Anda di halaman 1dari 33

LAPORAN KASUS

Weil’s Disease

MEGA DWI YUANITA


IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. TM
• Umur : 37 tahun
• Alamat : Palang Lamongan
• Suku : Jawa
• Bangsa : Indonesia
• Nomor RM : 69.02.67
• Tanggal MRS: 11 Juni 2015
• Tanggal KRS : 25 Juni 2015
ANAMNESIS
Keluhan utama : Nyeri perut
RPS :
• Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut sejak 7
hari yang lalu disertai dengan demam, awalnya nyeri ulu
hati hingga ke dada kemudian menyebar keseluruh bidang
perut. Demam 2 hari. Pasien juga keluhkan tidak bisa BAB
dan buang gas selama 4 hari, sebelumnya BAB berupa
lendir, darah (-). Nafsu makan menurun, mual (+), muntah
(+) seperti kopi, pasien hanya konsumsi buah. Nyeri saat
BAK awalnya keruh kemudian warna seperti teh sejak 4
hari yang lalu. Badan juga dirasakan sakit semua, mata
merah dan terasa pegal sejak 7 hari yang lalu.
RPD :
• Hipertensi dan diabetes mellitus disangkal.

RPK:
• Tidak ada yang sakit begini sebelumnya.

RPsos :
• Sebelum sakit ini pasien membersihkan selokan-selokan
yang kotor tanpa memakai sarung tangan.
Pemeriksaan Fisik
•Keadaan umum : tampak lemah
•Kesadaran : Compos mentis
•GCS : E4V5M6
•Tekanan darah : 107/62 mmHg
•Nadi : 99x/menit, reguler
•Respirasi : 32x/mnt
•Suhu : 38.9o C

Primary survey :
•A: clear, gargling (-), snoring (-), speak fluently (+), potensial obstruksi (-)
•B : spontan, RR 32x/menit, ves/ves, Rh -/-, Wh -/-, SaO2 99% tanpa O2
support.
•C : Akral hangat kering pucat, CRT < 2”, N 99x/m, TD 107/62mmHg
•D : GCS 456
•E : Temp : 38.9◦C
Secondary survey:
K/L :
• Inspeksi : a -/i+/c-/d-, conjunctival suffusion ODS
• Palpasi : pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-), peningkatan JVP (-)
Thorax
Pulmo :
• Inspeksi : Pergerakan nafas dan dinding dada simetris, tidak ada
pergerakan nafas yang tertinggal, dyspneu tidak ada,spider nevi -
• Palpasi : Vokal fremitus kanan dan kiri sama
• Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
• Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Cor :
• Inspeksi : ictus cordis (-), voussure cardiac (-)
• Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat, thrill/fremissment (-)
• Perkusi : Normal
• Auskultasi : S1S2 Tunggal, Murmur -, gallop –
Abdomen
• Inspeksi : flat, asites (-)
Auskultasi : Bising Usus (+) normal
Palpasi : Soepel, hepar/lien dan ginjal tak teraba, nyeri
tekan epigastrium (+)
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen, shifting
dullness (-), undulasi (-)
Extremitas
• Inspeksi : ikterik palmaris (+), eritema palmaris (-), tidak
ada deformitas, edema (-), sianosis (-), jari tabuh (-),
pemb. KGB (-)
• Palpasi : akral hangat dan kering, CRT <2 detik,
Laboratorium
Hematologi • MPV : 5 fl (5-10)
• Hematokrit : 40.1 (L 40-54%, P 35-47%) • LED 1 Jam : 91 (0-1)
• Hemoglobin : 13.0 mg/dl (P12-16 mg/dl, • LED 2 jam: 95 (1-5)
L13-18 mg/dl) Faal hati
• Leukosit : 7.900 / uL (4000-11.000) • SGOT : 49 (L 37 U/L P 31 U/L)
• SGPT : 29 (L 41 U/L P 31 U/L)
• Trombosit : 27.000 /uL (150.000-450.000)
Faal ginjal
• Neutropil : 86.8 % ( 49.0-67.0)
• Urea : 89 mg/dl (10-50)
• Limfosit : 3.9 % (25.0-33.0) • Serum creatinin : 1.7 mg/dl (0,8-1,5)
• Monosit : 5.2 % (3.0-7.0) Faal Jantung
• Eosinofil : 1.8 % (1.0-2.0) • CKMB massa : 9.0 ng/ml (0.0-5.1)

• Basofil • Throponin I : 0.10 ul/L (<0.01)


: 2.3 % (0.0-1.0)
• Eritrosit
: 4.640.000 / uL(3.800.000-
5.300.000)
• MCV : 86.40 fl (87.00-100.000)
• MCH : 28.00 pg (28.00-36.00)
• MCHC : 32,40 g/dL(31.00-37.00)
• RDW : 12 % (10-16.5)
Urin Lengkap
• Glukosa – (-)
• Bilirubin ++ (-)
• Keton – (-)
• Jamur urine – (-)
• SG 1.030
• Darah +++ • Kristal amorf urat + (-)
• PH 5.5
• Protein – (-)
• Kristal ca oksalat – (-)
• Urobilin – (-) • Kristal uric acid – (-)
• Nitrit – (-)
• Lekosit – (-) • Lekosit urine + (4-5)
• Bakteri + (-)
(-)
• Cast –
• Cylinder eritrosit – (-) • Parasit urine – (-)
• Cylinder Lekosit – (-)
• Epitel – (0-2/plp)
• Eritrosit urine + banyak (-)
• Hyalin – (-)
Foto Thoraks
Deskripsi :
• Cor : besar dan
bentuk normal
• Pulmo : Tak tampak
fibroinfiltrat
• Sinus phrenicocostalis
kanan kiri tajam
• Tulang dan soft tissue
tak nampak kelainan

Kesimpulan :
• Foto Thorax tak
tampak kelainan
USG
Hepar: ukuran sedikit membesar, echoparenchym menurun, tepi rata,
sudut tajam, EHBD/IHBD tak tampak massa/cysta
Gallbladder: tak tampak dilatasi, dinding tampak menebal, tak tampak
batu/sludge/massa
Pankreas: ukuran normal, echoparenchym normal, tak ampak dilatasi
ductus, tak tampak massa/kista.
Lien: ukuran normal, echoparenchym normal, tak tampak massa/cysta.
Ginjal kanan: ukuran normal, echoparenchym normal, batas sinus
cortex tegas, tak tampak ectasis PCS, tampak batu kecil pole atas
ukuran sekitar 0,5 cm
Ginjal kiri: ukuran normal, echoparenchym normal, batas sinus cortex
tegas, tak tampak ectasis PCS, tak tampak batu/massa/cysta
Buli: kesan normal
Prostat: normal
Kesimpulan: kesan adanya hepatitis acuta, batu kecil ren kanan pole
atas ukuran sekitar 0,5 cm
Assessment Monitoring
- Weil’s disease
• Keluhan pasien
• Vital sign
Planning Therapy : • DL, RFT, LFT
- IVFD asering 1500 cc/24
jam
- Inj. Santagesic 3x1g iv
- Inj. Ranitidine 2x50 mg iv
- Inj. Ceftriaxone 2x1 gr iv
SOAP
Harian
Tanggal Subyektif Obyektif Assesment Planning
11-06-15 - Letargis TD:85/60 Observasi febris hari Dx:
- Nyeri ulu hati N:90 ke 4 dengan - DL, SC,GDA
- Badan sakit semua T:36 trombositopeni Tx:
- Mata merah dan pegal I: a-/c-/i-/d- - IVFD asering
A: tho: dbn 1500cc/24jam
Abd: BU (+) N - Inj. Santagesik
P: nyeri tekan
3x1 gr iv
P: tho: sonor
Abd: timpani - Inj. ranitidine 2x1
iv
- Inj. acetylcysteine
2x1 iv
- Ceftriaxone 2x1 iv
- Vit. K 3x1
12-06-15 - Perut sebah TD:91/56 Observasi febris hari Dx:
- Nyeri perut(+) N:100 ke 5 dengan -USG
- Sulit tidur T:37 trombositopeni Tx:
- BAB sulit sejak pagi I:a-/i-/c-/d- - IVFD asering
- BAK susah A: thorax: dbn 1500cc/24jam
- Nafsu makan menurun Abd: BU (+) N - Inj. Santagesik
P: nyeri tekan abd
- Jika makan perut sebah 3x1 gr iv
P:thorax: sonor
dan panas Abd:timpani - Inj. ranitidine 2x1
- Muntah 1x pagi hari Leukosit 7.6 iv
- Demam (+) Hb 11.4 - Inj. acetylcysteine
- Pusing LED 93/105 2x1 iv
- Sesak Trombosit 11.000 - Ceftriaxone 2x1 iv
- Vit. K 3x1
13-06-15 -Muntah sejak tadi malam TD:98/66 Weil’s Disease Dx:
4x isi air -/+ setengah N:79 -DL, LFT
gelas T:36 Tx:
-Nyeri perut I: a-/c-/i-/d- - IVFD asering 1500cc/24jam
-panas (+) A: tho: dbn - Inj. Santagesik 3x1 gr iv
-BAK masih sulit Abd: BU (+) N - Inj. ranitidine 2x1 iv
P: nyeri tekan
-pusing - Inj. acetylcysteine 2x1 iv
P: tho: sonor
-tidak bisa buang gas Abd: timpani - Ceftriaxone 2x1 iv
-tidak bisa BAB USG: kesan adanya - Vit. K 3x1
-badan meriang hepatitis acuta, batu
kecil ren kanan
14-06-15 -Nyeri perut TD:115/78 Weil’s Disease Tx: lanjut
-muntah 3x isi air N:69 -ranitidine stop
-2hari tidak makan T:37
-perut terasa penuh I: a-/c-/i-/d-
BAK sedikit A: tho: dbn
-pusing Abd: BU (+) N
P: nyeri tekan
Demam berkurang
P: tho: sonor
-Tdk bisa BAB Abd: timpani
Leukosit 7.6
Hb 12.5
LED 89/96
Trombosit 4.000
OT/PT 41/27
15-06-15 -perut sebah TD:115/78 Weil’s Disease Dx: LFT, RFT
-muntah 2x berupa N:69 Tx: Lanjut
cairan T:37
-BAK sedikit I: a-/c-/i-/d-
-belum bisa BAB Abd: meteorismus
A: tho: dbn
Abd: BU (+) N
P: nyeri tekan
P: tho: sonor
Abd: timpani

16-06-15 -Perut sebah TD:139/84 Weil’s Disease Dx:


-BAB susah N:72 -urin tampung 500
-muntah tiap kali T:37.4 400
makan I: a-/c-/i-/d- -LFT+RFT
-nafsu makan Abd: meteorismus Tx: Lanjut
menurun A: tho: dbn
Abd: BU (+) N
P: nyeri tekan
OT/PT 43/31
Urea 316
Creatinin 8.5
17-06-15 -Perut sebah TD:136/66 Weil’s Disease Dx:
-Mual (+) tiap makan N:70 -urin tampung
-perut dirasa semakin T:36 Tx: Lanjut
membesar I: a-/c-/i+/d- -Lactulac syr
-muntah (+) Abd: distended
A: tho: dbn
Abd: BU (+) N
P: nyeri tekan
P: tho: sonor
Abd: timpani

18-06-15 -badan lemas TD: 148/94 Weil’s Disease Dx:


-muntah(+) N:73 -urin tampung
-Nafsu makan T:36,3 -pro cek RFT,SC
menurun I: a-/c-/i+/d- -HD cito
-perut sebah Abd: distended Pro cek RFT,SC post
-Susah tidur A: tho: dbn HD
Abd: BU (+) N
-badan gatal Tx: Lanjut
P: nyeri tekan
-blm bisa BAB 8hari P: tho: sonor -Tomit 3x1 iv
-jaundice (+) Abd: timpani
-nyeri BAK (-)
-nyeri perut (-)
19-06-15 -mengeluhkan badan TD:163/94 Weil’s Disease Dx:
lemas N:69 -urin tampung
-BAB 1x T:36,3 Tx: Lanjut
-jaundice (+) I: a-/c-/i+/d-
-ikterik (+) A: tho: dbn
-muntah(+) Abd: BU (+) N
P: nyeri tekan
-nafsu makan
P: tho: sonor
berkurang Abd: timpani
-perut sebah
-badan gatal
-susah tidur

20-06-15 -badan lemas TD:152/86 Weil’s Disease Dx:


-jaundice (+) N:75 -urin tampung
-ikterik (+) T:36,8 Tx: Lanjut
-muntah(+) I: a-/c-/i+/d-
-nafsu makan A: tho: dbn
menurun Abd: BU (+) N
P: nyeri tekan
-perut sebah
P: tho: sonor
-badan gatal Abd: timpani
-susah tidur
21-06-15 -ikterik sedikit TD:145/90 Weil’s Disease Tx: Lanjut
berkurang N:80
-jaundice sedikit T:36,3
berkurang I: a-/c-/i+/d-
-mulut masih terasa A: tho: dbn
pahit Abd: BU (+) N
P: nyeri tekan
-masih gatal-gatal
P: tho: sonor
-susah tidur Abd: timpani
-nyeri perut (+) perut
sebah
-BAK warna teh

22-06-15 -Muntah (-) TD:160/80 Weil’s Disease Tx: Lanjut


-Nafsu makan baik N:80 -Lasix 3x1
-demam (-) T:36,3
-susah tidur sedikit I: a+/c-/i-/d-
berkurang Abd: meteorismus
-nyeri BAK (-) A: tho: dbn
Abd: BU (+) N
-nyeri perut (-)
P: nyeri tekan
-badan sudah enakan P: tho: sonor
Abd: timpani
23-06-15 -Muntah (-) TD:154/96 Weil’s Disease Tx: Lanjut
-Nafsu makan baik N:76
-demam (-) T:36,3
-susah tidur sedikit I: a+/c-/i-/d-
berkurang A: tho: dbn
-nyeri BAK (-) Abd: BU (+) N
P: nyeri tekan
-nyeri perut (-) P: tho: sonor
Abd: timpani
Hb 6,9

24-06-15 -mual (-) TD:168/89 Weil’s Disease Tx: Lanjut


-muntah (-) N:88 -Pro PRC 2bag premed
-badan sudah enakan T:37,8 lasix 1amp & ca gluconas
-BAK normal I: a-/c-/i-/d- 1amp.
-nyeri perut (-) Abd: met (-) -Tomit stop
-tidur nyenyak A: tho: dbn -Vit. K stop
Abd: BU (+) N
P: nyeri tekan
P: tho: sonor
Abd: timpani

25-06-15 -badan sudah enakan TD:129/86 Weil’s Disease IVFD Asering 1500cc
-tidur sudah nyenyak N:82
-nafsu makan baik T:37,6 KRS
-nyeri perut (-) I: a-/c-/i-/d-
-tidak mengeluhkan apa- A: tho: dbn
apa Abd: BU (+) N
P: nyeri tekan
P: tho: sonor
Abd: timpani
PEMBAHASAN
Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan
pada pasien ini dapat ditegakkan
diagnosis

Leptospirosis
(Weil’s Disease)
Leptospirosis merupakan penyakit
demam akut dengan manifestasi klinis
bervariasi dan disebabkan oleh
mikroorganisme Leptospira  (Wijayanti,
2008)
Kasus
• Pasien mengeluh nyeri perut sejak 7 hari yang lalu
disertai dengan demam dan mata merah, awalnya nyeri
ulu hati hingga ke dada kemudian menyebar keseluruh
bidang perut. Demam tinggi 2 hari. Pasien juga keluhkan
tidak bisa BAB dan buang gas selama 4 hari, sebelumnya
BAB berupa lendir, darah (-). Nafsu makan menurun,
mual (+), muntah (+) seperti kopi, pasien hanya konsumsi
buah. Nyeri saat BAK awalnya keruh kemudian warna
seperti teh sejak 4 hari yang lalu. Badan dirasakan sakit
semua,
Wijayanti, 2008
Diagnosis leptospirosis ditegakkan berdasarkan:
1. Anamnesis: keluhan demam yang muncul mendadak,
nyeri kepala terutama di daerah frontal, mata merah
atau fotofobia, keluhan gastrointestinal dll.
2. Pemeriksaan fisik: demam, bradikardi, mialgia, nyeri
sendi serta conjungtival suffussion, hepatomegali,
splenomegali, kaku kuduk, rangsang meningeal,
hipotensi, ronki paru dan adanya diatesis hemoragi.
3. Pemeriksaan laboratorium: leukositosis, netrofil, LED,
albuminemia, bilirubinemia, trombositopeni.
Leptospirosis mempunyai 2 fase:
1. Fase leptospiremia  leptospira dapat dijumpai di
dalam darah dan cairan serebrospinal. Gejala awal:
• sakit betis, dan pinggang
• conjunctival suffusion bilateral, mata kemerahan seperti
konjungtivitis tanpa eksudat sel inflamatorik. Conjunctival suffusion
dengan ikterus dan injeksi konjungtiva merupakan tanda
patognomonik leptospirosis.
2. Fase Imun
• demam turun setelah 7 hari diikuti keadaan bebas demam selama
1-3 hari. Setelah itu, demam terjadi kembali (bifasik) dengan suhu
dapat mencapai 40°C disertai menggigil dan kelemahan umum.
Terdapat epistaksis, mialgia menyeluruh, kerusakan ginjal dan hati,
uremia, dan ikterik
(Zein U, 2010., Jawetz et.al, 2007)
Gassem MH, 2002
1. Leptospirosis ringan (non-ikterik)
2. Leptospirosis berat (ikterik)
Weil’s Syndrome  jaundice atau ikterik, azotemia,
gagal ginjal, serta perdarahan.

Pada kasus ini termasuk dalam kategori Leptospirosis


berat (ikterik)  Weil’s Syndrome: Karena terdapat
jaundice, azotemia, dan gagal ginjal.
Terapi
- IVFD asering 1500 cc/24 jam
- Inj. Santagesic 3x1g iv
- Inj. Ranitidine 2x50 mg iv
- Inj. Ceftriaxone 2x1 gr iv

Leptospira sp adalah mikroorganisme yang


sensitif terhadap antibiotik, maka pengobatan
penyakit ini dapat diberikan beberapa
antibiotik.
Indkasi Regimen dan dosis
Leptospirosis ringan (mild -Doxycycline (kapsul) 100 mg 2x/ hari selama 7 hari;

illness/ suspect case) atau

-Amoxicillin atau Ampicillin (kapsul) 2 gr/ hari selama 7

Hari
Leptospirosis berat (severe -Penicillin G (injeksi) 2 juta unit IV / 6 jam selama 7

case/ probable case) hari;

-Ceftriaxone (injeksi) 1 gr IV/ hari selama 7 hari


Kemoprofilaksis -Doxycycline (kapsul) 100 mg 2x/ hari selama 7 hari;

atau

-Amoxicillin atau Ampicillin (kapsul) 2gr/ hari selama 7

Hari

Manajemen kasus dan kemoprofilaksis leptospirosis berdasarkan


Kriteria Diagnosis WHO SEARO 2009.
TERIMA KASIH....