LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien
• Nama : Tn. R
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Umur : 26 tahun
• Pekerjaan : karyawan swasta
• Alamat : Jl. Jambu, pasir putih
• No RM : 0148152
• Tanggal Masuk : 17 Juli 2018
• Tanggal Pemeriksaan : 17 Juli 2018
 ANAMNESIS

1. KU
Nyeri Perut
2. Riwayat Penyakit Sekarang
• Nyeri perut
• Nyeri terutama diulu hati
• Mual (+) muntah(-)
Riwayat Riwayat Penggunaan
Obat Riwayat Riwayat
Penyakit
Dahulu • tidak ada riwayat Operasi Penyakit
• Disangkal penggunan obat. • Disangkal Keluarga
• Disangkal
Pemeriksaan Fisik
Vital Sign
• Kes : CM
• TD : 110/60 mmHg
• N : 86 x/i
• RR : 20 x/i
• T : 36,50C

Status Generalisata
Dalam batas normal

Status Lokalis Regio Abdomen

Inspeksi : supel
Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+)
nyeri lepas (-)
defans muscular (-)
Perkusi : Timpani (+)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
 LABORATORIUM DARAH: 17/10/2018

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Haemoglobin (Hb) 13,3 g/dl 12-16/13-18
Leukosit 7500/mm3 5000-10.000
Hematokrit 41 % 40-48
Trombosit 423.000 /mm3 150.000-400.000
LED 50 mm/jam 0 – 10 / 0 - 15
Hitung jenis -++/80/13/17% 0-1/1-3/2-6/50-70/20-
40/2-8
GDS 118mg/dl < 180

UREUM 19mg/dl 10 -60

CREATININ 0,3mg/dl 0,6 – 1,1

SGOT 70u/l <32 / <38

SGPT 50u/l <31 / <41

 DIAGNOSIS

• Colic abdomen ec dispepsia

 TATALAKSANA
• Tatalaksana Medikamentosa
IGD
• IVFD RL 20 gtt/i
• Inj. Omeprazol 1x1 amp
• Sukralfat syr 3 x 1 cth
• Pronalges supp k/p
Ruangan
• IVFD RL 20 gtt/I + dextrose 5% 1: 1
• Inj. Omeprazol 1x1 amp
• Sukralfat syr 3 x 1 cth
• Pronalges supp k/p
• Prosogan 1 x 1
• Scopamin 3 x 1
• PCT 3 x 1
 FOLLOW UP
18/10/2018 S: Nyeri perut (+). Th/
O: IVFD RL 20 gtt/I + dextrose 5% 1: 1
TD : 110 / 70 Inj. Omeprazol 1x1 amp
Bangsal interna HR :96 x /i Sukralfat syr 3 x 1 cth
RR : 20 Pronalges supp k/p
Prosogan 1 x 1
A: colic abdomen ec dispepsia Scopamin 3 x 1
PCT 3 x 1
Planning : rencana USG
 FOLLOW UP POST OPERASI
19/10/ 2018 S: Nyeri perut (+) Th/
IVFD RL 20 gtt/I + dextrose 5% 1: 1
Bangsal interna O: Inj. Omeprazol 1x1 amp
TD : 110/70 mmhg Sukralfat syr 3 x 1 cth
HR : 76 x/i Pronalges supp k/p
RR : 20 x/i Prosogan 1 x 1
Scopamin 3 x 1
A: colic abdomen ec dispepsia PCT 3 x 1
 LABORATORIUM DARAH: 19/10/2018

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

HEMOGLOBIN 12, 7 gr/dl 12-16/13-18

LEUKOSIT 19.200 sel/dl 5000-10.000

HEMATOKRIT 39% 40-48

TROMBOSIT 203000 sel/mm 150.000-400.000

PT 14,6 second 12 – 18

APTT 20,0 second 20 - 35

 HASIL USG

Hasil USG : appendicitis disertai cairan bebas di cavum pelvis dan periappendik ec
perforasi
hepar, lien, kedua ginjal, kandung empedu, pankreas tidak ada kelainan.
 LEMBAR PENDAPAT KONSULEN

OS dengan peritonitis ec appendisitis perforasi

Th:
IVFD RL 20 tpm
Inj. Cefoperazon 2 x1
Inf. Metronidazol 3 x 500
Terima Kasih