UNTUK SEKSIO SESAREA: PERCOBAAN ACAK GULEN GULER, GOKHAN CAKIR, AYŞE ULGEY, FATIH UGUR, CIHANGIR BICER, ISIN GUNES, ADEM BOYACI
DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI, FAKULTAS KEDOKTERAN, UNIVERSITAS ERCIYES, KAYSERI,
TURKI. EMAIL: * GULEN@ERCIYES.EDU.TR
DITERIMA 28 FEBRUARI 2012; DIREVISI 2 APRIL 2012; DITERIMA 28 APRIL 2012
Pembimbing : dr. Albinus, SpAN, M.Kes
ABSTRAK Tujuan: Levobupivacaine menunjukkan risiko toksisitas sistem kardiovaskular dan saraf pusat (SSP) yang lebih rendah dari daripada bupivakain yang merupakan agen anestesi lokal yang paling populer dalam praktek kebidanan. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menyelidiki efikasi klinis levobupivacaine dibandingkan dengan bupivakain hiperbarik untuk anestesi spinal untuk seksio sesaria. Metode: 60 wanita hamil dalam kelompok ASA I - II yang dijadwalkan menjalani operasi sesar pilihan dimasukan ke dalam penelitian. Pasien secara acak dibagi menjadi dua kelompok ; • Kombinasi 10 mg levobupivacaine (0,5%) + fentanyl (15 µcg) untuk pasien Grup LF (n = 30) • 10 mg bupivakain hiperbarik (0,5%) + fentanyl (15 µcg) untuk pasien BF (n = 30) diberikan secara intratekal total 2,3 cc. Karakteristik sensorik dan blok motorik kelompok dinilai dengan pinprick dan skala Bromage; mengamati perubahan hemodinamik dan efek samping dicatat. Hasil: Waktu untuk mencapai dermatom maksimum untuk blok sensorik, waktu untuk regresi oleh dua dermatom dan waktu untuk mundur ke T12 dermatom ditemukan secara signifikan lama di Grup BF. Diamati bahwa di Grup BF, evolusi blok motor lebih cepat dan berlangsung lebih lama. Sedangkan hipotensi, bradikardia dan mual kurang di Grup LF, kebutuhan efedrin lebih tinggi di Grup BF (p <0,05). Kesimpulan: Karena waktu blok motor lebih pendek, dan efek samping seperti hipotensi, bradikardia dan mual kurang, kombinasi levobupivacaine + fentanyl dapat menjadi alternative yang baik dalam seksio sesarea.
Kata kunci: Anestesi Spinal; Levobupivacaine; Bupivacaine; Fentanyl; Seksio
Caesar. Pendahuluan Anestesi spinal memiliki teknik yang populer untuk persalinan caesar. Bupivakain hiperbarik pada glukosa 8% sering digunakan. Polar, atau bebas glukosa, bupivakain sering disebut sebagai "isobarik" dalam literatur, bahkan setelah Blomqvist dan Nilsson menunjukkan hipo- radangnya. Baru-baru ini, beberapa penelitian telah mengkonfirmasi bahwa bupivakain polos memang hypobaric dibandingkan dengan CSF manusia. Secara klinis, ini bermanifestasi sebagai ketinggian blok sensori median yang tidak dapat diprediksi dengan penyebaran antar-individu yang besar dan kadang-kadang terkait dengan kegagalan blok ketika blok tulang belakang belum menyebar cukup tinggi untuk operasi. Untuk alasan ini, bupivakain hiperbarik lebih disukai dalam anestesi obstetrik. Meskipun solusi anestesi lokal hiperbarik memiliki catatan keamanan yang luar biasa, penggunaannya tidak sepenuhnya tanpa risiko. Untuk mencegah blok unilateral atau sadel, pasien harus bergerak dari posisi lateral atau duduk dengan cepat dan setelah mobilisasi pasien, ekstensi atau kembalinya awal blok mungkin terlihat. Larutan hiperbarik dapat menyebabkan henti jantung mendadak setelah anestesi spinal karena perluasan blok simpatis. Penggunaan solusi isobarik benar-benar terbukti kurang sensitif terhadap masalah posisi. Solusi hiperbarik dapat menyebabkan hipotensi atau bradikardia setelah mobilisasi, solusi isobarik disukai oleh karena sifatnya yang kurang sensitif terhadap masalah perubahan sifat posisi Levobupivacaine adalah enantiomer S (-) murni dari bupivakain ras-mic tetapi kurang beracun bagi jantung dan CNS. Levobupivacaine polos telah terbukti isobarik sehubungan dengan CSF pada wanita hamil. Penggunaannya dalam pengaturan ini dapat menawarkan keuntungan khusus karena properti ini dapat diterjemahkan ke penyebaran yang lebih mudah diprediksi. Dalam penelitian acak, double-blind ini, kami mengevaluasi pengaruh levobupivacaine pada kualitas blok dan kejadian efek samping, terutama hipotensi dan dibandingkan dengan efek klinik bupivakain hiperbarik pada anestesi spinal untuk seksio sesaria. Metode Pasien menolak anestesi regional, memiliki kontraindikasi untuk Setelah persetujuan etis anestesi spinal, mereka dengan institusional dan juga informasi dan berat badan lebih dari 100 kg, penjelasan diperoleh, 60 wanita lebih pendek dari 1,50 cm dan yang dijadwalkan untuk persalinan lebih tinggi dari 1,75, mereka caesar elektif, pada kehamilan yang menerima obat selain lebih dari 37 minggu, ASA status perinatal dan persiapan besi, fisik kelas I atau II, yang terdaftar memiliki penyakit sistemik, - ibu dalam penelitian prospektif acak, yang sensitive terhadap anomali double-blind ini. janin, plasenta previa, plasenta abdominal dikeluarkan dari penelitian. Setelah aplikasi monitor rutin (pengukuran BP noninvasif, elektrokardiografi, dan oksimetral) dan penyisipan kanula 20 G i.v, infus cepat larutan Ringer laktat 10 ml / kg diberikan. TD sistolik awal dan tingkat mendengar dihitung sebagai mean dari ketiga rekaman. Pasien ditempatkan dalam posisi duduk. Setelah mendisinfeksi kulit dan menginfiltrasi dengan lidokain 2%, tusukan lumbal dilakukan di sela L3-4 menggunakan jarum titik Quincke 25-gauge. Pasien secara acak dibagi menjadi dua kelompok :
Untuk Kelompok LF (n = 30); 10 Untuk grup BF (n = 30); 10 mgr
mgr 0,5% (2 ml) levobupivacaine 0,5% (2 ml) bupivacaine (marcaine (chirocaine flacon 0,5% 10 ml spinal berat 0,5% Abbott) + 15 µcg larutan injeksi, Abbott, USA) + 15 (0,3 ml) fentanyl, menjadi total 2,3 µcg (0,3 ml) fentanyl (Janssen- cc, diberikan intratecally dalam Cilag) beberapa 10 detik. Selanjutnya, pasien dipalingkan ke posisi lateral kiri 15˚ - 20˚. Oksigen 4 L / menit diberikan melalui masker wajah. Tingkat sensorik dari anestesi spinal dinilai secara bilateral pada garis aksila anterior dengan cocokan peniti, menggunakan jarum 25 G miring pendek, dan dicatat pada awal sebelum injeksi spinal, kemudian setiap menit selama 15 menit pertama setelah injeksi, dan setiap lima menit. untuk 30 menit berikutnya, dan pada 45 menit. Tekanan darah, denyut jantung, dan tingkat blok motorik dicatat pada interval pengukuran yang sama. Izin untuk melakukan operasi diberikan begitu level T4-T6 telah tercapai Mempertimbangkan waktu injeksi intratekal sebagai waktu nol, waktu untuk memulai blok sensorik, waktu yang dibutuhkan untuk mencapai tingkat blok sensorik maksimum, waktu untuk regresi dua dermacom dari blok sensorik, durasi regresi dari sensorik tingkat blok ke T12 dari tingkat maksimum dicatat. Tingkat blok motor dinilai dengan skala Bromage yang dimodifikasi • 0 = tidak ada paralisis, mampu melenturkan pinggul / lutut / pergelangan kaki; • 1 = mampu menggerakkan lutut, tidak dapat mengangkat kaki yang panjang; • 2 = mampu melenturkan pergelangan kaki, tidak dapat menekuk lutut ; • 3 = tidak dapat menggerakkan bagian mana pun dari bagian bawah yang lemas). Waktu untuk memulai blok motor, waktu untuk mencapai Bromage 3 dan waktu hilangnya lengkap telah dicatat. Bradikardia didefinisikan sebagai denyut nadi <50 bpm, dan diobati dengan 0,5 mg IV atropin. Bolus IV 5 - 10 mg efedrin dan cairan IV tambahan diberikan untuk mengobati hipotensi, yang didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik di bawah 100 mm Hg atau penurunan tekanan sistolik> 25% dari nilai awal. Jumlah efedrin yang digunakan untuk setiap pasien dicatat. Ada atau tidak adanya kebutuhan untuk indikasi intraoperatif dan waktu untuk kebutuhan analgesik pertama pada periode panggul dicatat dan pengobatan yang direncanakan termasuk tambahan 25 µg bolus dari fentanyl IV, atau anestesi umum. Mual dan muntah intraoperatif dan pasca operasi, dan efek samping lainnya dicatat. Perhitungan ukuran sampel yang diperlukan didasarkan pada rata-rata dan standar deviasi regresi lengkap blok tulang belakang setelah anestesi dengan bupivacaine dan levobupivacaine dilaporkan dalam penyelidikan sebelumnya 30 pasien per kelompok diminta untuk mendeteksi perbedaan 20 menit di waktu untuk regresi total anestesi spinal dengan ukuran efek yang diharapkan untuk rasio deviasi standar 0,9 menerima kesalahan-5-tailed dari 5% dan error 20%. Penilaian statistik dari data dilakukan menggunakan perangkat lunak statistik SPSS 15 untuk Windows l5. Uji normalitas Shapiro-Wilks diterapkan untuk melihat apakah distribusi data normal. Untuk variabel yang menunjukkan distribusi normal perbandingan antar kelompok, uji t dua sampel independen digunakan, untuk variabel, yang tidak menunjukkan distribusi normal, uji Mann-Whitney U digunakan. Di dalam kelompok perbandingan dalam pengukuran berulang dilakukan dengan analisis varians. Perbandingan antara dua variabel kualitatif dilakukan dengan uji chi- square Pearson. Nilai p <0,05 dianggap signifikan secara statistik. Hasil Tidak ada perbedaan statistik antara kelompok dalam hal karakteristik demografi mereka dan durasi operasi (Tabel 1). Selama masa studi hanya dalam satu kasus kami mengalami kesulitan teknis dan tidak dapat melakukan anestesi spinal. Kami memberikan anestesi umum kepada pasien dan kasus itu dikeluarkan dari penelitian. Kedua kelompok telah mencapai tingkat anestesi yang cukup dan analgesia intraoperatif dan tidak memerlukan analgesik tambahan. Permulaan blok sensorik dan waktu untuk blok sensorik untuk mencapai T10 adalah serupa pada kedua kelompok (p> 0,05). Waktu yang dibutuhkan untuk blok sensorik untuk mencapai tingkat maksimum lebih pendek di Grup LF dan tingkat blok sensorik maksimumnya lebih rendah (p <0,05). Hasil dinyatakan sebagai rata-rata SD bila berlaku. p <0,05 = signifikan secara statistik. Waktu untuk regresi oleh dua dermatom untuk blok sensorik dan waktu regresi untuk T12 lebih lama di Grup BF (p <0,05) (Tabel 2). Waktu untuk memulai blok motor di Grup BF lebih pendek dari Grup LF (p <0,05). Blok motor lengkap diperoleh dalam 20 menit pada setiap pasien di kedua kelompok (Bromage 3). Blok motorik berkembang lebih cepat dan berlangsung lebih lama dengan bupivakain hiperbarik (p <0,05) (Tabel 3). Hipotensi dan bradikardia lebih sering terjadi pada kelompok BF. Selain itu, mual juga terlihat lebih sering pada kelompok BF (p <0,05) (Tabel 4). Efek samping lain seperti sakit kepala, sakit punggung, gatal dan muntah dalam kelompok serupa. Diamati bahwa kebutuhan efedrin intraoperatif lebih tinggi di Grup BF dan waktu untuk kebutuhan analgesik pertama lebih lama di Grup BF (p> 0,05) (Tabel 5). Diskusi Dalam penelitian kami, tingkat blok sensorik yang diperlukan untuk seksio sesaria dicapai pada kedua kelompok, dan diamati bahwa stabilitas hemodinamik dengan levobupiva- caine lebih baik dipertahankan. Dalam sebagian besar penelitian di mana dosis yang sama levobu- pivacaine dan bupivacaine diselidiki, karakteristik sensorik dan blok motor ditemukan serupa. Glaser dkk. membandingkan 3,5 ml dan Fattorini. Diskusi Dalam penelitian kami, tingkat blok sensorik yang diperlukan untuk seksio sesaria dicapai pada kedua kelompok, dan diamati bahwa stabilitas hemodinamik dengan levobupiva caine lebih baik dipertahankan. Dalam sebagian besar penelitian di mana dosis yang sama levobu- pivacaine dan bupivacaine diselidiki, karakteristik sensorik dan blok motor ditemukan serupa. Dalam laporannya, Glaser membandingkan 3,5 ml dan Fattorini membandingkan 3 ml 0,5% bupivacaine isobarik dengan levo-bupivacaine, dan keduanya melaporkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan dalam hal distribusi maksimum, dan durasi blok sensorik dan motorik. Data untuk tingkat blok sensorik dinyatakan sebagai rata-rata dermatom dan median (kisaran interkuartil). Data berkelanjutan dinyatakan sebagai SD. p <0,05 = signifikan secara statistik. * p <0,05. Data dinyatakan sebagai rata-rata SD dan median (kisaran interkuartil). p <0,05 = signifikan secara statistik. * p <0,05. Data dinyatakan sebagai angka. * P <0,05 = signifikan secara statistik Data dinyatakan sebagai rata-rata SD, p <0,05 = signifikan secara statistik. Dalam sebuah penelitian tentang bedah urologi, telah dilaporkan bahwa 2,5 ml 0,5% levobupivacaine isobaric dan 2,5 ml 0,5% bupivakain hiperbarik memiliki efek yang sama dalam anestesi spinal dan bahwa waktu untuk memulai blok sensorik dan durasi blok sensoris adalah sama. Dalam penelitian efek dosis membandingkan bupivacaine rasemat dan levobupivacaine pada pasien yang menjalani operasi urologi, Lee et al. melaporkan bahwa 2,6 ml 0,5% rasemic bupivacaine dan levobupivacaine memiliki profil klinik yang hampir setara dan efek hemodinamik. Dalam penelitian lain yang dilakukan pada sukarelawan, anestesi spinal diberikan dalam dosis 4, 8, 12 mg dengan menggunakan levobupivakain spinal hiperbarik dan karakteristik bupivakain rasik, sensorik dan motorik racemic dalam dosis yang berbeda telah dibandingkan. Telah dilaporkan bahwa dalam dosis yang sama levobupiva-caine hiperbarik dan rasemik bupivakain memiliki efek yang sama. Kami mengamati dalam penelitian kami bahwa tingkat blok sensorik maksimum dalam kelompok bupivakain lebih tinggi dan pengembangan blok motor lebih cepat dan berlangsung lebih lama. Hasil penelitian kami bertentangan dengan yang dari studi yang disebutkan di atas. Namun, hasil serupa juga telah dilaporkan oleh Gautier.] selama anestesi spinal untuk persalinan caesar. Mereka membandingkan dosis levobupivacaine dan bupivacaine yang sama, dan melaporkan bahwa sementara anestesi yang adekuat dipertahankan pada 97% dari pasien dalam kelompok bupivacaine, tingkat ini adalah 80% pada kelompok levobupivacaine, dan durasi blok motorik dan analgesia lebih pendek pada levobupivacaine. Dalam penelitian kami juga, durasi blok sensorik dan motorik ditemukan lebih pendek pada kelompok levobupivacaine. Efek dari baricite pada block characteristisc telah bertentangan dalam literatur: sementara beberapa studi yang melaporkan perbedaan dalam baricite tidak mempengaruhi block charecteristics di satu sisi, ada juga penelitian yang melaporkan bahwa blok motor berkembang dan menghilang lebih cepat ketika hiperbarik solusi digunakan di sisi lain. Oleh karena itu kita tidak dapat menganggap perbedaan blok sensor dan motor antara kedua kelompok dalam penelitian kami dengan perbedaan baricite saja. Fentanyl secara luas digunakan untuk meningkatkan durasi analgesia tanpa meningkatkan durasi blok motorik, dan untuk mengurangi dosis anestesi lokal yang diperlukan. Choi et al. melaporkan bahwa kombinasi 8 mg bupivacaine dan 10 μg fentanil sama efisiennya dengan 12 mg bupivakain hiperbarik. Jumlah studi tentang efek kombinasi levobupivacaine-fentanyl [26] terbatas, dan data dosis yang tepat untuk seksio sesarea tidak memadai. S ebelum penelitian kami, kami melakukan studi percontohan menggunakan berbagai dosis yang diberikan dalam literatur, untuk menentukan dosis yang akan digunakan dalam penelitian kami. Hipotensi adalah komplikasi paling umum pada anestesi spinal Telah diketahui bahwa selain efeknya pada ibu, ia menyebabkan asidosis dengan mengubah perfusi uteroplasma. Pemberian hidrasi menggunakan kristaloid atau koloid sebelum anestesi spinal telah terbukti tidak memadai Titti dkk. melaporkan bahwa tingkat kejadian hipotensi adalah 62% pada operasi caesar elektif di mana mereka melakukan anestesi spinal dengan 2,5 ml bupivacaine 0,5%. Dalam penelitian kami, kejadian hipotensi dengan bupivakain ditemukan menjadi 36,6%. Kami percaya bahwa perbedaan dalam hasil ini mungkin terkait dengan fakta bahwa kami telah mengurangi dosis anestesi lokal dan menambahkan fentanyl. Insiden hipotensi menurun secara signifikan menjadi 16,6% dalam dosis yang kami gunakan pada kelompok levobupivacaine. Fattorini dkk. melaporkan bahwa meskipun mereka tidak mengamati perbedaan yang signifikan dalam karakteristik blok sensorik dan motorik levobupivacaine dan bupivacaine di antara 60 pasien yang menjalani operasi ortopedi besar, mereka tidak menemukan hipotensi berat dan stabilitas kardiovaskular yang lebih baik diberikan pada kelompok levobupivacaine, Parpaglioni dkk. meneliti dosis anestesi lokal minimum dalam operasi caesar, dan mereka melaporkan bahwa pada kelompok levobu- pivacaine, di mana mereka memberikan dosis yang sama dengan penelitian kami, kejadian hipotensi menurun secara signifikan. Dalam laporannya, Gunusen telah menghitung dosis yang berbeda dari kombinasi levobupivacaine-fentanyl pada seksio sesarea dan melaporkan bahwa 10 mg levobupivacaine dengan kombinasi 10 µg fentanyl memberikan anestesi 100% efektif tetapi insiden hipotensi tinggi. Tingkat hipotensi yang lebih tinggi dilaporkan oleh Gunusen et al. mungkin terkait dengan perbedaan dalam definisi hipotensi antara studi. Sementara mereka mempertimbangkan penurunan 20% tekanan darah sistolik dari nilai awal sebagai hipotensi, kami menerima penurunan 25% sebagai hipotensi. Bahwa tingkat yang diberikan sebagai 38,5% pada kelompok levobupivacaine tampaknya jauh lebih tinggi daripada hasil kami mungkin berasal dari fakta bahwa sementara mereka menganggap penurunan 20% dalam tekanan darah dari nilai dasar sebagai hipotensi, kami menganggap penurunan 25% sebagai hipotensi. Laporan Glasser yang sejalan dengan penelitian kami, melaporkan bahwa levobupivacaine, dibandingkan dengan bupivacaine, menyebabkan kurang bradikardia, dan itu mengurangi tekanan arteri lebih sedikit. Dalam anestesi regional untuk operasi caesar, mual dan muntah dapat terjadi karena beberapa faktor. • Alasan yang paling penting adalah bahwa aliran darah serebral menurun akibat hipotensi. • Alasan lain terkait dengan tingkat di mana blok mencapai. Ini mungkin juga terjadi karena peningkatan tingkat blok, atau karena fakta bahwa struktur yang berhubungan dengan peritonea peregangan selama operasi karena tingkat blok yang tidak memadai. Kami dapat menjelaskan penurunan kejadian mual yang terjadi pada kelompok levobupivacaine dengan fakta bahwa dosis yang kami berikan mengembangkan blok yang memadai, dan menyebabkan lebih sedikit hipotensi. Kesimpulan Kami menyimpulkan bahwa anestesi spinal single-shot yang dilakukan dengan kedua obat anestesi lokal memberikan induksi cepat dan efektif anestesi bedah untuk operasi caesar elektif. Karena waktu blok motor lebih pendek, dan efek samping seperti hipotensi, bradikardia dan mual kurang, kombinasi levobupivacaine + fentanyl dapat menjadi alternatif yang baik dalam seksio sesarea.