Anda di halaman 1dari 40

Ns.

KUSNANENI
Medical error
Definisi FMEA
 Metode sistematik untuk mengidentifikasi bagaimana
proses dapat gagal, kenapa gagal dan pencegahannya
sebelum terjadi
perbedaan
konsep HFMEA FMEA HACCP RCA
tim + + - +
Diagram proses + + + -
Failure mode and causes + + - -
Hazard scoring matrix + - - +
Severity and probability + + - +
Decision tree + - + -
Aksi dan outcome + + - +
Responsif terhadap manusia + + - +
HFMEA = Health Care FMEA
FMEA = Failure Mode and Effect Analysis
HACCP = Hazard Analysis and Critical Control Point fokus ke makanan dan obat
RCA = Root Cause Analysis
Istilah dalam FMEA
 Failure: hilangnya fungsi karena sesuatu kondisi
 Failure mode: cara failure muncul
 Failure cause: penyebab mendasar yg mempengaruhi
proses sehingga terjadi failure
 Failue effect: konsekuensi segera dari failure
Lanjutan istilah FMEA
 RPN (risk priority number): severity x probability x
detection
 Severity: kemungkinan terburuk dari failure
 Probability: kemungkinan terjadinya failure
 Detection: kemungkinan tidak terdeteksinya
Langkah FMEA
 Membentuk tim FMEA
 Menetapkan tujuan, keterbatasan dan jadwal tim
 Menetapkan peran dari setiap anggota tim
 Gambarkan alur proses yang ada sekarang
Lanjutan langkah FMEA
 Mengenali “failure modes” pada proses tersebut
 Mengenali penyebab terjadinya “failure”
 Mengenali akibat dari “failure” tersebut
 Menilai setiap model kesalahan
 Menghitung RPN (Risk Priority Number)
 Menentukan batasan RPN yang masuk prioritas
Lanjutan langkah FMEA
 Menentukan kegiatan untuk mengatasinya (design
action/solution)
 Menentukan cara menvalidasi apakah solusi itu
berhasil
 Menggambar alur baru
 Hitung kembali RPN setelah dilakukan solusi
perbaikan
mengidentifikasi topik
 Pemimpin menjamin bahwa implementasi
program proaktif dan terus menerus untuk
mengidentifikasi resiko patient safety dan
mengurangi medical/health care errors
Lanjutan
 Pilih salah satu proses yang beresiko tinggi untuk
dilakukan penilaian resiko
 Berdasarkan kepustakaan kasus yang sering muncul
Contoh Proses yang beresiko tinggi
 Penggunaan obat
 Prosedur operasi dan lainnya
 Penggunaan darah dan komponen darah
 Pengendalian pemakaian
 Pelayanan untuk kelompok beresiko
 resusitasi
membentuk tim
 Tim terdiri dari multidisiplin: ketua tim, orang yang
terlibat, penasehat
 Orang yang terlibat mengetahui benar prosesnya
 Ketua tim memastikan tim berfungsi efektif
 Penasehatmembantu ketua tim agar mencapai
target
Menggambarkan diagram proses
Pertemuan tim I
 Membuat diagram alur proses, beri nomor untuk
setiap proses contoh 1,2,3 dst
 Mengidentifikasi adanya diagram sub proses.
Contoh 1A, 1B….3A, 3B, dst
 Fokuskan pada bagian tertentu. Contoh mereview
peresepan obat. Fokus pada obat oral
Lanjutan
 Susun diagram alur dari proses
 Partisipasi dari multidisiplin yang terlibat dalam proses
 Alokasikan banyak waktu untuk tahap ini
 Jika memungkinkan secara detail
 Pelajari diagram alur proses dan simbolnya
Flow chart
Proses penggunaan obat
1 2 3
seleksi, Peresepan,
Persiapan dan
permintaan Pemberian obat
Dan penyimpanan pencatatan

5 4

Monitoring administrasi
tahapan
Pertemuan tim kedua
 Mengobservasi proses dan subproses apakah sudah
benar
Pertemuan tim ketiga
 Brainstorming “failure modes”
Lanjutan
Pertemuan keempat
 Menentukan “failure modes” dan identifikasi
penyebab
Pertemuan kelima
 Memasukkan ke lembar kerja FMEA
Contoh diagram alur
 Tentukan tahap mana yang mungkin “fail” dan
bagaimana caranya “fail”
Permintaan tidak
2a 2b 2c Dikumpulkan saat itu 2d

Permintaan Pencatatan
Dokter menulis Permintaan
obat Permintaan oleh
resep dikumpulkan
unit
2e

Permintaan
Tulisan sulit dibaca dikirim
permintaan incomplete Ke farmasi
Obat tidak sesuai formulariun
2f
Eror pencatatan
Penggunaan singkatan tidak umum
Permintaan obat yang Look-alike
Tidak sesuai prosedur klinis Pencatatan
Permintaan dalam
Penggunaan obat
lanjutan
 melakukan Failure Mode and Effects Analysis (FMEA)
 Menilai proses pada tahap mana, terdapat atau mungkin
ada variasi yang tidak diharapkan ("failure modes")
analysis process
 Dengan menilai masing-masing “failure modes” dan
penyebabnya
 Contoh subproses dokter menulis resep. Failure mode
nya: Tulisan sulit dibaca, permintaan incomplete, Obat
tidak sesuai formulariun, penggunaan singkatan tidak
umum, permintaan obat yang Look-alike , Tidak sesuai
prosedur klinis
tahapan
 tentukan “effect” dari setiap kemungkinan“failure”

Tulisan tidak jelas Salah obat, dosis, frekuensi,


rute
Peresepan Incomplete Salah dosis, frekuensi, rute
Obat Non-formulary Terapi lebih mahal
Penulisan singkatan Dosis salah
Look alike drug name used Salah obat
Tidak sesuai prosedur klinis Salah obat, dosis, frekuensi,
rute
 Untuk setiap "failure mode" identifikasi efek yang
mungkin terjadi pada pasien ("effect"), dan bagaimana
kemungkinan seriusnya efek pada pasien ("criticality"
of the effect)
 Tentukan bagaimana seriusnya efek yang terjadi
pada pasienRPN
 Untuk setiap efek:
 perkirakan likelihood of failure (occurrence scale rank)
 perkirakan severity of failure (severity scale rank)
 perkirakan probability that failure is detected
(detection scale rank)
 kemudian hitung risk priority number (RPN)
 CI=OCC x SV x DT
Occurrence Rating scale
Nilai Penjelasan Pengertian

10 Kemungkinan Kesalahan terjadai paling tidak sekali sehari atau hampir


terjadinya dapat setiap saat
dipastikan
9 Hampir tidak dapat Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadi setiap 3
dihindarkan sampai 4 hari
8 Kemungkinan Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling tidak seminggu
7 terjadai sangat sekali
tingggi
6 Kemungkinan terjadi Kesalahan terjadi sekali sebulan
5 tinggi sedang
4 Kemungkinan terjadi Kesalahan kadang terjadi, atau sekali tidap tiga bulan
3 sedang
2 Kemungkinan terjadi Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar sekali setahun
rendah
1 Kemungkinan terjadi Kesalahan hampir tidak pernah terjadi, atau tidak ada yang
amat sangat rendah ingat kapan terakhir terjadi
Severity Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian
10 Amat sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian pelanggan dan kerusakan
berbahaya sistem tanpa tanda-tanda yang mendahului
9 Sangat berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera berat/permanen pada
8 pelanggan atau gangguan serius pada sistem yang dapat menghentikan
pelayanan dengan adanya tanda yang mendahului

7 Berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera ringan sampai sedang dengan
tingkat ketidak puasan yang tinggi dari pelanggan dan/atau menyebabkan
ganggung sistem yang membutuhkan perbaikan berat atau kerja ulang
yang signifikan

6 Berbahaya sedang Kesalahan berakibat pada cedera ringan dengan sedikit ketidak puasan
5 pelanggan dan/atau menimbulkan masalah besar pada sistem
4 Berbahaya ringan Kesalahan menyebakan cedera sangat ringan atau tidak cedera tetapi
3 sampai sedang dirasakan mengganggu oleh pelanggan dan/atau menyebabkan masalah
ringan pada sistem yang dapat diatasi dengan modifikasi ringan

2 Berbahaya ringan Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan pelanggan tidak menyadari
adanya masalah tetapi berpotensi menimbulkan cedera ringan atau tidak
berakibat pada sistem

1 Tidak berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan tidak berdampak pada sistem
Detection Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian
10 Tidak ada peluang Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adanya kesalahan
untuk diketahui
9 Sangat sulit diketahui Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi yang menyeluruh,
8 tidak feasible dan tidak segera dapat dilakukan
7 Sulit diketahui Kesalahana dapat diketahui dengan inspeksi manual atau tidak
6 ada proses yang baku untuk mengetahui, sehingga ketahuan
karena kebetulan
Berpeluang sedang Ada proses untuk double checks atau inspeksi tetapi tidak
5 untuk diketahui otomatis atau dilakukan secara sampling
4 Berpeluang tinggi Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi tidak otomatis
3 untuk diketahui
2 Berpeluang sangat Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang otomatis
tinggi untuk diketahui
1 Hampir dipastikan Ada proses otomatis yang akan menhentikan proses untuk
untuk diketahui mencegah kesalahan
Masukkan ke worksheet
 Susun rangking prioritas failure modes berdasar
criticality index.
contoh: Top 5 criticality-indexed
failure modes*
 Obat berbahaya diletakkan bukan pada
tempatnya
 Salah menghitung dosis
 Dosis dan tetesan infus tidak dihitung dengan
benar
 Tidak melihat gelang nama pasien saat
pemberian obat
 Pemberian obat yang berlebihan oleh perawat
 untuk critical effects tertinggi, susun root cause
analysis untuk menentukan mengapa variasi(the
failure mode) itu paling beresiko menimbulkan efek
yang mungkin terjadi
 susun root cause analysis of top CI failure modes

peralatan manusia
Terbatasnya alat entry permintaan Kemampuan menulis tangan jelek
terbatasnya kertas permintaan dokter tidak menginformasikan kebutuha

tulisan
Sulit dibaca

tidak ada proses verifikasi


Tidak ada daftar singkatan

lingkungan Proses
 Design kembali proses untuk meminimalkan resiko
dan melindungi pasien
 Kegiatan Brainstorming untuk menurunkan
criticality index dimulai dengan CI paling
tinggi:
 menurunkan likelihood of occurrence
 menurunkan the severity of effects
 meningkatkan the probability of detection
 Mengimplementasikan proses yang telah
didesign ulang

 Mengidentifikasi dan implementasi (indicators)


keefektifan proses yang telah didesign ulang
 Implementasi strategi untuk mempertahankan
keefektifan proses yang telah didesign ulang.
Ingat
 berpikir: “apa saja yang kemungkinan salah” atau apa
yang dahulu sering salah
 Semua modifikasi proses akan menciptakan resiko
yang baru  sehingga perlu penilaian kembali
Bagian penting
 Pada survey,tidak mengevaluasi bagaimana bagussnya
proses FMEAnya
 Tetapi mengevaluasi bagaimana proses proaktif untuk
menentukan poin resiko dan aksi untuk menurunkan
resiko tersebut.