NURSING CARE PLAN

KASUS 2 (PENYAKIT
DALAM)
OLEH

AMELIA P. LINDYANA, 1506734084

ANNISA IMANIA,1506758304

ANNISA NURSYIFA QOLBI, 1506732122

DESTIN KURNIAWATI, 1506758336

KANZA SALSABIELA, 1506728440

NURUL AZKIA, 1506731883

 OUTLINE

• Tujuan
• Kasus
• Data Pengkajian
• Analisis Data
• Rencana Asuhan Keperawatan
• Kesimpulan
 TUJUAN

Menganalisa data pada kasus dan mengetahui asuhan

keperawatan yang tepat yang akan diberikan pada klien
dengan keadaan sesuai dengan kasus yang telah
ditentukan
 KASUS

Tn. K usia 52 tahun, dirawat di ruang penyakit dalam

post hari ke-3 debridement ulkus gangren
diabetikum. Saat ini, pasien merasa lemas, haus,
dan lelah. Pasien terpasang NaCl 0,9% 500cc/8
jam. Hasil pemeriksaan laboratorium saat ini GDS
jam 06.00: 450 mg/dl, jam 09.00: 350 mg/dl, jam
16.00: 300 mg/dl. Urine output per 24 jam: 3000 ml.
Berat badan 70 kg.
PENGKAJIAN
 PENGKAJIAN UMUM
Identitas diri klien
Nama :Tn. R
TTL :Sleman, 8 Agustus 1966
Umur :52 th
Jenis Kelamin:Laki-Laki
Alamat :Jl. Amil II no. 34 Pejaten Barat
Status Perkawinan : Cerai Mati
Agama :Islam
Pendidikan :SMP
Suku :Jawa
Pekerjaan : Freelancer; Penjual sayur di pasar
Lama Bekerja: 12 tahun
Keluarga terdekat yang dapat segera dihubungi: Anak bungsu
 PENGKAJIAN UMUM
Status Kesehatan saat ini
Alasan kunjungan/keluhan utama :
Merasa lemas, Haus
Pengkajian Fisik
Pemeriksaan Fisik Umum
1. Berat Badan : 70kg
2. Tinggi Badan : 157 cm
3. Tekanan Darah : 90/70 mmHg
4. Nadi : 110 x/menit
5. Suhu : 37.7 derajat celcius
6. Hasil lab:
GDS jam 06.00: 450 mg/dl
GDS jam 09.00: 350 mg/dl
GDS jam 16.00: 300 mg/dl
 PENGKAJIAN UMUM
Sistem Penglihatan
• Sisi mata : Simetri
• Kelopak mata : Normal
• Pergerakan bola mata : Normal
• Konjungtiva : Tidak anemis
• Kornea : Normal
• Sclera : Anikterik
• Pupil : Isokor
• Otot-otot mata : Tidak ada kelainan
• Fungsi penglihatan : Baik
• Tanda-tanda radang : Tidak ada
• Reaksi terhadap cahaya : Normal
• Tidak menggunakan alat bantu penglihatan
 PENGKAJIAN UMUM
Sistem Pendengaran
•Daun telinga : normal
•Kondisi telinga tengah : normal
•Cairan dari telinga : tidak ada
•Fungsi pendengaran : normal
•Gangguan keseimbangan : tidak
•Pemakaian alat bantu : tidak
Sistem Wicara : Normal
Sistem Pernapasan
• Jalan nafas : bersih
• Pernafasan : tidak sesak
• Frekuensi : 16x/menit
• Irama : teratur
• Batuk : tidak ada
• Sputum : tidak ada
• Suara napas : normal
• Nyeri saat bernafas : tidak
 PENGKAJIAN UMUM
Sistem Kardiovaskuler
Sirkulasi Perifer
a) Nadi : 110 x/menit
b) Tekanan darah : 90/70mmHg
c) Distensi vena jugularis : Kanan tidak ada; Kiri : tidak ada
d) Temperature kulit : Hangat
e) Edema : Tidak ada
Sirkulasi Jantung
a) Kecepatan denyut jantung apicall: 80x/menit
b) Irama :Teratur
c) Sakit dada :Tidak ada
Sistem Hematologi
Gangguan hematologi:
a) Pucat : tidak
 PENGKAJIAN UMUM
Sistem Syaraf Pusat
• Keluhan sakit kepala : tidak ada
• Tingkat kesadaran : compos mentis.
Sistem Pencernaan
1. Keadaan Mulut : membran mukosa dan kulit kering
2. Gigi : tidak karies
3. Penggunaan gigi palsu : tidak
4. Saliva : normal
5. Bising usus : 3-5x/menit
6. Diare : tidak
7. Konstipasi : tidak
Sistem Endokrin
• Pembesaran kelenjar tiroid: Tidak ditemukan
• Luka gangrene : Ya,lokasi di kaki kiri
• Kondisi luka : merah pucat,, luka terbuka
 PENGKAJIAN UMUM

Sistem Urogenital
• Balance cairan : Intake 1500 ml, Output 3000 ml
Sistem integument
• Turgor kulit : Buruk
• Temperature kulit:37,6ᵒC
• Warna kulit : Baik
• Keadaan Kulit: Ulkus Dekubitus, lokasi di kaki kiri
• Kelainan Kulit: Tidak ada
 PENGKAJIAN UMUM

Sistem Muskuloskeletal
• Kesulitan dalam pergerakan : tidak ada
• Sakit pada tulang, sendi, kulit : tidak ada
• Fraktur : tidak ada
• Keadaan tonus otot : baik
• Kekuatan otot : 5555/5555
• 5555/5555
ANALISIS DATA
 ANALISIS DATA

Data Subjektif Data Objektif

 Tn. K merasa lemas,  Cairan NaCl 0,9% 500cc/8 jam
haus, dan lelah  GDS jam 06.00: 450 mg/dl; jam
09.00: 350 mg/dl; jam 16.00: 300
mg/dl
 Urin output per 24 jam: 3000 ml
 BB: 70 kg
 Klien menjalani terapi insulin
 Klien memiliki ulkus gangren
diabetikum di kaki kiri
 CRT 5 detik
 ANALISIS DATA

Analisis Data Etiologi Diagnosis

DO : Diabetesinsulin Defisit volume cairan
Tekanan Darah 90/70mmHg dalam darah tidak b.d. osmotik diuresis
CRT>2 detik berfungsi normal 
Intake cairan jumlah glukosa
NaCl 0,9% 500cc/8 jam dalam darah
Output cairan meningkat 
 Urin output per 24 jam: glukosa tidak
3000 ml terserap seluruhnya
 IWL : 15ml x 70 kg = 1050  kadar glukosa
ml dalam urin
 Balans : -3550ml meningkat 
DS: osmotik diuresis
 Klien merasa haus
 Klien merasa lemas
 ANALISIS DATA

Analisis Data Etiologi Diagnosis

DO : Hiperglikemi  darah Risiko infeksi b.d
 Klien memiliki ulkus lebih kental  hiperglikemia
gangren diabetikum sirkulasi terhambat 
 GDS jam 06.00: 450 nutrisi untuk
mg/dl; jam 09.00: 350 penyembuhan
mg/dl; jam 16.00: 300 berkurang  sistem
mg/dl imun melambat 
 CRT 5 detik bakteri mudah masuk
 risiko infeksi
 ANALISIS DATA

Analisis Data Etiologi Diagnosis

DO : Luka  Klien mengalami Kerusakan integritas
 Klien memiliki ulkus nueropati sehingga tidak jaringan b.d
gangren diabetikum di dapat merasakan sakit penurunan sirkulasi
kaki kiri akibat luka  Luka darah pada area luka
 Ulkus gangren semakin melebar 
diabetikum semakin Terjadi penurunan
dalam dan lebar* sirkulasi pada area luka
 CRT 5 detik
RENCANA KEPERAWATAN
DOMAIN 2. KELAS 5.
DX: DEFISIT VOLUME CAIRAN B.D. OSMOTIK DIURESIS

NOC NIC Rasional

Menunjukkan hidrasi Tindakan Mandiri:
yang cukup 1. Kaji riwayat dari klien dan
sebagaimana orang terdekat klien terkait
dibuktikan oleh: durasi dan intensitas gejala,
• Tanda-tanda vital seperti muntah dan buang air
yang stabil, kecil berlebihan.
• Denyut perifer yang
2. Pantau tanda-tanda vital:
teraba,
• Turgor kulit yang a. Perhatikan perubahan
baik TD ortostatik
• CRT normal b. Pola pernapasan, seperti
• Output urin yang respirasi Kussmaul, +
sesuai secara napas acetone
individu c. Tingkat pernapasan dan
• Tingkat elektrolit kualitas; penggunaan
dalam kisaran otot-otot aksesori,
normal periode apnea, dan
(Doenges, Moorhouse, munculnya sianosis
Murr, 2006) d. Suhu, warna kulit, dan
kelembaban
1. Membantu memperkirakan total
penipisan volume. Gejala
mungkin telah hadir untuk
berbagai jumlah waktu (jam
hingga hari). Kehadiran proses
infeksi menghasilkan demam
dan keadaan hipermetabolik,
meningkatkan kehilangan cairan
yang tidak dapat dirasakan.
2. a. Hipovolemia dapat
dimanifestasikan oleh hipotensi
dan takikardia. Perkiraan
keparahan hipovolemia dapat
terjadi ketika TD sistolik klien
turun lebih dari 10 mm Hg dari
posisi berbaring ke posisi duduk
/ berdiri. Catatan: Neuropati
jantung dapat memblokir refleks
yang biasanya meningkatkan
denyut jantung.
NOC NIC
3. Kaji denyut nadi perifer, CRT, turgor 2. b. Paru-paru mengeluarkan asam karbonat
kulit, dan membran mukosa.
4. Pantau input dan output cairan (I &
O); perhatikan berat jenis urine.
5. Timbang BB setiap hari.
6. Pertahankan asupan cairan
setidaknya 3.550 mL / hari dengan
memperhatikan toleransi jantung
ketika asupan oral dilanjutkan.
7. Mempromosikan lingkungan yang
nyaman. Memfasilitasi klien dengan
pakaian yang tipis.
8. Kaji perubahan dalam mental dan
sensori
Tindakan Kolaborasi:
1. Berikan cairan seperti yang
diindikasi:
a. Isotonik (0,9%) atau solusi Ringer
laktat tanpa zat aditif;
b. Albumin, plasma, dekstran
Rasional
melalui respirasi, menghasilkan alkalosis
respiratori terkompensasi untuk
ketoasidosis. Aseton nafas disebabkan oleh
kerusakan asam acetoacetic dan harus
berkurang saat ketosis dikoreksi. Meskipun
demam adalah faktor pencetus umum
untuk DKA, klien mungkin normothermic
atau hipotermia karena vasodilatasi perifer.
c. Koreksi hiperglikemia dan asidosis akan
menyebabkan laju dan pola pernapasan
mendekati normal. Sebaliknya,
peningkatan kerja pernapasan; respirasi
yang dangkal dan cepat; dan adanya
sianosis dapat menunjukkan kelelahan
pernafasan dan / atau klien kehilangan
kemampuan untuk mengimbangi asidosis.
d. Meskipun demam, menggigil, dan
diaphoresis umum terjadi pada proses
infeksi, demam dengan kulit yang
memerah dan kering dapat mencerminkan
dehidrasi
NOC NIC
2. Masukkan / pertahankan kateter
urin
3. Pantau hasil laboratorium;
misalnya.:
a. Hct;
b. BUN / kreatinin (Cr);
c. Osmolalitas serum;
d. Sodium;
e. Potasium.
4. Berikan potasium dan elektrolit
lain melalui IV dan / atau dengan
rute oral seperti yang
diindikasikan.
5. Berikan bikarbonat jika
diindikasikan (mis., Jika pH kurang
dari 7.1).
6. Berikan NGT dan pasang suction
seperti yang diinstruksikan
(Doenges, Moorhouse, Murr, 2006)
Rasional
3. Indikator tingkat hidrasi, kecukupan volume
sirkulasi.
4. Memberikan perkiraan kebutuhan
penggantian volume, fungsi ginjal, dan
efektivitas terapi.
5. Memberikan penilaian terbaik dari status
cairan saat ini dan kecukupan penggantian
cairan.
6. Mempertahankan hidrasi / volume sirkulasi.
Menghindari overheating, yang dapat
meningkatkan kehilangan cairan lebih lanjut.
7. Menghindari overheat yang dapat
menyebabkan kehilangan cairan lebih banyak
8. Perubahan status mental bisa disebabkan oleh
glukosa yang tinggi atau rendah, kelainan
elektrolit, asidosis, penurunan perfusi serebral,
atau hipoksia yang berkembang. Terlepas dari
penyebabnya, gangguan kesadaran dapat
mempengaruhi klien untuk aspirasi.
NOC NIC Rasional

Tindakan Kolaborasi:
1. a. Jenis dan jumlah cairan tergantung pada tingkat respon klien defisit dan
individu. Catatan: Klien dengan DKA sering mengalami dehidrasi berat, dan
umumnya membutuhkan 5-10 saline isotonik (2-3 L dalam 2 jam pertama
pengobatan).
b. Ekspander plasma kadang-kadang diperlukan jika defisit mengancam jiwa
/ TD tidak normal dengan upaya rehidrasi.
2. Menyediakan pengukuran output urin yang akurat / berkelanjutan, terutama
jika neuropati otonom menghasilkan kandung kemih neurogenik (retensi
urin / overflow inkontinensia). Dapat dihapus ketika klien stabil untuk
mengurangi risiko infeksi.
3. a. Menilai tingkat hidrasi dan sering meningkat karena hemokonsentrasi
yang terkait dengan diuresis osmotik.
b. Nilai yang meningkat dapat mencerminkan kerusakan seluler dari
dehidrasi atau menandakan onset gagal ginjal.
c. Meningkat karena hiperglikemia dan dehidrasi.
d. Mungkin menurun, mencerminkan pergeseran cairan dari kompartemen
intraseluler (diuresis osmotik). Nilai natrium yang tinggi mencerminkan
kehilangan cairan berat / dehidrasi atau reabsorpsi natrium sebagai respons
terhadap sekresi aldosteron.
NOC NIC Rasional
e. Awalnya, hiperkalemia terjadi sebagai respons terhadap
asidosis metabolik, tetapi karena kalium ini hilang dalam urin,
kadar kalium absolut dalam tubuh akan habis. Ketika insulin
diganti dan asidosis dikoreksi, defisit serum potassium menjadi
terlihat.
4. Kalium harus ditambahkan ke IV (segera setelah aliran kemih
cukup) untuk mencegah hipokalemia. Catatan: Potasium fosfat
dapat menjadi obat pilihan ketika cairan IV mengandung natrium
klorida untuk mencegah klorida membebani. Konsentrasi fosfat
cenderung menurun dengan terapi insulin.
5. Tidak perlu secara rutin, dan diberikan dengan hati-hati untuk
membantu memperbaiki asidosis dengan adanya hipotensi atau
syok, asidosis laktat, atau hiperkalemia berat.
6. Dekompresi lambung dan bisa menghilangkan Nausea.
(Doenges, Moorhouse, Murr, 2006)
DOMAIN 11. KELAS 1.
DX: RISIKO INFEKSI B.D HIPERGLIKEMIA
NOC NIC Rasional
• Identifikasi Tindakan Mandiri: Tindakan Mandiri:
intervensi 1. Amati tanda-tanda infeksi dan 1. Klien dapat dirawat dengan infeksi,
untuk peradangan; mis., demam, yang bisa memicu keadaan
mencegah / penampilan memerah, drainase ketoasidosis, atau dapat
mengurangi luka, sputum purulen, cloudy menyebabkan infeksi nosokomial.
risiko infeksi. urine. 2. Mengurangi risiko kontaminasi
• Menunjukka
2. Promosikan cuci tangan yang silang.
n perubahan
baik oleh staf dan klien. 3. Glukosa yang tinggi dalam darah
gaya hidup
untuk 3. Mempertahankan teknik aseptik menciptakan media yang sangat baik
mencegah untuk prosedur penyisipan IV, untuk pertumbuhan bakteri.
perkembang pemberian obat, dan 4. Meminimalkan risiko ISK. Klien
an infeksi. menyediakan perawatan di mungkin berisiko khusus jika retensi
tempat. Pindah area IV bila urin terjadi sebelum rawat inap.
(Doenges, diindikasi. Catatan: Klien diabetes wanita usia
Moorhouse, 4. Berikan perawatan kateter / lanjut sangat rentan terhadap infeksi
Murr, 2006) perineum. Ajarkan klien wanita saluran kemih / vagina. Banyak ISK
untuk membersihkan dari depan tidak menunjukkan gejala, mungkin
ke belakang setelah eliminasi. terkait dengan kandung kemih
neurogenik.
NOC NIC
5. Berikan perawatan kulit yang cermat, pijat
daerah tulang dengan lembut, jaga kulit tetap
kering, jaga agar linen tetap kering dan bebas
kerut.
6. Auskultasi bunyi napas.
7. Tempatkan pada posisi semi-Fowler.
8. Reposisi dan dorong batuk / napas dalam-
dalam jika klien waspada dan kooperatif. Jika
tidak, hisap saluran napas, menggunakan
teknik steril, sesuai kebutuhan.
9. Sediakan tisu dan kantong sampah di lokasi
yang nyaman untuk sputum dan sekresi
lainnya. Instruksikan klien dalam penanganan
sekresi yang tepat.
10. Mendorong / membantu dengan kebersihan
mulut.
11. Dorong asupan makanan dan cairan yang
cukup (setidaknya 2.500 mL / hari jika tidak
dikontraindikasikan oleh disfungsi jantung
atau ginjal), termasuk 8 ons jus cranberry per
hari yang sesuai.
Rasional
5. Sirkulasi periferal dapat
terganggu, menempatkan klien
pada peningkatan risiko untuk
iritasi kulit / kerusakan dan
infeksi.
6. Rhonchi menunjukkan akumulasi
sekresi yang mungkin terkait
dengan pneumonia / bronkitis
(mungkin telah memicu DKA).
Pulmonary congestion / edema
(ronki) dapat terjadi akibat
penggantian cairan cepat / HF.
7. Memfasilitasi ekspansi paru,
mengurangi risiko aspirasi.
8. Bantu dalam ventilasi semua area
paru-paru dan memobilisasi
sekresi. Mencegah stasis sekresi
dengan peningkatan risiko infeksi.
9. Meminimalkan penyebaran
infeksi.
10. Mengurangi risiko penyakit mulut
/ gusi.
NOC NIC Rasional
Tindakan Kolaborasi: 11. Mengurangi kerentanan terhadap infeksi.
1. Dapatkan spesimen Peningkatan aliran kemih mencegah stasis
untuk kultur dan dan membantu mempertahankan pH urine
kepekaan seperti / keasaman, mengurangi pertumbuhan
yang diindkasi. bakteri dan pembasahan organisme dari
sistem. Catatan: Penggunaan jus cranberry
2. Berikan antibiotik
dapat membantu mencegah bakteri
sesuai kebutuhan.
menempel ke dinding kandung kemih,
mengurangi risiko ISK berulang.
(Doenges, Moorhouse, Tindakan kolaborasi:
Murr, 2006)
1. Mengidentifikasi organisme sehingga
terapi obat yang paling tepat dapat
dilembagakan.
2. Perawatan dini dapat membantu
mencegah sepsis.

(Doenges, Moorhouse, Murr, 2006)

DOMAIN 11. KELAS 1.
DX: KERUSAKAN INTEGRITAS JARINGAN B.D PENURUNAN SIRKULASI DARAH PADA AREA
LUKA

NOC NIC Rasional

• Tampilkan Tindakan Mandiri: 1. Kulit harus berwarna merah jambu atau
penyembuhan 1. Kaji warna kulit / suhu dan mirip dengan warna kulit di sekitarnya.
luka yang tepat pengisian kapiler di daerah Penutup cangkok kulit harus berwarna
waktu tanpa operatif dan cangkok kulit. merah muda dan hangat dan harus
komplikasi. pucat (saat tekanan jari lembut
2. Jaga kepala tempat tidur diterapkan), dengan kembali ke warna
• Demonstrasikan ditinggikan 30–45 derajat.
teknik untuk dalam beberapa detik. Sianosis dan isi
Monitor edema wajah (biasanya ulang yang lambat dapat menunjukkan
mempromosikan puncak pada hari ketiga hingga
penyembuhan / kongesti vena, yang dapat menyebabkan
kelima pasca operasi). iskemia jaringan / nekrosis.
mencegah
komplikasi. 3. Lindungi flap kulit dan garis sutura 2. Meminimalkan kemacetan jaringan
dari ketegangan atau tekanan. pasca operasi dan edema yang berkaitan
Berikan bantal / gulungan dan dengan eksisi saluran getah bening.
(Doenges, instruksikan klien untuk
Moorhouse, Murr, mendukung kepala / leher selama 3. Tekanan dari tubing dan kaset
2006) aktivitas. trakeostomi atau ketegangan pada garis
jahitan dapat mengubah sirkulasi /
4. Monitor drainase berdarah dari menyebabkan cedera jaringan.
situs bedah, garis jahitan, saluran
air. Ukur drainase dari perangkat
koleksi (mis., Hemovac) jika
digunakan.
NOC NIC
5. Perhatikan / laporkan drainase yang
tampak seperti susu.
6. Ganti pembalutan sesuai indikasi.
7. Bersihkan sayatan dengan saline steril
dan peroksida (campuran 1: 1) setelah
dressing telah dihilangkan.
8. Pantau situs donor jika korupsi
dilakukan; periksa dressing seperti yang
ditunjukkan.
9. Bersihkan secara menyeluruh di sekitar
stoma dan tabung leher (jika ada),
hindari sabun atau alkohol. Tunjukkan
pada klien bagaimana melakukan
perawatan self-stoma / tube dengan air
bersih dan peroksida, menggunakan
kain lembut, tidak berbulu, bukan
jaringan atau kapas.
10. Pantau semua situs untuk tanda-tanda
infeksi luka; misalnya, kemerahan yang
tidak biasa; meningkatkan edema,
nyeri, eksudat; dan peningkatan suhu.
Rasional
4. Drainase berdarah biasanya menurun terus
setelah 24 jam pertama. Perdarahan
mantap atau berdarah terang menunjukkan
masalah yang membutuhkan perhatian
medis.
5. Bakteri drainase dapat menunjukkan
kebocoran saluran getah bening torakalis
(dapat menyebabkan penipisan cairan
tubuh dan elektrolit). Kebocoran seperti itu
dapat sembuh secara spontan atau
memerlukan penutupan bedah.
6. Dressing basah meningkatkan risiko
kerusakan jaringan / infeksi. Catatan:
Dressing tekanan tidak digunakan di atas
flap kulit karena suplai darah mudah
dikompromikan.
7. Mencegah pembentukan kerak, yang dapat
menjebak drainase purulen,
menghancurkan tepi kulit, dan
meningkatkan ukuran luka. Peroksida tidak
digunakan kekuatan penuh karena dapat
membakar tepi luka dan merusak
penyembuhan.
NOC NIC Rasional
Tidakan Kolaboratif: 8. Situs donor mungkin berdekatan dengan situs operasi
1. Tutupi tempat atau situs yang jauh (misalnya, paha). Dressing
donor dengan kasa tekanan biasanya dihapus dalam 24-48 jam, dan luka
perminyakan atau dibiarkan terbuka untuk mempromosikan
dressing yang penyembuhan.
lembap. 9. Menjaga kebersihan area mendorong penyembuhan
dan kenyamanan. Sabun dan zat pengering lainnya
2. Berikan antibiotik
dapat menyebabkan iritasi stomal dan kemungkinan
oral, IV, dan topikal
peradangan. Bahan selain kain dapat meninggalkan
sesuai indikasi.
serat dalam stoma yang dapat mengiritasi atau dihirup
ke paru-paru.
(Doenges, Moorhouse, 10. Menembus penyembuhan, yang mungkin sudah
Murr, 2006) lambat karena perubahan yang disebabkan oleh
kanker, terapi kanker, dan / atau malnutrisi.

Tidakan Kolaboratif:
1. Dressing nonadherent mencakup ujung saraf sensorik
yang terbuka dan melindungi situs dari kontaminasi.
2. Mencegah / mengendalikan infeksi.

(Doenges, Moorhouse, Murr, 2006)

 KESIMPULAN

Ulkus diabetikum yang dialami oleh Tn.K merupakan salah satu

bentuk komplikasi dari diabetes melitus. Pada pasien Tn.K yang
telah melakukan debridement pada gangren ulkus diabetikum,
muncul masalah keperawatan lainnya. Masalah keperawatan
tersebut berupa Defisit Volume Cairan, Gangguan Integritas
Kulit, serta Risiko Infeksi. Oleh karena itu, disusun rencana
asuhan keperawatan pada Tn.K agar masalah yang dialami
dapat teratasi.
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., & Wagner, C. (2013).

Nursing intervention classification (NIC) (6th ed.). Philadelphia:
Elsevier.
Doenges, M. E., Moorhouse, M. F., & Murr, A. C. (2010). Nursing care plans:
Guidelines for individualizing client care across the life span (8th
ed.). Philadelphia: Davis Company.

Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2018). NANDA Nursing dignoses:

Definition and classification 2018-2020 (11th ed.). New York:
Thieme Publishers.
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2013). Nursing
outcomes classification (NOC) (5th ed.). Philadelphia: Elsevier.