MANEJO DEL DOLOR

EN CUIDADOS PALIATIVOS
CUIDADOS PALIATIVOS NO
SIGNIFICA “NO HAY NADA MAS
QUE HACER.”
EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN
EL CANCER NO ES SINONIMO DE
“ DAR MORFINA”.
“LOS CUIDADOS PALIATIVOS NO
POSTERGAN NI ACELERAN LA
MUERTE”.
CUIDADOS PALIATIVOS :

DEFINICION

Los cuidados paliativos consisten en la

Asistencia Total y Activa a los pacientes y a
su familia cuando no hay esperanza de
curación y en la que el objetivo esencial es
asegurar la máxima calidad de vida posible
tanto para el paciente como para la familia.
Definición de Paciente
Terminal

Es aquel paciente portador de una enfermedad

avanzada, progresiva e incurable, sin
posibilidades razonables de respuesta a
tratamiento específico, cuyo pronóstico de
vida es inferior a 6 meses

SECPAL
Enfrentamiento del paciente terminal :
Manejo sintomático

 Pesquisar C
O
 Caracterizar
M
 Evaluar impacto psicosocial U
y espiritual N
 Cuantificar (EVA) I
 Hipótesis etiológica, C

Fisiopatologica A

 Plan terapéutico C
I
 Monitorización
O
N
DOLOR …
“ESTOY CONVENCIDO DE QUE CASI SIEMPRE,
LOS QUE SUFREN , SUFREN COMO DICEN,Y
APORTAN A SU DOLOR UNA ATENCION EXTREMA.
SUFREN MAS DE LO QUE PODEMOS IMAGINAR.
SOLO HAY UN DOLOR FACIL DE SOPORTAR,
Y ES EL DOLOR DE LOS DEMAS”.

Dr. RENE LARICHE

DOLOR
DEFINICION :

Una experiencia sensorial o emocional

desagradable asociada a una lesión
tisular, real o potencial, o descrita en
función de tal lesión.

Definición de la IASP*
DOLOR ONCOLOGICO

• DOLOR AGUDO V/S

DOLOR CRÓNICO .

• DOLOR TOTAL .

• TIPOS DE DOLOR .
 DOLOR AGUDO / DOLOR CRÓNICO

DURACIÓN Transitoria Persistente

SIGNIFICADO Positivo Negativo/Positivo

COMPONENTE PSICOLÓGICO
No importante Muy importante

TRATAMIENTO:
ADMINISTRACIÓN Parenteral Oral
DOSIS Promedio Individualizada.
DURACIÓN Horas/días. Todo el tiempo posible
 CONCEPTO DE DOLOR TOTAL

Efectos secundarios tratamiento.

Estimulo doloroso,otros síntomas

DOLOR FISICO

DEPRESION DOLOR TOTAL RABIA

Pérdida de: Retardo Diagnóstico
Posición social Incomunicación médica
Rol familiar ANSIEDAD Insomnio
Imagen corporal
Miedo al hospital,
Desesperanza
Miedo al dolor
Miedo a la Muerte.
 TIPOS DE DOLOR

SOMATICO VISCERAL
NEUROPATICO

MIXTO
CAUSAS DE DOLOR
EN LOS ENFERMOS DE CÁNCER.
 El 75% de los dolores está provocado por el cáncer:
- Invasión de huesos.
- Afectación de nervios,plexos o médula.
- Obstrucción u ocupación de vísceras
- Obstrucción o infiltración de venas y arterias

 El 15%- 20% de los dolores están provocados por los

tratamientos.

 El 5%- 10% de los dolores no está relacionado con el

cáncer ni con el tratamiento.
PREVALENCIA DEL DOLOR SEGUN LA
LOCALIZACION DEL CANCER
LOCALIZACION % DOLOR
 HUESOS 85%
 CUELLO 85%
 BOCA 80%
 ESTOMAGO 70%
 GINECOLOGICO 70%
 PULMON 50-70%
 PANCREAS 70%
 MAMA-COLON 55-60%
 LINFOMAS 20%
 LEUCEMIA 5%
Evaluación Clínica Del
Dolor

 Tiempo de evolución
 Sitio, donde comienza; hacia donde se
irradia
 Características (punzante,
urente,opresivo..)
 Asociación a otros síntomas
 Repercusión ( sueño,actividad...)
 Factores desencadenantes, alivia...
 ¿CÓMO EVALUAR EL DOLOR?

EVA:
ESCALA VISUAL
ANALOGA

¿ De cero a diez cuánto le duele ?

EVA :

0 Sin dolor
10 Peor dolor que haya
experimentado en su vida

LEVE 1-3
MODERADO 4-6
SEVERO 7 - 10
DOLOR
PLAN TERAPÉUTICO :

Hipótesis Tipo
Intensidad
etiologica

Somático Leve
considerar
Visceral Moderado
tratamiento paliativo
Neuropático Severo
enfermedad de base

APLICACIÓN ESCALA
OMS
ESCALERA ANALGESICA DE LA OMS
 ESCALERA ANALGESICA OMS

FARMACOS COADYUVANTES

OPIOIDES
POTENTES
OPIOIDES
DEBILES
AINES
Dolor Moderado Dolor Severo
Dolor leve
1 ESCALON 2do. ESCALON 3er ESCALON
ESCALERA ANALGESICA OMS

 Medicamentos en forma
reglada y No a demanda.
 En forma escalonada.
 Administración por vía oral
como primera elección.
 Utilización de fármacos
coadyuvantes .
TRATAMIENTO SEGÚN TIPO DE DOLOR :

SOMATICO AINES
opioides

OPIOIDES
VISCERAL
AINES

NEUROMODULADORES
NEUROPATICO ANTICONVULSIVANTES
AMITRIPTILINA
opioides
Dolor
Tratamientos analgésicos
Opioides
No-Opioides
PRIMER ESCALÓN DE TRATAMIENTO:
ANALGÉSICOS NO-OPIOIDES

 Acetaminofeno (paracetamol)
 Antiinflamatorios no esteroidales
 Inhibidores selectivos de COX-2
Se recomienda no usarlos juntos, rotarlos,
respetar dosis máximas recomendadas, usar
protectores gástricos
De elección: Paracetamol 1 gramo c/6 hrs
IASP 2005
Dosis Antiinflamatorios
AINE Dosis inicio Dosis máx/día
Ketorolaco (Syndol) 10 mg c/4-6 hrs 40 mg vo
30 mg bolo+ 10 mg c/4-6h ev
120 mg ev

Aspirina 325-1000 mg 4 g vo
c/4-6 h vo
Ibuprofeno 400 mgc/4-6h vo 3.2 g vo
Ketoprofeno 50-100 mg
300 mg vo
(Profenid) c/6-8 h vo 300 mg ev
100 mg ev (infusión 20 min)
Naproxeno 250 mgc/6-8 hvo 1500 mg vo
Diclofenaco 25-75 mg c/8hvo 200 mg vo
75 mg (infusión 30 min) 150 mg ev
Metamizol (Dipirona) 500-1000 mg vo
4g
o600mgevc/6-8h
SEGUNDO Y TERCER ESCALÓN DE
TRATAMIENTO:
ANALGÉSICOS OPIOIDES

 Antagonistas de R de opioides : mu, delta,

kappa
 Localización en todos los niveles SN
 Variabilidad interindividual en efecto
 Analgesia dosis dependiente
 Sin dosis techo, dosis limitada por efectos
colaterales
 Opioides :
Clasificación

 Según Origen: naturales,

sintéticos, semisinteticos.
 Según Intensidad: débiles,
potentes
 Según Eficacia: agonista,
agonista parcial, antagonista,
agonista antagonista
 Según Afinidad por el receptor:
mu, kappa, delta
 Opioides Débiles : Tramadol
Codeina

 Opioides Intermedios: Buprenorfina

 Opioides Potentes : Morfina

Metadona
Fentanilo
Oxicodona
OPIOIDES: NORMAS BÁSICAS

 No mezclar opioides mayores y menores

 Utilizar preferentemente vía oral
 Mantener pautas fijas de analgesia +
extras(“rescates”)
 “RESCATE” : 5-10% de la dosis diaria total para las
crisis de dolor
 Monitorización de efectos secundarios.
 Administrar laxantes y antieméticos.
 No usar meperidina.
 No retirar de golpe.
 Escalar progresivamente.
 Opioides
Opioide Dosis inicial Analgesia
Inicio (min) Peak (min) Duración(h)
25mg c/6-24
Tramadol 60 120 - 140 3-6
h(max400/d)
30mg c/4-6 h
Codeina 15 - 30 30 - 60 4-6
(max 360/dia)

Morfina 10mg c/4 h 15 - 60 60 - 90 2-6

M-eslón 15mg c/12 h 30 - 60 30 - 60 8 - 12

Oxicodona 10mg c/12 h 30 - 60 90 - 180 8 - 12

Metadona 2.5mg c/6-8 h 30 - 60 - 4 - 12

Va/DoD Clinical Practice Guideline 2003

Opioides
Efectos colaterales
 Depresión respiratoria
 GI: náuseas, vómitos, constipación
 CV: hipotensión, bradicardia
 Autonómicos: xerostomía, retención urinaria,
hipotensión ortostática
 SNC: somnolencia, alucinaciones, delirium, mioclonías,
convulsiones, hiperalgesia
 Cutáneos: prurito, sudoración

– Siempre agregar laxante y antiemetico para

prevenir constipacion y vómitos al indicar un
opioide
 FARMACOS COADYUVANTES

Su principal efecto es potenciar el efecto

analgésico de otras drogas, o tratar síntomas
presentes en los pacientes:

Antidepresivos triciclicos: amitriptilina.

Anticonvulsivantes: carbamazepina,
fenitoina,gabapentina.
Neurolépticos: haloperidol, clorpromazina.
Ansiolíticos: alprazolam, diazepam, midazolam.
Corticoides: prednisona, dexametasona.
 La segunda vía de administración de
fármacos en cuidados paliativos:

La vía subcutánea es una vía

parenteral efectiva, segura,
controlable y económica para la
administración de fármacos y de
hidratación (hipodermoclisis)
Zonas de inserción de catéter subcutáneo
Morfina

 AGONISTA PURO
 OPIOIDE NATURAL
 BAJA BIODISPONIBILIDAD ORAL 30%
PRESENTACIÓN: AMP. 10-20 mg
CAP. Liberación retardada .
Jarabe liberación inmediata.
VIAS DE ADMINISTRACIÓN: Oral,
subcutanea, ev,rectal,intratecal peridural,
inhalada
Equivalencias Morfina

Oral Subcutánea Endovenosa

1 1/ 2 1/3

10 mg 5 mg 3 mg
 PAUTAR LA MORFINA

 INICIO:
– 5 o 10 mg de morfina de liberación rápida cada 4 -6
horas ( por la noche dar 2 dosis nocturna y omitir
la de la madrugada)
– Rescates 10% de la dosis total diaria.

 SEGUIMIENTO:
– Si no hay control ( más de tres rescates al día) ir
aumentando en un 30 %-50%.
– Hay que ir aumentando si progresa el tumor,
aparece disnea o fenómenos de tolerancia.
Si hay mal control del dolor:

 Reevaluacón clínica (QMT,RDT,Qx)

 co-analgésicos (bifosfonatos, corticoides,
ketamina)
 Rotación de opioides
 Bloqueos nerviosos, neurolisis.
 Radiofármacos
 Equivalencias entre opioides
(aproximadas)
Opioide Dosis (mg vo)
Morfina 10
Tramadol 50-100
Codeína 50-100
Fentanilo infusión contínua: F100
mcg/h =
M 4mg/h iv
Metadona Variable

Oxycodona 5-10
 FACTORES DE MAL PRONOSTICO
PARA EL ALIVIO DEL DOLOR

 DOLOR NEUROPATICO.
 COMPROMISO PSICOLOGICO IMPORTANTE.
 DOLOR INCIDENTAL O IRRUPTIVO.
 DETERIORO COGNITIVO.
 HISTORIA DE ABUSO DE OH Y DROGAS.
Tratamiento según cáncer

 Metástasis óseas AINES

 Metástasis hepática corticoides
 Metástasis cerebrales corticoides
 Infiltración de tejidos blandos AINES
corticoides

 Cáncer pulmonar codeína

morfina
corticoides
¿Qué hacer frente a un paciente
oncologico con dolor ?

1.- Aproximación etiológica.

2.- Definir tipo de dolor.
3.- Evaluar la intensidad con EVA. “Trato
4.- Aproximación esfera empático”
psicológica.
5.- Tratamiento según lo anterior.
CURAR A VECES…

ALIVIAR
FRECUENTEMENTE…

ACOMPAÑAR SIEMPRE.