abdomen : peristaltik (+) kesan normal
Ekstremitas: edema (-)
A: Pneumonia
TANGGAL PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI DOKTER

5/7/2018 S: P:
T:100/60mm
Hg - Sesak (+) - Infus RL 20 tpm
N: 76x/m - Batuk berkurang - Moxifloxacin
P: 32x/m
S: 35,2oC O: /24j/drips
- SS/GK/CM - Dexametasone /8j/iv
- Anemis (-), ikterus (-), sianosis(-) - OBH syr 3x1
- Paru : bronkhial, Rh +/-, Wh (-)/
(-), - Salbutamol 2 mg 3x1
- Cor: BJ I/II murni, regular - Curcuma 3x1
- Abdomen : peristaltik (+) kesan normal
Ekstremitas: edema (-)
A: Pneumonia
TANGGAL PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI DOKTER

6/7/2018 S: P:
T:100/70
mmHg - Batuk berkurang - Infus RL 20 tpm
N: 60x/m O: - Moxifloxacin
P: 24x/m
S: 35oC - SS/GK/CM /24j/drips
- Anemis (-), ikterus (-), sianosis(-) - Dexametasone /8j/iv
- Paru : bronkhial, Rh +/-, Wh (-)/
(-), - OBH syr 3x1
- Cor: BJ I/II murni, regular - Salbutamol 2 mg 3x1
- Abdomen : peristaltik (+) kesan normal - Curcuma 3x1
Ekstremitas: edema (-)
A: Pneumonia
TANGGAL PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI DOKTER

7/7/2018 S: P:
T:100/80
mmHg - KU Baik - Off infus
N: 64x/m O: - Levofloxacin 500 mg
P: 20x/m
S: 36,2oC - SS/GK/CM 1x1
- Anemis (-), ikterus (-), sianosis(-) - OBH syr 3x1
- Paru : bronkhial, Rh +/-, Wh (-)/
(-), - Salbutamol 2mg 3x1
- Cor: BJ I/II murni, regular - Curcuma 3x1
- Abdomen : peristaltik (+) kesan normal
Ekstremitas: edema (-)
A: Pneumonia
RESUME
Pasien MRS dengan keluhan demam sejak ± 4 hari yang lalu. Pasien
juga mengeluh batuk sejak 1 minggu lalu, dahak (+) berwarna putih kehijauan,
darah (-), kadang disertai sesak saat bernapas, nyeri dada (-). Keringat pada
malam hari dan penurunan berat badan (-). Pasien juga mengeluh lemas. Nafsu
makan dan minum menurun. BAB dan BAK normal.
Riawayat penyakit asma (-). Riwayat hipertensi (-). Riwayat
pengobtan OAT (-). Riwayat alergi (-). Dari hasil pemeriksaan fisis
didapatkan, kepala: anemis (-), icterus (-). Leher : Kaku kuduk (-) Massa (-).
Thorax Paru : bronkhial, Rh +/-, Wh-/- Jantung : BJ I & II murni reguler.
Abdomen Auskultasi: peristaltik (+) kesan normal. Pada pemeriksaan
penunjang didapatkan hasil lab leukositosis, BTA (-), foto thorax didapatkan
kesan pleuropneumonia bilateral.
Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang
maka, pasien didiagnosis dengan Pneumonia. pengobatan yang diberikan yaitu
IVFD RL : Dextrose 5% 2:1 20 tpm, Moxifloxacin/24 j/drips, Dexametasone
/8 j/iv, OBH syr 3x c, PCT 3x1, Curcuma 3x1
Diskusi
• Pada kasus ini pasien adalah laki-laki usia 15 tahun, datang dengan keluhan
demam 4 hari SMRS, batuk disertai dahak berwarna putih kekuningan,
kadang sesak napas (+). Jika dibandingkan dengan kasus maka usia
penderita sesuai dengan teori yakni resiko untuk mengidap pneumonia lebih
besar pada anak-anak, orang berusia lanjut, atau mereka yang mengalami
gangguan kekebalan atau menderita penyakit atau kondisi kelemahan lain. 6
Virus lebih sering ditemukan pada anak <5 tahun dan respiratory syncytial
virus (RSV) merupakan penyebab tersering pada anak <3 tahun.
Mycoplasma pneumonia lebih sering ditemukan pada anak >10 tahun.
Sementara itu bakteri yang paling banyak ditemukan pada apus tenggorok
pasien usia 2-59 bulan adalah streptococcus pneumonia, staphylococcus
aureus dan hemophilus influenza.7 Gambaran klinik yang dikeluhkan oleh
pasien sesuai dengan teori yakni pneumonia biasanya ditandai dengan
demam, menggigil, suhu tubuh meningkat, batuk dengan dahak mukoid atau
purulen kadang-kadang disertai darah, sesak napas dan nyeri dada. Namun
pada pasien tidak ditemukan darah pada dahak.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan suhu : 40 0 C, disertai RR: 28
kali/menit menunjukkan adanya peningkatan suhu tubuh dan usaha napas
meningkat sesuai dengan teori yang mendukung diagnosis pneumonia.
Pemeriksaan fisik ditemukan konjungtiva pucat -/-, gerak dada kanan
tertinggal, vokal fremitus kanan ↑, perkusi kanan redup dan rhonki +/-. Hal ini
sesuai dengan teori yakni pemeriksaan fisik pada pneumonia menunjukkan
bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas, pada palpasi fremitus dapat
mengeras, pada perkusi redup, pada auskultasi terdengar suara napas
bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki basah halus,
yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi.
Dari pemeriksaan radiologi didapatkan konsolidasi pada kedua paru
kanan. Temuan ini sesuai dengan teori gambaran radiologis pneumonia dapat
berupa infiltrat sampai konsolidasi dengan "air broncogram", terdapat juga
efusi pleura tidak massif. Dari pemeriksaan laboratorium pada pasien
ditemukan leukositosis (22,16x103/μl) hal ini sesuai dengan teori bahwa pada
pneumonia terjadinya infeksi menyebabkan peningkatan leukosit. . Pada
pasien telah dilakukan pemeriksaan sputum di Puskesmas dengan BTA  (-).
Pemeriksaan sputum BTA dilakukan untuk menyingkirkan adanya
kemungkian tuberkulosis.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang mendukung
ke arah diagnosis pneumonia komuniti yakni gambaran radiologi disertai 2
atau lebih gejala yaitu batuk-batuk bertambah, perubahan karakteristik dahak /
purulen, suhu tubuh > 380C (aksila) / riwayat demam, pemeriksaan fisik
ditemukan tanda-tanda konsolidasi, suara napas bronkial dan ronki, serta
leukosit > 10.000 atau < 4500. Berdasarkan kesesuaian klinis penderita dengan
teori maka penderita didiagnosis dengan pneumonia yang disesuaikan dengan
skor PORT < 70 tetapi terdapat 1 kriteria dimana penderita perlu dirawat inap,
yaitu foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral sehingga berdasarkan
kesepakatan PDPI pasien memenuhi indikasi rawat inap.1
Selanjutnya pasien diterapi dengan oksigen 4 lpm, IVFD RL :
Dextrose 5% 2:1 20, Moxifloxacin/24 j/drips, Dexametasone /8 j/iv, OBH syr
3x c, paracetamol 3x500 mg, Curcuma 3x1.
Jika dibandingkan teori maka penatalaksanaan pada pasien
sudah sesuai karena pada teori pasien rawat inap diberikan terapi
suportif dan simptomatik, dan pemberian antibiotik sesegera mungkin.
Pemilihan Moxifloxacin sebagai terapi antibiotik telah sesuai dengan
teori petunjuk penggunaan terapi empirik PDPI untuk pasien rawat inap
tanpa faktor modifikasi adalah golongan betalaktam + anti
betalaktamase iv, atau sefalosporin G2, G3 iv, atau Fluorokuinolon
respirasi iv. Antibiotik intravena pada pasien dihentikan pada hari 6
perawatan setelah tidak demam, batuk dan sesak berkurang. Terapi
antibiotik diberikan secara oral dan pasien dipulangkan sesuai dengan
teori mengenai kriteria perubahan antibiotik intravena ke oral.
Perubahan obat suntik ke oral harus memperhatikan ketersediaan
antibiotik yang diberikan secara iv dan antibiotik oral yang
efektivitasnya mampu mengimbangi efektivitas antibiotik iv yang telah
digunakan. Perubahan ini dapat diberikan secara sequensial (obat sama,
potensi sama), switch over (obat berbeda, potensi sama) dan step down
(obat sama atau berbeda, potensi lebih rendah
Daftar Pustaka
• Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pneumonia Komuniti: Pedoman
Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: Balai Penerbit FKUI;
2003.
• S. F Elza, R. Martin, H. Kuntjoro. Faktor–Faktor yang Berhubungan dengan
Diagnosis Pneumonia Pada Pasien Usia Lanjut. Jurnal Penyakit Dalam
Indonesia. 2016. 184
• Dahlan Z. Pneumonia. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II edisi VI.
Jakarta: Interna Publishing; 2014. 1608-1618 p
• Djojodibroto D. Penyakit Infeksi Pada Parenkim Paru. Buku Respirologi.
Penerbit Buku Kedokteran. EGC. 2014. 136 p
• American Thoracic Society. What Is Pneumonia. 2016.
• Corwin, Elizabeth J. Infeksi Saluran Napas Bawah. Buku Saku Patofisiologi.
EGC. : Jakarta. 2009. 541 p
• Indawati W, Calistania C. Pneumonia. Kapita Selekta Kedokteran. Ed IV.
Jakarta : Media Aeskulapius. 2014. 174 p