LAPORAN KASUS

STROKE NON HEMORAGIK ALTERNANS

dr. Kheluwis Sutiady
RSUHD MANNA
Bengkulu Selatan
Status pasien
 Nama : Ny L
 Umur : 62 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Status : Menikah
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tannga
 No MR : 11.47.75
 Tanggal MRS : 23 April 2018
Anamnesis (dilakukan secara autoanamnesis)
Keluhan utama
Sakit kepala
RPS:
 Ps datang ke UGD RSU Hasanuddin Damrah
Manna pada hari minggu, 23 mei 2018 dengan
keluhan sakit kepala sejak ± 3 hari SMRS Nyeri
dirasakan terus-menerus
 Ps juga mengeluh mulut mencong ke sebelah
kiri dan apabila berbicara terdapat pelo.
 Seluruh badan bagian kiri terasa agak berat
serta kedua mata pasien bengkak dan merah
sejak ± 1 hari SMRS.
 Riwayat mual (-), muntah (-), demam (-), makan
dan minum normal, BAB dan BAK normal
RPD:
 HT (+), DM (-), Stroke (-), Trauma (-)

RPK:
 Tidak ada keluarga yg mengalami hal serupa
 KU : tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos Mentis

 GCS: E4 M6 V5 = 15

 Tanda Vital:

 TD: 220/110 mmHg, Nadi : 102 x/menit

 Pernapasan : 20x/menit, Suhu badan: 36,5oc

STATUS INTERNA

 Kepala/ leher: Normosefal, anemis (-), ikterik (-

), sianosis (-), pembengkakan KGB (-)
 Jantung : dbn

 Paru : dbn

 Abdomen : dbn

 Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema

(-/-), CRT <2 detik, Hipoestesia (-/+), Nyeri (-)
Pemeriksaan Tanda Rangsang Meningeal

Pemeriksaan Kanan Kiri

Kaku kuduk (-) (-)

Brudzinsky I (-) (-)

Brudzinsky II (-) (-)

Brudzinsky III (-) (-)

Brudzinsky IV (-) (-)

Laseque (-) >70◦ (-) >70◦

Kernig (-) >135◦ (-) >135◦

(+)
 Pemeriksaan Motorik, Sensibilitas, Reflek Fisiologis dan Reflek Patologis

Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah

Motorik
Kanan Kiri Kanan Kiri

(+) (+) (+) (+)

Pergerakan

5-5-5-5 5-, 5-, 5-, 5- 5-5-5-5 5-, 5-, 5-, 5-

Kekuatan

Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus

Tonus

Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah

Sensibilitas
Kanan Kiri Kanan Kiri

Taktil Normal Normal Normal Normal

Nyeri Normal Hipoestes Normal Hipoestes

i i
 Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah
R. fisiologis
Kanan Kiri Kanan Kiri

Biceps ++ ++
Triceps ++ ++
Patella ++ ++
Achilles ++ ++

Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah

R. Patologis
Kanan Kiri Kanan Kiri
Hoffman T (-) (-)
Babinski (-) (-)
Chaddock (-) (-)
Gordon (-) (-)
Oppenheim (-) (-)
Schaefer (-) (-)
Klonus (-) (-)
patella
Klonus (-) (-)
achilles
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium :
 Hemoglobin : 16,3 gr/dl
 Hematokrit : 48 %
 Leukosit : 8.600 uL
 Trombosit : 288.000 uL
 Glukosa Darah Sewaktu : 123 mg/dL
 Ureum : 15 mg/dL
 Kreatinin : 0,5 mg/dL
Kesan: LVH, OMI Inferior, Iskemik anteroseptal
SIRIRAJ & GAJAH MADA SCORE:

ALGORITMA GAJAH MADA:

 Penurunan kesadaran X
 Nyeri kepala 
 Reflek babinsky X
 Hasil: Stroke Hemoragik

SKOR SIRIRAJ
 (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 1) + (0,1 x 110) – (3 x 1) –
12 = -2 (Stroke non hemoragik)
DIAGNOSIS
Klinis Hemiparesis sinistra, parese nervus
VII & XII dextra, Hipertensi
Emergency, HHD, CAD
Topis Pons
Etiologis Stroke non-hemoragik infark
cerebri pada pons
Diagnosis Banding
 Stroke hemoragik
 Bell’s palsy
Terapi medikamentosa
 IVFD RL 20 tpm micro
 Drip Diltiazem 1 amp dalam 100 cc Nacl  10tpm
 Inj. Ondansentron 1 amp / 12 jam
 Inj. Citicolin 500mg / 12 jam
 Inj. Ranitidin 1 amp /12 jam
 Musin Syrup 3 x C I
 Captopril 3 x 25 mg
 Amlodipin 1 x 5 mg
PROGNOSIS
 Quo ad vitam : bonam
 Quo ad sanationam : dubia
 Quo ad functionam : dubia ad bonam
SENIN, 23 APRIL 2018 (HCU)
S :Nyeri kepala, mata kanan sulit menutup A :Stroke Non-Hemoragik, HTE, IHD
sehingga perih P :
O : Kesadaran compos mentis  - IVFD RL 20 tpm
 GCS : 15 (E4 V5 M6)  - Inj. Ondansentron 2 x 1 amp
 KU: Sedang  - Inj. Citicolin 2x 500 gram
TTV :  - Inj. Antrain 3 x 1 amp
 TD : 210/100 mmHg  - Inj. Ranitidin 2 x 1 amp
 Nadi : 80 x / menit  - Musin Syrup 3 x C I
 Pernafasan : 22 x/menit  - Clopidogrel 1 x 75 mg
 - Captopril 3 x 25 mg
 Suhu : 36,4oC
 - Amlodipin 1 x 5 mg
Motorik:
Terapi dr Sp.PD
 Kekuatan extremitas atas 5555 | 5-5-5-5-  (pukul 21.00 TD 210/100)
 Kekuatan extremitas bawah 5555 | 5-5-5-  - Herbesser CD (diltiazem) 1 amp dalam NS
5- 100 cc naik 20 tpm
 Sensorik: Kanan ≠ Kiri, Hipoestesi Sinistra  (pukul 07.00 TD 150/70)
 Parese N VII dextra & XII  - Drip Herbesser ganti RL kosong 20 tpm
 RP: -/-
SELASA, 24 APRIL 2018 (HCU)
S :Nyeri kepala, mata kanan sulit menutup
sehingga perih, sulit tidur
O : Kesadaran compos mentis
 GCS : 15 (E4 V5 M6)
 KU: Sedang
TTV :
 TD : 150/70 mmHg
 Nadi : 80 x / menit
 Pernafasan : 22 x/menit
 Suhu : 36,6oC
Motorik:
 Kekuatan extremitas atas 5555 | 5-5-5-5-
 Kekuatan extremitas bawah 5555 | 5-5-5-5-
 Sensorik: Kanan ≠ Kiri, Hipoestesi Sinistra
 Parese N VII dextra & XII
 RP: -/-
A :Stroke Non-Hemoragik, HTE, IHD
P :
 - IVFD RL 20 tpm
 - Inj. Ondansentron 2 x 1 amp
 - Inj. Citicolin 2x 500 gram
 - Inj. Antrain 3 x 1 amp
 - Inj. Ranitidin 2 x 1 amp
 - Musin Syrup 3 x C I
 - Clopidogrel 1 x 75 mg
 - Alprazolam 0-0-5 mg
 - Pindah zall saraf
Terapi dr Sp.PD
 - Herbesser CD (diltiazem) 1 x 200 (po)
 -Candesartan 1 x 8 mg
RABU, 25 APRIL 2018 (ZALL SARAF)
S :Nyeri kepala, mata kanan sulit menutup
sehingga perih, sulit tidur (-)
O : Kesadaran compos mentis
 GCS : 15 (E4 V5 M6)
 KU: Sedang
TTV :
 TD : 170/100 mmHg
 Nadi : 80 x / menit
 Pernafasan : 22 x/menit
 Suhu : 36,4oC
Motorik:
 Kekuatan extremitas atas 5555 | 5-5-5-5-
 Kekuatan extremitas bawah 5555 | 5-5-5-5-
 Sensorik: Kanan ≠ Kiri, Hipoestesi Sinistra
 Parese N VII dextra & XII
 RP: -/-
A :Stroke Non-Hemoragik, HHD, CAD
P :
 - IVFD RL 20 tpm
 - Inj. Ondansentron 2 x 1 amp
 - Inj. Citicolin 2x 500 gram
 - Inj. Antrain 3 x 1 amp
 - Inj. Ranitidin 2 x 1 amp
 - Musin Syrup 3 x C I
 - Clopidogrel 1 x 75 mg
 - Alprazolam 0-0-5 mg (k/p)
 - Lapibal 2 x 2 tab
 - Parasetamol 3 x 500 mg (po)
Terapi dr Sp.PD
 - Herbesser CD (diltiazem)1 x 200mg pagi
 - Candesartan 1 x 8 mg sore
 - ISDN SL (k/p)
KAMIS, 26 APRIL 2018 (ZALL SARAF)
S :Nyeri kepala, mata kanan sulit menutup
sehingga perih, sulit tidur
O : Kesadaran compos mentis
 GCS : 15 (E4 V5 M6)
 KU: Sedang
TTV :
 TD : 160/100 mmHg
 Nadi : 80 x / menit
 Pernafasan : 22 x/menit
 Suhu : 36,6oC
Motorik:
 Kekuatan extremitas atas 5555 | 5-5-5-5-
 Kekuatan extremitas bawah 5555 | 5-5-5-5-
 Sensorik: Kanan ≠ Kiri, Hipoestesi Sinistra
 Parese N VII dextra & XII
 RP: -/-
A :Stroke Non-Hemoragik, HHD/CAD
P :
 - IVFD RL 20 tpm
 - Inj. Ondansentron 2 x 1 amp
 - Inj. Citicolin 2x 500 gram
 - Inj. Antrain 3 x 1 amp
 - Inj. Ranitidin 2 x 1 amp
 - Musin Syrup 3 x C I
 - Clopidogrel 1 x 75 mg
 - Alprazolam 0-0-5 mg (k/p)
 - Lapibal 2 x 2 tab
 - Parasetamol 3 x 500 mg (po)
 - Acc Pulang:
 Citicolin 1 x 500
 Clopidogrel 75mg
 Paracetamol 3 x 500mg
Terapi dr Sp.PD
 - Herbesser CD (diltiazem)1 x 200mg pagi
 - Candesartan 1 x 8 mg sore
 - ISDN SL (k/p)
STROKE
 WHO  tanda klinis dari gangguan fungsi serebral yang
berkembang dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam, dapat
menyebabkan kematian dan hanya disebabkan oleh gangguan
pembuluh darah.
 Jika defisit neurologis berlangsung kurang dari 24 jam, maka hal
ini dikenal sebagai transient ischemic attack (TIA)

Trombus
Stroke
ischemic Emboli
Klasifikasi
ICH
Stroke
Hemoragik SAH
EPIDEMIOLOGI
 Stroke menduduki urutan ketiga sebagai
penyebab utama kematian
 Indonesia  peningkatan kasus stroke baik
dalam kematian, kejadian maupun kecacatan
 Penderita laki-laki lebih banyak terserang
stroke dibanding perempuan dengan profil usia
< 45 tahun sebesar 11,8%, usia 45-64 tahun
sebesar 54,2%, dan usia >65 tahun sebesar
33,5%
ANATOMI SISTEM SEREBROVASKULAR
Vaskularisasi otak

Arteri karotis Arteri

interna vertebrobasiler

Sirkulasi Sirkulasi
anterior posterior

Arteri serebri Arteri Arteri serebri

anterior serebri posterior
media
ETIOLOGI

 Stroke ischemia  trombus dan emboli yang

dapat disebabkan oleh:
 Lesiatherosklerosis pada pembuluh darah ekstra
maupun intrakranial
 Penyakit katup jantung

 Thrombus intrakardiak

 Metastasis neoplasma

 Embolisasi lemak / udara / nitrogen (seperti

Caisson Disease
FAKTOR RESIKO
Faktor yang dapat dimodifikasi
 Hipertensi
 Penyakit jantung
 Diabetes
 Hiperkolestrolemia
 Kurang olahraga
 Merokok
 Alkohol

Faktor yang tidak dapat

dimodifikasi
 Usia
 Jenis kelamin
 Ras
 Keturunan
 •Denaturasi protein
PATOFISIOLOGI: Asidosis
•Influks ca
•Edem sel glial
•↑ Radikal bebas
STROKE ISCHEMIC ↑ Produksi
as. Laktat

Pe↑ permeabilitas
↓ Cerebral ↓ Supply O2 & oksidasi membran luar mitokondria
blood flow glukosa anaerob
Occlusion

Translokasi bax dri sitosol

Mitokondria gagal Kegagalan pompa ke mitokondria
memproduksi ATP ↓ ATP Na-K-ATPase

Reseptor
+
+ Pengeluaran
+
Depolarisasi membran
glutamat glutamat Pelepasan sitokrom c

↑ Influks Ca ↑ Influks Na
Pembentukan
apoptosome

Aktivasi nuklear ↑ Influks Cl &

enzyme H2O

Apoptosis sel
Edem sel dan osmolisis
Kerusakan membran Cell death
dan struktur neuron
MANIFESTASI KLINIS

 Gejala fokal
 Hemiparesis/hemiplegia

 Hemianestesia

 Hemianopia, diplopia
 Disartria, afasia

 Ataxia, vertigo, nistagmus

SKOR GADJAH MADA
Siriraj Stroke Score (SSS)
( 2,5 x kesadaran ) + ( 2 x muntah ) + ( 2 x nyeri kepala
) + ( 0,1 x diastolik) – ( 3 x aterom) – 12
Ket:
Kesadaran : 2 = soporous, 1 = somnolen, 0 =
sadar
Muntah : 1 = Positif, 0= negatif
Ateroma : Angina, DM, Claudicatio intermitten
(jika 1 dari 3 ada yang positif = 1, jika
tidak ada = 0 ) Nilai :
>1 = hemoragik
< -1 = infark
-1 s/d 1 = Meragukan
(anjuran CT-scan)
GAMBARAN CT-SCAN STROKE INFARK DAN
STROKE HEMORAGIK
CT SCAN STROKE ISKEMIK
KARAKTERISTIK MRI PADA STROKE
HEMORAGIK DAN STROKE INFARK
PENATALAKSANAAN

 Penatalaksanaan Umum
Terapi Fase Akut

Memberi aliran • Obat trombolisis: Rt-PA (recombinan

darah kembali ke tissue plasminogen activator) dengan
otak (reperfusi) dosis 0,9 mg/kg BB maksimal 90 mg

Prevensi
• Anti agregasi trombosit: aspirin (80-
terjadinya 325 mg/hari), Clopidogrel (75mg)
thrombosis

Proteksi • Piracetam & citicolin

neuronal
TERAPI PASCA AKUT

Rehabilitasi

Terapi preventif  menghindari

faktor resiko
SINDROM BATANG OTAK

 Sekumpulan gejala yang ditandai dengan

terganggunya satu atau beberapa fungsi dari
saraf kranial maupun jejas saraf motorik baik
melalui proses mekanik berupa invasi maupun
trauma ataupun gangguan vaskularisasi

 Ditandai gejala khas dan bersifat alternans

BATANG OTAK

 Tersusun atas
mesensefalon, pons,
medula oblongata
 Mendapat suplai darah
dari a. basilaris dan a.
vertebralis
 Mengandung berbagai
macam nuklei dan jaras
saraf dimana penting
untuk berbagai fungsi
tubuh vital
 N. III - XII (N. I - II)
PERDARAHAN BATANG OTAK
SINDROM BATANG OTAK

• Sindroma Benedikt
Mesensefalon • Sindroma Weber

• Sindroma Millard-Gubler
• Sindroma Tegmentum Pontis Kaudale
Pons • Sindroma Tegmentum Pontis Orale
• Sindroma Basis Pontis Bagian Tengah

Medula • Sindroma Wallenberg

oblongata • Sindroma Dejerine

1. SINDROMA WELLENBERG
2. SINDROMA DEJERINE
3. SINDROMA MILLARD GUBLER
Struktur yang terlibat Efek klinis

Traktus kortikospinalis Hemiplegia kontralateral

N. fasialis Kelumpuhan wajah ipsilateral

N. abdusens Kelumpuhan melirik ke lateral ipsilateral

4. SINDROMA TEGMENTUM PONTIS KAUDALE
5. SINDROMA TEGMENTUM PONTIS ORALE
6. SINDROMA BASIS PONTIS BAGIAN TENGAH
7. SINDROMA BENEDIKT
8. SINDROMA WEBER

Serabut kortikospinalis
RULE OF 4

 Dibuat oleh neurologist dari australia, Peter

gates
 Bertujuan untuk membantu menjelaskan
anatomi batang otak dan dasar dari sindrom
batang otak kepada non-neurologist dan
medical student
RULE 1

 4 saraf kranial:
4 di atas pons ( 1&2, 3-4)
 4 di pons (5-8)

 4 di medulla oblongata (9-12)

RULE 2

 4 nukleus saraf kranial yang terletak di mid-line

adalah yg dapat membagi angka 12 kecuali I &
II
 Mid line (III, IV, VI, dan XII)
 Lateral motor nuclei (V, VII, IX, X dan XI)

 Tidak ada nukleus motorik : I, II dan VIII

RULE 3
4 struktur yg terletak di mid-line yang dimulai
dengan huruf ‘m’
 Motor pathway (corticospinal tract): hilang
kekuatan kontralateral
 Medial lemniscus : getaran dan propioseptif
kontralateral
 Medial longitudinal fasciculus : ophtamoplegia
ipsilateral
 Motor nucleus: kelemahan ipsilateral tergantung
level batang otak
RULE 4

4 ‘side’ (lateral) structures yang mulai dengan

huruf ‘s’:
 Spinocerebellar pathway : ataxia*

 Spinothalamic pathway : nyeri dan temperature

kontralateral
 Sensory nucleus of CN V: ipsilateral loss of pain
dan temperature on the face
 Sympathetic pathway: Horner syndrome