Cahya Legawa

Awalan Akreditasi
Progsus bagi Rumah
Sakit
(dengan contoh SKP)

dr. I Putu Cahya Legawa

RS Permata Husada | Puskesmas Imogiri
Latar Belakang & Masalah

Persaingan Pasar Keuangan Kepercayaan Standar Tolok Ukur

Akreditasi Akreditasi Akreditasi Akreditasi Akreditasi

memberikan bermakna menjadi syarat menghasilkan menjadi tolok
jaminan bagi investasi kerja sama bagi mutu yang ukur mutu antar
masyarakat terhadap proses rumah sakit terbukti melalui waktu dan antar
dalam memilih & perbaikan dan terhadap dokumentasi faskes
menggunakan peningkatan pelbagai terhadap
layanan sebuah mutu pelayanan lembaga ke kepatuhan Cahya
Legawa
rumah sakit. & keselamatan depannya terhadap page 2
 Prioritas Keterlibatan Dukungan Pendekatan
Menemukan Setiap staf atau Para pimpinan
prioritas dari karyawan rumah sakit dan Setiap rumah sakit memiliki
setiap perbaikan terlibat dalam pemilik pendekatan masing-masing
yang bisa proses akreditasi memberikan
dalam melakukan akreditasi.
dilakukan untuk dukungan bagi
memenuhi terlaksananya
standar. akreditasi Cahya
Legawa
page 3
 Sasaran Dokumentasi
Memiliki sasaran Seluruh kegiatan
yang jelas. dapat dibuktikan.

Luaran
Dari setiap pendekatan yang
dilakukan, terdapat luaran
Peta & Arah Mutu yang diharapkan tercapai.
Audit & kajian Perbaikan &
memberikan peta & Pencapaian Mutu
arah Cahya
Legawa
page 4
 Dasar Hukum
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2017
tentang Akreditasi Rumah Sakit Cahya
Legawa
page 5
Pasal 1
• Akreditasi Rumah Sakit yang selanjutnya disebut
Akreditasi adalah pengakuan terhadap mutu pelayanan
Rumah Sakit, setelah dilakukan penilaian bahwa Rumah
Sakit telah memenuhi Standar Akreditasi.
• Standar Akreditasi adalah pedoman yang berisi tingkat
pencapaian yang harus dipenuhi oleh rumah sakit
dalam meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien.
Cahya
Legawa
page 6
Pasal 4
• Lembaga independen
penyelenggara Akreditasi
sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) harus telah terakreditasi oleh
lembaga International Society for
Quality in Health Care (ISQua). Cahya
Legawa
page 7
 Dasar Hukum
UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit Cahya
Legawa
page 8
Undang-Undang 44 tahun 2009
Memahami perubahan tata nilai

Pasal 32: Hak Pasien Pasal 29 Pasal 46

• Menggugat dan/atau • Melindungi dan • Rumah sakit

menuntut RS apabila RS memberikan bantuan bertanggung jawab
diduga memberi hukum bagi semua secara hukum terhadap
pelayanan yang tidak petugas rumah sakit semua kerugian yang
sesuai dengan standar dalam melakukan tugas dilakukan oleh tenaga
baik secara perdata kesehatan di rumah sakit
maupun pidana
• Mengeluhkan pelayanan
RS yang tidak sesuai
dengan standar melalui
media cetak dan
elektronik sesuai dengan
ketentuan perpu. Cahya
Legawa
page 9
Regulasi dan Kewajiban
Dokumentasi itu Hukum RS
Penting!

Bukti
Jika di rumah sakit tidak
ditemukan regulasi, berarti
Legal/Huku
rumah sakit dianggap tidak m
paham atau lalai akan
kewajiban hukumnya.
Jika di rumah sakit tidak Regulasi &
ditemukan dokumentasi Dokumen
terhadap pelayanan (termasuk
dokumen rekam medis), maka Cahya
pelayanan tersebut dianggap Legawa
page 10
Regulasi & Dokumen
Apa saja yang harus terdokumentasi dengan baik di Rumah Sakit?

Dokumen Regulasi Rekam Medis Dokumen Bukti

• HBL, CBL • Seluruh catatan • Pengkajian (assessment)

pelayanan pasien yang
• HSBL, NSBL • Informasi
terisi lengkap
• Keputusan Direktur • Edukasi
• Peraturan Direktur • Persetujuan (Informed &
General Consent)
• Pedoman
• DNR
• Panduan
• Daftar Permintaan
• Standar
Pelayanan
• Daftar Tilik
• Dokumen kepegawaian Cahya
Legawa
page 11
Penyusunan Dokumen

Gunakan panduan yang telah disepakati

bersama!

Cahya
Legawa
page 12
Daftar Dokumen Rumah Sakit
• SOTK (Struktur Organisasi &
Tata Kelola)
• Hospital Bylaws (HBL)
• •
Corporate bylaws
• Medical Staff bylaws
• Perencanaan RS:
• Rencana strategis (Renstra)
• Rencana Kerja & Anggaran
(RKA)
• Program RS
• Pedoman Manajemen SDM: • Pedoman Mutu & Keselamatan
• Pola Ketenagaan Pasien
• Rekrutmen • Pedoman Pencegahan &
Seleksi Pengendalian Infeksi (PPI)
• Kredensial • Pedoman Penanggulangan
• Penilaian Kinerja Bencana (Hospital Disaster
Plan – HIDUP)
• Program orientasi umum
• Pedoman Kesehatan &
Keselamatan Kerja (K3RS)
• Pedoman pengelolaan limbah
• Pedoman pengelolaan linen
• Pedoman pengelolaan B3
• Pedoman APD
Cahya
Legawa
page 13
Regulasi & Bukti
Regulasi Bukti
• Kebijakan • Rekam Medis:
• Pedoman/Panduan • Pengkajian awal & rencana
• SPO asuhan
• Rekonsiliasi obat
Lintas Unit Kerja • Implementasi asuhan
----------------------- • Pengkajian ulang
Internal Unit Kerja • Persetujuan tindakan medik
• Transfer pasien
• Rencana pulang
Acuan Operasional • Ringkasan pulang
Cahya
Legawa
page 14
Penilaian Akreditasi
• Regulasi: dokumen pengaturan yang disusun oleh rumah sakit
R

• Dokumen: bukti proses kegiatan atau pelayanan

D

• Observasi: bukti kegiatan yang didapat melalui observasi oleh surveior

O

• Simulasi: peragaan kegiatan oleh staf atas permintaan surveior

S

• Wawancara: tanya jawab antara surveior dengan pemilik/perwakilan, direktur,

W pimpinan, PPA, staf klinis, staf non klinis, pasien, keluarga, karyawan lain

Cahya
Legawa
page 15
Standar Akreditasi
Cahya
Legawa
page 16
Acuan
Acuan terbaik adalah
menggunakan buku dan
pedoman yang dirilis oleh
Komite Akreditasi Rumah Sakit
(KARS).

Email : pesanbuku@kars.or.id
PIC : Riska
No HP : 0822.8822.2243

Cahya
Legawa
page 17
 Sumber
Kebijakan Pedoman Data Rujukan
Peraturan, Berasal dari pedoman Berasal dari hasil
Keputusan, dsb Internasional dan penelitian terkini, Bagaimana agar tidak
Lokal data nasional, dan
regional tersesat?

Cahya
Legawa
page 18
 Keselamata
n Pasien

Manajemen Pelayanan
RS Pasien

Kelompok Standar
Program Integrasi Menurut SNARS Edisi 1
Nasional Pendidikan

Cahya
Legawa
page 19
• Akses pelayanan dan kontinuitas (APK)  Akses ke
Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan (ARK)
• Pelayanan Pasien (PP)  Pelayanan dan Asuhan
Pasien (PAP)
• Manajemen Penggunaan Obat (MPO)  Pelayanan
Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)
• Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)  Manajemen
Komunikasi dan Edukasi (MKE), dengan sejumlah
elemen Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
di dalamnya
• Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP) 
Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)

Perubahan
• Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)  Kompetensi
dan Kewenangan Staf (KKS)
• Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 
Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM) Dari versi 2012 ke versi SNARS 1
• SDGs  Program Nasional
• Tambahan:
• Pengendalian resistensi antimikroba (PRA)
• Integrasi Pendidikan Kesehatan dalam Pelayanan Rumah
Sakit (IPKP) Cahya
Legawa
• Penyelenggaraan Geriatrik Hal. 20
 HPK

SKP Akreditasi Progsus

Berdasarkan Akreditasi KARS ver. 2012
KPS  KKS & Peraturan Ketua Eksekutif KARS
Nomor: 871/KARS/IV/2016
PPI Cahya
Legawa
Hal. 21
 APK

AP PMKP

SKP

PP TKP
PPI

PAB MKI
HPK

KPS MPO
MDGs

2018 Okt 2019 Apr PPK

Jul Okt 2020 Apr Jul
MFK
Okt 2020
Today

Sruvei Akreditasi 10/15/2018 - 12/20/2018

Survei Verifikasi 12/27/2018 - 11/20/2019

Survei Verifikasi 12/27/2019 - 12/1/2020

Cahya
Legawa
page 22
Jadwal Kegiatan Survei H -1 (petang-malam di Hotel)
• 19.00-20.00: Pertemuan dengan Direksi Rumah Sakit dengan peserta Direksi RS dan Ketua Tim
Akreditasi RS – Ketua Tim Surveior dan para surveior:
• Pembukaan oleh Ketua Tim Survei
• Pemaparan etika survei
• Penjelasan jadwal survei
• Diskusi (termasuk pimpinan RS menyampaikan daftar pasien pulang 2 bulan terakhir, sudah diberi kode jenis
pasien)
• Penutupan
• 21.00-22.00: Pertemuan Surveior dan surveior magang
• Pembukaan
• Penandatanganan kode etik surveior
• Pengecekan aplikasi untuk skoring dan survei
• Pembagian form untuk telaah rekam medis tertutup dan telusur KPS
• Mempelajari profil RS
• Menyiapkan materi untuk menanggapi presentasi Direktur tentang Sasaran Keselamatan Pasien
• Memilih RM untuk telaah RM tertutup.(daftar pasien pulang 2 bulan terakhir, sudah disiapkan RS)
• Menyusun skenario telusur dan pembagian tugas Cahya
Legawa
page 23
Jadwal Kegiatan Survei H I (2 orang surveior)
08.00 –08.30 Pembukaan pertemuan
- Perkenalan
- Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)
08.30 – 09.00 Petemuan Presentasi Direktur tentang Sasaran Keselamatan Pasien HPK,PPI ,profil RS
Semua surveior
09.30 - 09.45 REHAT KOPI
Surveior meminta
1. daftar pasien pulang 2 bulan terakhir dan memilihnya, disiapkan untuk telaah rekam medis tertutup
2. daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur HPK
3. daftar pegawai untuk telusur KPS dan peragaan BLS.

09.45-12.00 – Telaah dokumen Telaah dokumen

KPS dan SKP HPK dan PPI
Telaah RM tertutup Telaah RM tertutup

12.00-13.00 KPS teknisian medis: 5 file Telusur KPS

KPS non klinis: 5 file
KPS Medis:5 file
KPS Keperawatan: 5 file
13 .00-14.00 ISHOMA
14.00 - 15.30 Telusur SKP,HPK TELUSUR PPI,SKP

15.30 - 16.00 Pertemuan Tim Surveior di RS

18.00 – 19.00 Makan malam
19.00 – 22.00 s.d. selesai Pertemuan Internal Tim Surveior di hotel
Cahya
Legawa
page 24
Jadwal Kegiatan Survei H II (2 orang surveior)

08.00 – 09.00 Klarifikasi dan masukan

(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
09.00 – 10.00 Wawancara Pimpinan (KPS,HPK )
10.00 – 10.15 REHAT KOPI

10.15 – 13.00 Telusur Lanjutan

13.00 – 14.00 ISHOMA

14.00 – 15.00 Penyusunan Laporan
15.00 – 16.00 Exit Conference
Penutupan
18.00 – 19.00 Makan malam
19.00 – 22.00 Pertemuan Internal Tim Surveior di hotel
/sd selesai

Cahya
Legawa
page 25
• Judul
• Identitas Rumah Sakit
• Visi & Misi
• Moto
• Tujuan (Umum & Khusus)
• Data pendukung:
• Jumlah TT, BOR, LOS, BTO
• Struktur Organisasi
• Jenis Pelayanan
• Sumber Daya Manusia
• Sasaran Keselamatan Pasien

Presentasi Direktur
• Dasar kebijakan, pengorganisasian, indikator yang
diukur (termasuk hasil pengukuran, RCA, dsb)
• Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
• Pengorganisasian, data surveilans PPI, identifikasi Direktur melakukan presentasi
risiko infeksi terkait penggunaan peralatan medis mengenai profil dan mutu rumah sakit
• Hak Pasien dan Keluarga pada hari pertama.
• Kebijakan, implementasi, informed consent,
general consent, bukti edukasi, dsb Cahya
Legawa
page 26
Contoh-contoh pertanyaan
• SKP:
• Ada berapa cara yang
digunakan dalam
mengidentifikasi pasien?
• Kapan saja dilakukan prosedur
identifikasi pasien?
• Bagaimana prosedur identifikasi
pasien?
• Bagaimana prosedur
komunikasi yang efektif ?
• Obat- obat apa saja yang
termasuk dalam high alert
medications?
• Bagaimana prosedur
penyimpanan obat-obatan
tersebut?
• Kapan dilakukan time out?
• Siapa yang memimpin proses
time out?
• Bagaimana prosedur time out?
• Ada berapa cara cuci tangan?
• Berapa lama dilakukan masing-
masing cara cuci tangan
tersebut?
• Ada berapa langkah cuci
tangan?
• Peragakan cara cuci tangan
yang benar!
• Kapan saat kita harus
melakukan cuci tangan?
• Bagaimana prosedur identifikasi
pasien risiko jatuh?
• Bagaimana mengkaji pasien
dengan risiko jatuh?
• Bagaimana mengkaji ulang
pasien dengan risiko jatuh
tersebut?
• KPS:
• Dapatkah Anda menjelaskan
uraian jabatan Anda?
• Apakah Anda bisa menjelaskan
mengenai STR, RKK dan SPK
Anda?
• Pelatihan apa saja yang sudah
Anda dapatkan dari rumah
sakit?
• PPI
• Bagaimana rumah sakit
mengidentifikasi pasien-pasien
berisiko infeksi?
• Bagaimana prosedur
penanganan pasien infeksius?
• Bagaimana cara rumah sakit
mengumpulkan data surveilans
PPI?
Cahya
Legawa
Hal. 27
Contoh-contoh pertanyaan:
• HPK:
• Bagaimana prosedur pemberian
edukasi kepada pasien &
keluarga?
• Bagaimana prosedur pemberian
informed consent kepada pasien
& keluarga?
• Siapa yang memberikan
informed consent?
• Apa saja yang diinformasikan
saat informed consent?
• Bagaimana pasien
mendapatkan informasi
pelayanan kerohanian di RS?
• Bagaimana RS melindungi • Bagaimana prosedur
kebutuhan privasi pasien? pelayanan pasien-pasien tahap
• Bagaimana RS melindungi terminal?
pasien terhadap kekerasan • Bagaimana prosedur
fisik?
pengkajian rasa nyeri?
• Bagaimana prosedur
melindungi harta milik pasien?
• Apa yang dilakukan RS jika
pasien menolak/
memberhentikan tindakan
(resusitasi) atau pengobatan
yang diberikan?
Cahya
Legawa
page 28
 SKP
Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Cahya
Legawa
page 29
SKP: Identifikasi Pasien dengan Benar
• R: Regulasi tentang
pelaksanaan identifikasi pasien
• D: Bukti pelaksanaan tentang
identitas pasien pada semua
berkas RM, identitas pasien
tercetak dengan minimal
menggunakan tiga identitas:
• Nama pasien sesuai eKTP
• Tanggal lahir
• Nomor RM
• O: Penerapan identitas pasien
pada label obat, RM, resep,
makanan, spesimen,
permintaan dan hasil
lab/radiologi (W: staf unit, staf
klinis, pasien/keluarga)
• O: Penerapan identifikasi
sebelum tindakan, prosedur
diagnostik dan terapeutik.
Identifikasi minimal dua dari
tiga identitas, secara verbal
dan visual (W: staf klinis,
pasien/keluarga)
• O: Penerapan identifikasi
pasien sebelum pemberian
obat, darah, produk darah,
pengambilan spesimen, dan
pemberian diet (W: staf klinis,
pasien/keluarga; S:
diperagakan)
• O: Penerapan identifikasi
sebelum pemberian
radioterapi, penerimaan cairan
intravena, hemodialisis,
pengambilan darah atau
spesimen lain, kateterisasi
jantung, prosedur radiologi
diagnostik, dan pasien koma
(W: staf klinis, pasien/keluarga;
S: diperagakan)
Cahya
Legawa
page 30
SKP: Meningkatkan Komunikasi yang Efektif
• R: Regulasi tentang komunikasi
efektif antar PPA (sesuai: MKE1
EP 1).
• D: Bukti pelaksanaan pelatihan
komunikasi efektif (W: DPJP,
PPA lain, Staf Klinis)
• D: Bukti pelaksanaan tentang
penyampaian pesan verbal
atau lewat telepon. Lihat
dengan cek silang dokumen
penyampaian verbal lewat
telepon dari sisi pemberi dan
dari sisi penerima (W: DPJP,
Staf Klinis; S: diperagakan)
• D: Bukti hasil pemeriksaan • D: Bukti pelaksanaan serah
diagnostik secara verbal ditulis terima (W: PPA, Staf Klinis)
lengkap. Lihat cek silang
• D: Bukti formulir serah terima,
dokumen penyampaian verbal
memuat alat, metode serah
lewat telepon dari sisi pemberi
terima pasien (operan/hand
dan sisi penerima (W: DPJP,
over), bila mungkin melibatkan
PPA, Staf Klinis; S:
pasien (W: Dokter, Staf
diperagakan)
Keperawatan)
• R: Regulasi tentang penetapan
• D: Bukti tentang evaluasi
besaran nilai kritis dan hasil
catatan komunikasi yang
diagnostik kritis
terjadi saat operan untuk
• D: Bukti penetapan siapa yang memperbaik proses (W:
harus melaporkan dan siapa Dokter, Staf Keperawatan,
yang harus menerima nilai PPA)
kritis hasil pemeriksaan
diagnostik (W: DPJP, Staf
Klinis; S: diperagakan)
Cahya
Legawa
page 31
SKP Meningkatkan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai
• R: Regulasi tentang obat yang
perlu diwaspadai
• D: Bukti pelaksanaan tentang
obat yang perlu diwaspadai (W:
Apoteker/TTK, Staf Klinis)
• D: Bukti tentang daftar obat
yang perlu diwaspadai (O:
Pelaksanaan daftar obat di unit
terkait; W: PPA, Staf unit
pelayanan/apoteker/TTK, Staf
Klinis)
• D: Bukti tentang daftar obat
yang perlu diwaspadai di
tempat penyimpanan obat (O:
pelaksanaan tempat
penyimpanan obat yang perlu
diwaspadai; W: PPA, staf unit
pelayanan/apoteker/TTK)
• R: Regulasi tentang elektrolit
konsentrat
• D: Bukti tentang daftar
elektrolit konsentrat di semua
tempat penyimpanan yang
diperbolehkan (O: pelaksanaan
di tempat penyimpanan; W:
PPA: tempat unit terkait)
Cahya
Legawa
page 32
SKP: Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien
• R: Regulasi penandaan lokasi • D: Bukti pelaksanaan Time-Out
operasi atau tindakan (O: Observasi pelaksanaan
time-out; W: DPJP, Staf Klinis,
• D: Bukti pelaksanaan tentang
S: peragaan proses time-out)
penandaan (O: formulir dan
bukti penandaan) • D: Bukti pelaksanaan time-out
di luar kamar operasi (O: Lihat
• D: Bukti pelaksanaan
form terkait tepat lokasi, tepat
penandaan melibatkan pasien
prosedur, tepat pasien; W:
(O: melihat pelaksanaan
DPJP)
penandaan site marking; W:
DPJP, Pasien/Keluarga)
• R: Regulasi tentang prosedur
Time-Out
• D: Bukti pelaksaan tentang
formulir daftar tilik atau proses
lain untuk mencatat (melihat
checklist form atau proses lain)

Cahya
Legawa
page 33
SKP: Dikuranginya Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
• Regulasi tentang kebersihan • W: Staf SDM; O: Pelaksaan
tangan (hand hygiene), sesuai fasilitas untuk disinfeksi dan
PPI 9 EP 2 EP 6 (SNARS) pelaksanaan disinfeksi; S:
Peragaan disinfeksi sesuai PPI
• D: Bukti pelaksanaan program
9 EP2, EP5 dan EP6
kebersihan tangan di seluruh
rumah sakit, sesuai dengan PPI • D: Bukti pelaksanaan tentang
9 EP 3 (W: Staf RS) evaluasi upayan penurunan
infeksi sesuai dengan PPI 9
• O: Pelaksanaan program
EP6; W: Komite PMKP, Komite
kebersihan tangan di seluruh
PPI.
rumah sakit sesuai PPI 9 EP 6
(W: Staf SDM; S: Peragaan cuci
tangan)
• W: Staf SDM; O: pelaksanaan
fasilitas cuci tangan (1 TT 1 HR),
serta kepatuhan staf pada lima
saat cuci tangan; S: Peragaan
cuci tangan

Cahya
Legawa
page 34
SKP: Mengurangi Risiko Cedera Karena Pasien Jatuh
• R: Regulasi tentang mencegah • D: Bukti pelaksanaan tentang
pasien cedera karena jatuh langkah-langkah untuk
mengurangi risiko jatuh; O:
• D: Bukti dalam rekam medis
Pelaksanaan langkah-langkah
tentang pelaksanaan
mengurangi risiko jatuh; W:
pengkajian risiko jatuh; O:
PPJA, Staf Klinis,
Pelaksanaan hasil pengkajian
Pasien/Keluarga
risiko jatuh di rawat inap dan
rawat jalan
• D: Bukti dalam rekam medis
tentang pelaksanaan
pengkajian risiko jatuh; O:
Pelaksanaan pengkajian awal
dan ulang/lanjutan dari pasien
rawat inap; W: PPJA, Staf Klinis

Cahya
Legawa
page 35
Terima Kasih
dr. I Putu Cahya Legawa

+62 8572 939 1556

cahya@legawa.com
www.legawa.com
Cahya
Legawa
page 36