PERBANDINGAN ANESTESI SPINAL DENGAN

LEVOBUPIVACAINE DAN BUPIVAKAIN HIPERBARIK

UNTUK SEKSIO SESAREA: PERCOBAAN ACAK
GULEN GULER, GOKHAN CAKIR, AYŞE ULGEY, FATIH UGUR, CIHANGIR BICER, ISIN GUNES,
ADEM BOYACI

DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI, FAKULTAS KEDOKTERAN, UNIVERSITAS ERCIYES, KAYSERI,

TURKI. EMAIL: * GULEN@ERCIYES.EDU.TR

DITERIMA 28 FEBRUARI 2012; DIREVISI 2 APRIL 2012; DITERIMA 28 APRIL 2012

Pembimbing : dr. Albinus, SpAN, M.Kes

ABSTRAK
 Tujuan:
Levobupivacaine menunjukkan risiko toksisitas sistem kardiovaskular dan saraf
pusat (SSP) yang lebih rendah dari daripada bupivakain yang merupakan
agen anestesi lokal yang paling populer dalam praktek kebidanan. Tujuan
dari penelitian ini adalah untuk menyelidiki efikasi klinis levobupivacaine
dibandingkan dengan bupivakain hiperbarik untuk anestesi spinal untuk
seksio sesaria.
 Metode:
60 wanita hamil dalam kelompok ASA I - II yang dijadwalkan menjalani
operasi sesar pilihan dimasukan ke dalam penelitian.
Pasien secara acak dibagi menjadi dua kelompok ;
• Kombinasi 10 mg levobupivacaine (0,5%) + fentanyl (15 µcg) untuk
pasien Grup LF (n = 30)
• 10 mg bupivakain hiperbarik (0,5%) + fentanyl (15 µcg) untuk pasien
BF (n = 30) diberikan secara intratekal total 2,3 cc.
Karakteristik sensorik dan blok motorik kelompok dinilai dengan pinprick dan
skala Bromage; mengamati perubahan hemodinamik dan efek samping
dicatat.
 Hasil:
Waktu untuk mencapai dermatom maksimum untuk blok sensorik, waktu untuk
regresi oleh dua dermatom dan waktu untuk mundur ke T12 dermatom
ditemukan secara signifikan lama di Grup BF. Diamati bahwa di Grup BF,
evolusi blok motor lebih cepat dan berlangsung lebih lama. Sedangkan
hipotensi, bradikardia dan mual kurang di Grup LF, kebutuhan efedrin lebih
tinggi di Grup BF (p <0,05).
 Kesimpulan:
Karena waktu blok motor lebih pendek, dan efek samping seperti hipotensi,
bradikardia dan mual kurang, kombinasi levobupivacaine + fentanyl dapat
menjadi alternative yang baik dalam seksio sesarea.

 Kata kunci: Anestesi Spinal; Levobupivacaine; Bupivacaine; Fentanyl; Seksio

Caesar.
Pendahuluan
 Anestesi spinal memiliki teknik yang populer untuk persalinan caesar.
Bupivakain hiperbarik pada glukosa 8% sering digunakan. Polar, atau
bebas glukosa, bupivakain sering disebut sebagai "isobarik" dalam
literatur, bahkan setelah Blomqvist dan Nilsson menunjukkan hipo-
radangnya.
 Baru-baru ini, beberapa penelitian telah mengkonfirmasi bahwa
bupivakain polos memang hypobaric dibandingkan dengan CSF manusia.
 Secara klinis, ini bermanifestasi sebagai ketinggian blok sensori median
yang tidak dapat diprediksi dengan penyebaran antar-individu yang
besar dan kadang-kadang terkait dengan kegagalan blok ketika blok
tulang belakang belum menyebar cukup tinggi untuk operasi.
 Untuk alasan ini, bupivakain hiperbarik lebih disukai dalam anestesi
obstetrik. Meskipun solusi anestesi lokal hiperbarik memiliki catatan
keamanan yang luar biasa, penggunaannya tidak sepenuhnya tanpa risiko.
 Untuk mencegah blok unilateral atau sadel, pasien harus bergerak dari
posisi lateral atau duduk dengan cepat dan setelah mobilisasi pasien,
ekstensi atau kembalinya awal blok mungkin terlihat.
 Larutan hiperbarik dapat menyebabkan henti jantung mendadak setelah
anestesi spinal karena perluasan blok simpatis. Penggunaan solusi isobarik
benar-benar terbukti kurang sensitif terhadap masalah posisi.
 Solusi hiperbarik dapat menyebabkan hipotensi atau bradikardia setelah
mobilisasi, solusi isobarik disukai oleh karena sifatnya yang kurang sensitif
terhadap masalah perubahan sifat posisi
 Levobupivacaine adalah enantiomer S (-) murni dari bupivakain ras-mic
tetapi kurang beracun bagi jantung dan CNS. Levobupivacaine polos telah
terbukti isobarik sehubungan dengan CSF pada wanita hamil.
 Penggunaannya dalam pengaturan ini dapat menawarkan keuntungan
khusus karena properti ini dapat diterjemahkan ke penyebaran yang lebih
mudah diprediksi.
 Dalam penelitian acak, double-blind ini, kami mengevaluasi pengaruh
levobupivacaine pada kualitas blok dan kejadian efek samping, terutama
hipotensi dan dibandingkan dengan efek klinik bupivakain hiperbarik
pada anestesi spinal untuk seksio sesaria.
Metode

Setelah persetujuan etis
institusional dan juga informasi dan
penjelasan diperoleh, 60 wanita
yang dijadwalkan untuk persalinan
caesar elektif, pada kehamilan
lebih dari 37 minggu, ASA status
fisik kelas I atau II, yang terdaftar
dalam penelitian prospektif acak,
double-blind ini.
Pasien menolak anestesi regional,
memiliki kontraindikasi untuk
anestesi spinal, mereka dengan
berat badan lebih dari 100 kg,
lebih pendek dari 1,50 cm dan
lebih tinggi dari 1,75, mereka
yang menerima obat selain
perinatal dan persiapan besi,
memiliki penyakit sistemik, - ibu
yang sensitive terhadap anomali
janin, plasenta previa, plasenta
abdominal dikeluarkan dari
penelitian.
 Setelah aplikasi monitor rutin (pengukuran BP noninvasif, elektrokardiografi,
dan oksimetral) dan penyisipan kanula 20 G i.v, infus cepat larutan Ringer
laktat 10 ml / kg diberikan. TD sistolik awal dan tingkat mendengar
dihitung sebagai mean dari ketiga rekaman.
 Pasien ditempatkan dalam posisi duduk. Setelah mendisinfeksi kulit dan
menginfiltrasi dengan lidokain 2%, tusukan lumbal dilakukan di sela L3-4
menggunakan jarum titik Quincke 25-gauge.
 Pasien secara acak dibagi menjadi dua kelompok :

Untuk Kelompok LF (n = 30); 10 Untuk grup BF (n = 30); 10 mgr

mgr 0,5% (2 ml) levobupivacaine
(chirocaine flacon 0,5% 10 ml
larutan injeksi, Abbott, USA) + 15
µcg (0,3 ml) fentanyl (Janssen-
Cilag)
0,5% (2 ml) bupivacaine (marcaine
spinal berat 0,5% Abbott) + 15 µcg
(0,3 ml) fentanyl, menjadi total 2,3
cc, diberikan intratecally dalam
beberapa 10 detik.
 Selanjutnya, pasien dipalingkan ke posisi lateral kiri 15˚ - 20˚.
 Oksigen 4 L / menit diberikan melalui masker wajah.
 Tingkat sensorik dari anestesi spinal dinilai secara bilateral pada garis
aksila anterior dengan cocokan peniti, menggunakan jarum 25 G miring
pendek, dan dicatat pada awal sebelum injeksi spinal,
 kemudian setiap menit selama 15 menit pertama setelah injeksi, dan setiap
lima menit. untuk 30 menit berikutnya, dan pada 45 menit.
 Tekanan darah, denyut jantung, dan tingkat blok motorik dicatat pada
interval pengukuran yang sama.
 Izin untuk melakukan operasi diberikan begitu level T4-T6 telah tercapai
 Mempertimbangkan waktu injeksi intratekal sebagai waktu nol, waktu untuk
memulai blok sensorik, waktu yang dibutuhkan untuk mencapai tingkat blok
sensorik maksimum, waktu untuk regresi dua dermacom dari blok sensorik,
durasi regresi dari sensorik tingkat blok ke T12 dari tingkat maksimum
dicatat.
 Tingkat blok motor dinilai dengan skala Bromage yang dimodifikasi
• 0 = tidak ada paralisis, mampu melenturkan pinggul / lutut /
pergelangan kaki;
• 1 = mampu menggerakkan lutut, tidak dapat mengangkat kaki yang
panjang;
• 2 = mampu melenturkan pergelangan kaki, tidak dapat menekuk lutut
;
• 3 = tidak dapat menggerakkan bagian mana pun dari bagian bawah
yang lemas).
 Waktu untuk memulai blok motor, waktu untuk mencapai Bromage 3 dan
waktu hilangnya lengkap telah dicatat.
 Bradikardia didefinisikan sebagai denyut nadi <50 bpm, dan diobati
dengan 0,5 mg IV atropin.
 Bolus IV 5 - 10 mg efedrin dan cairan IV tambahan diberikan untuk
mengobati hipotensi, yang didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik di
bawah 100 mm Hg atau penurunan tekanan sistolik> 25% dari nilai awal.
 Jumlah efedrin yang digunakan untuk setiap pasien dicatat. Ada atau tidak
adanya kebutuhan untuk indikasi intraoperatif dan waktu untuk kebutuhan
analgesik pertama pada periode panggul dicatat dan pengobatan yang
direncanakan termasuk tambahan 25 µg bolus dari fentanyl IV, atau
anestesi umum.
 Mual dan muntah intraoperatif dan pasca operasi, dan efek samping
lainnya dicatat.
 Perhitungan ukuran sampel yang diperlukan didasarkan pada rata-rata
dan standar deviasi regresi lengkap blok tulang belakang setelah anestesi
dengan bupivacaine dan levobupivacaine dilaporkan dalam penyelidikan
sebelumnya
 30 pasien per kelompok diminta untuk mendeteksi perbedaan 20 menit di
waktu untuk regresi total anestesi spinal dengan ukuran efek yang
diharapkan untuk rasio deviasi standar 0,9 menerima kesalahan-5-tailed
dari 5% dan  error 20%.
 Penilaian statistik dari data dilakukan menggunakan perangkat lunak
statistik SPSS 15 untuk Windows l5.
 Uji normalitas Shapiro-Wilks diterapkan untuk melihat apakah distribusi
data normal.
 Untuk variabel yang menunjukkan distribusi normal perbandingan antar
kelompok, uji t dua sampel independen digunakan, untuk variabel, yang
tidak menunjukkan distribusi normal, uji Mann-Whitney U digunakan.
 Di dalam kelompok perbandingan dalam pengukuran berulang dilakukan
dengan analisis varians.
 Perbandingan antara dua variabel kualitatif dilakukan dengan uji chi-
square Pearson. Nilai p <0,05 dianggap signifikan secara statistik.
Hasil
 Tidak ada perbedaan statistik antara kelompok dalam hal karakteristik
demografi mereka dan durasi operasi (Tabel 1).
 Selama masa studi hanya dalam satu kasus kami mengalami kesulitan teknis
dan tidak dapat melakukan anestesi spinal.
 Kami memberikan anestesi umum kepada pasien dan kasus itu dikeluarkan
dari penelitian.
 Kedua kelompok telah mencapai tingkat anestesi yang cukup dan
analgesia intraoperatif dan tidak memerlukan analgesik tambahan.
 Permulaan blok sensorik dan waktu untuk blok sensorik untuk mencapai T10
adalah serupa pada kedua kelompok (p> 0,05). Waktu yang dibutuhkan
untuk blok sensorik untuk mencapai tingkat maksimum lebih pendek di Grup
LF dan tingkat blok sensorik maksimumnya lebih rendah (p <0,05).
Hasil dinyatakan sebagai rata-rata SD bila berlaku. p <0,05 = signifikan secara statistik.
 Waktu untuk regresi oleh dua dermatom untuk blok sensorik dan waktu
regresi untuk T12 lebih lama di Grup BF (p <0,05) (Tabel 2).
 Waktu untuk memulai blok motor di Grup BF lebih pendek dari Grup LF (p
<0,05). Blok motor lengkap diperoleh dalam 20 menit pada setiap pasien
di kedua kelompok (Bromage 3). Blok motorik berkembang lebih cepat dan
berlangsung lebih lama dengan bupivakain hiperbarik (p <0,05) (Tabel 3).
 Hipotensi dan bradikardia lebih sering terjadi pada kelompok BF. Selain
itu, mual juga terlihat lebih sering pada kelompok BF (p <0,05) (Tabel 4).
 Efek samping lain seperti sakit kepala, sakit punggung, gatal dan muntah
dalam kelompok serupa. Diamati bahwa kebutuhan efedrin intraoperatif
lebih tinggi di Grup BF dan waktu untuk kebutuhan analgesik pertama lebih
lama di Grup BF (p> 0,05) (Tabel 5).
 Diskusi Dalam penelitian kami, tingkat blok sensorik yang diperlukan untuk
seksio sesaria dicapai pada kedua kelompok, dan diamati bahwa stabilitas
hemodinamik dengan levobupiva- caine lebih baik dipertahankan.
 Dalam sebagian besar penelitian di mana dosis yang sama levobu-
pivacaine dan bupivacaine diselidiki, karakteristik sensorik dan blok motor
ditemukan serupa. Glaser dkk. membandingkan 3,5 ml dan Fattorini.
Diskusi
 Dalam penelitian kami, tingkat blok sensorik yang diperlukan untuk seksio
sesaria dicapai pada kedua kelompok, dan diamati bahwa stabilitas
hemodinamik dengan levobupiva caine lebih baik dipertahankan.
 Dalam sebagian besar penelitian di mana dosis yang sama levobu-
pivacaine dan bupivacaine diselidiki, karakteristik sensorik dan blok motor
ditemukan serupa.
 Dalam laporannya, Glaser membandingkan 3,5 ml dan Fattorini
membandingkan 3 ml 0,5% bupivacaine isobarik dengan levo-bupivacaine,
dan keduanya melaporkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan
dalam hal distribusi maksimum, dan durasi blok sensorik dan motorik.
Data untuk tingkat blok sensorik dinyatakan sebagai rata-rata dermatom dan median (kisaran interkuartil).
Data berkelanjutan dinyatakan sebagai SD. p <0,05 = signifikan secara statistik. * p <0,05.
Data dinyatakan sebagai rata-rata SD dan median (kisaran interkuartil). p <0,05 = signifikan secara
statistik. * p <0,05.
Data dinyatakan sebagai angka. * P <0,05 = signifikan secara statistik
Data dinyatakan sebagai rata-rata SD, p <0,05 = signifikan secara statistik.
 Dalam sebuah penelitian tentang bedah urologi, telah dilaporkan bahwa
2,5 ml 0,5% levobupivacaine isobaric dan 2,5 ml 0,5% bupivakain
hiperbarik memiliki efek yang sama dalam anestesi spinal dan bahwa
waktu untuk memulai blok sensorik dan durasi blok sensoris adalah sama.
 Dalam penelitian efek dosis membandingkan bupivacaine rasemat dan
levobupivacaine pada pasien yang menjalani operasi urologi, Lee et al.
melaporkan bahwa 2,6 ml 0,5% rasemic bupivacaine dan levobupivacaine
memiliki profil klinik yang hampir setara dan efek hemodinamik.
 Dalam penelitian lain yang dilakukan pada sukarelawan, anestesi spinal
diberikan dalam dosis 4, 8, 12 mg dengan menggunakan levobupivakain
spinal hiperbarik dan karakteristik bupivakain rasik, sensorik dan motorik
racemic dalam dosis yang berbeda telah dibandingkan. Telah dilaporkan
bahwa dalam dosis yang sama levobupiva-caine hiperbarik dan rasemik
bupivakain memiliki efek yang sama.
 Kami mengamati dalam penelitian kami bahwa tingkat blok sensorik
maksimum dalam kelompok bupivakain lebih tinggi dan pengembangan
blok motor lebih cepat dan berlangsung lebih lama.
 Hasil penelitian kami bertentangan dengan yang dari studi yang
disebutkan di atas. Namun, hasil serupa juga telah dilaporkan oleh
Gautier.] selama anestesi spinal untuk persalinan caesar.
 Mereka membandingkan dosis levobupivacaine dan bupivacaine yang
sama, dan melaporkan bahwa sementara anestesi yang adekuat
dipertahankan pada 97% dari pasien dalam kelompok bupivacaine,
tingkat ini adalah 80% pada kelompok levobupivacaine, dan durasi blok
motorik dan analgesia lebih pendek pada levobupivacaine.
 Dalam penelitian kami juga, durasi blok sensorik dan motorik ditemukan
lebih pendek pada kelompok levobupivacaine.
 Efek dari baricite pada block characteristisc telah bertentangan dalam
literatur: sementara beberapa studi yang melaporkan perbedaan dalam
baricite tidak mempengaruhi block charecteristics di satu sisi, ada juga
penelitian yang melaporkan bahwa blok motor berkembang dan
menghilang lebih cepat ketika hiperbarik solusi digunakan di sisi lain.
 Oleh karena itu kita tidak dapat menganggap perbedaan blok sensor dan
motor antara kedua kelompok dalam penelitian kami dengan perbedaan
baricite saja.
 Fentanyl secara luas digunakan untuk meningkatkan durasi analgesia tanpa
meningkatkan durasi blok motorik, dan untuk mengurangi dosis anestesi
lokal yang diperlukan.
 Choi et al. melaporkan bahwa kombinasi 8 mg bupivacaine dan 10 μg
fentanil sama efisiennya dengan 12 mg bupivakain hiperbarik.
 Jumlah studi tentang efek kombinasi levobupivacaine-fentanyl [26]
terbatas, dan data dosis yang tepat untuk seksio sesarea tidak memadai. S
 ebelum penelitian kami, kami melakukan studi percontohan menggunakan
berbagai dosis yang diberikan dalam literatur, untuk menentukan dosis
yang akan digunakan dalam penelitian kami.
 Hipotensi adalah komplikasi paling umum pada anestesi spinal Telah
diketahui bahwa selain efeknya pada ibu, ia menyebabkan asidosis
dengan mengubah perfusi uteroplasma.
 Pemberian hidrasi menggunakan kristaloid atau koloid sebelum anestesi
spinal telah terbukti tidak memadai
 Titti dkk. melaporkan bahwa tingkat kejadian hipotensi adalah 62% pada
operasi caesar elektif di mana mereka melakukan anestesi spinal dengan
2,5 ml bupivacaine 0,5%.
 Dalam penelitian kami, kejadian hipotensi dengan bupivakain ditemukan
menjadi 36,6%. Kami percaya bahwa perbedaan dalam hasil ini mungkin
terkait dengan fakta bahwa kami telah mengurangi dosis anestesi lokal
dan menambahkan fentanyl.
 Insiden hipotensi menurun secara signifikan menjadi 16,6% dalam dosis
yang kami gunakan pada kelompok levobupivacaine.
 Fattorini dkk. melaporkan bahwa meskipun mereka tidak mengamati
perbedaan yang signifikan dalam karakteristik blok sensorik dan motorik
levobupivacaine dan bupivacaine di antara 60 pasien yang menjalani
operasi ortopedi besar, mereka tidak menemukan hipotensi berat dan
stabilitas kardiovaskular yang lebih baik diberikan pada kelompok
levobupivacaine,
 Parpaglioni dkk. meneliti dosis anestesi lokal minimum dalam operasi
caesar, dan mereka melaporkan bahwa pada kelompok levobu- pivacaine,
di mana mereka memberikan dosis yang sama dengan penelitian kami,
kejadian hipotensi menurun secara signifikan.
 Dalam laporannya, Gunusen telah menghitung dosis yang berbeda dari
kombinasi levobupivacaine-fentanyl pada seksio sesarea dan melaporkan
bahwa 10 mg levobupivacaine dengan kombinasi 10 µg fentanyl
memberikan anestesi 100% efektif tetapi insiden hipotensi tinggi.
 Tingkat hipotensi yang lebih tinggi dilaporkan oleh Gunusen et al. mungkin
terkait dengan perbedaan dalam definisi hipotensi antara studi.
 Sementara mereka mempertimbangkan penurunan 20% tekanan darah
sistolik dari nilai awal sebagai hipotensi, kami menerima penurunan 25%
sebagai hipotensi.
 Bahwa tingkat yang diberikan sebagai 38,5% pada kelompok
levobupivacaine tampaknya jauh lebih tinggi daripada hasil kami mungkin
berasal dari fakta bahwa sementara mereka menganggap penurunan
20% dalam tekanan darah dari nilai dasar sebagai hipotensi, kami
menganggap penurunan 25% sebagai hipotensi.
 Laporan Glasser yang sejalan dengan penelitian kami, melaporkan bahwa
levobupivacaine, dibandingkan dengan bupivacaine, menyebabkan kurang
bradikardia, dan itu mengurangi tekanan arteri lebih sedikit.
 Dalam anestesi regional untuk operasi caesar, mual dan muntah dapat
terjadi karena beberapa faktor.
• Alasan yang paling penting adalah bahwa aliran darah serebral
menurun akibat hipotensi.
• Alasan lain terkait dengan tingkat di mana blok mencapai. Ini mungkin
juga terjadi karena peningkatan tingkat blok, atau karena fakta bahwa
struktur yang berhubungan dengan peritonea peregangan selama
operasi karena tingkat blok yang tidak memadai.
 Kami dapat menjelaskan penurunan kejadian mual yang terjadi pada
kelompok levobupivacaine dengan fakta bahwa dosis yang kami berikan
mengembangkan blok yang memadai, dan menyebabkan lebih sedikit
hipotensi.
Kesimpulan
 Kami menyimpulkan bahwa anestesi spinal single-shot yang dilakukan
dengan kedua obat anestesi lokal memberikan induksi cepat dan efektif
anestesi bedah untuk operasi caesar elektif. Karena waktu blok motor lebih
pendek, dan efek samping seperti hipotensi, bradikardia dan mual kurang,
kombinasi levobupivacaine + fentanyl dapat menjadi alternatif yang baik
dalam seksio sesarea.