Anda di halaman 1dari 21

MORNING REPORT

Identitas

Nama : Ny. N
Usia : 60 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Cimaung
Tanggal Periksa : 7 Agustus 2018
Keluhan Utama

Kejang
Anamnesis
Pasien datang ke IGD RSUD Soreang dengan
keluhan kejang-kejang. Kejang dirasakan sejak 5 jam
SMRS, dari pengakuan keluarga pasien kejang terjadi
5x dengan durasi +/- 1 menit, kedua tangan dan kaki
kaku tapi pasien sadar. Keluhan disertai mual, pusing,
dan lemas badan.

Keluhan tanpa disertai demam, nyeri kepala


hebat, muntah, trauma pada kepala atau terjatuh,
pingsan, pandangan kabur.
Pasien menyangkal pernah mengalami keluhan
seperti ini sebelumnya, riwayat epilepsi atau kejang ketika
kecil, luka terkena benda berkarat.

Riwayat penyakit terdahulu:

◦ DM sejak 1 tahun yang lalu dan darah tinggi, tetapi tidak


pernah minum obat atau kontrol ke dokter.
Pemeriksaan Fisik
Compos mentis, Sakit sedang

Tanda-Tanda Vital
◦ Tekanan Darah : 140/90
◦ Nadi : 82x/menit , regular
◦ Respirasi : 21x/menit
◦ Suhu : 36.2
Kepala dan Leher
Kepala
◦ Normochepal, deformitas (-)
Mata
◦ Konjungtiva Anemis (-) | Sclera Ikterik (-) | Refleks
cahaya +/+ | Edema palpebra -/-
Hidung
◦ Deformitas -/- | secret -/-| PCH (-)
Leher
◦ KGB tidak teraba | pembesaran thyroid (-) |
neck distention (-) | JVP tidak meningkat
Thorax Paru

Inspeksi
◦ Gerakan nafas tampak simetris, barrel chest (-), retraksi
intercostal (-), Kusmaul respiration (-)
Palpasi
◦ Gerakan nafas teraba simetris, , fremitus taktil ka=ki
Perkusi
◦ Sonor pada kedua lapang paru, BPH pada ICS V
Peranjakan 1 ICS
Auskultasi
◦ VBS kanan = kiri | ronchi -/-| wheezing -/- | suara nafas
dan vocal resonance ka=ki
Thoraks Jantung
Inspeksi
◦ Ictus cordis terlihat di ICS IV midclavicula kiri
Palpasi
◦ Ictus cordis teraba di ICS IV midclavicula kiri
Perkusi
◦ Batas atas jantung ICS III para sternal kiri
◦ Batas pinggang jantung ICS III para sternal kiri
◦ Batas bawah jantung kanan ICS IV para sternal kanan
◦ Batas bawah jantung kiri ICS IV midclavicular kiri
Auskltasi
◦ Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen

Inspeksi
◦ Tampak datar, massa (-), Ascites (-)
Palpasi
◦ Supel, nyeri tekan (+) di epigastiac, hepar
dan lien tidak teraba.
Perkusi
◦ Timpani, pekak samping (-)
Auskultasi
◦ Bising usus 12x/menit
Ekstremitas

Atas
◦ Akral Hangat, CRT < 2 detik, edema -/- ,
cyanosis (-), palmar eritem (-)
Bawah
◦ Akral Hangat, CRT < 2 detik, edema -/-,
cyanosis (-), palmar eritem (-)
Status Neurologis
◦ Kaku kuduk (-)
◦ Brudzinski I/II/III (-/-/-)
◦ N II  pupil bulat isokor RC +/+
◦ Refleks Fisiologis
◦ Bisep +/+
◦ Trisep +/+
◦ KPR +/+
◦ Refleks Patologis
◦ Babinski -/-
Diagnosis Klinis
o Kejang
e/c toxic metabolic
epilepsi
o Hipertensi stage 1
Usulan Pemeriksaan

◦ Darah Rutin
◦ GDS
Treatment
◦ IVFD NaCl 0,9% 20gtt/menit, bila GD ↑
rehidrasi:
◦ 1000cc dalam ½ jam
◦ 1000cc dalam 1 jam, dst
◦ Fenitoin 3x100 mg (PO)
◦ Omeprazole 1x40mg (IV)
◦ Pasang cateter
◦ Monitoring GD dan I/O
Hasil Laboratorium
Darah Rutin
◦ Hb 12,5 g/dL
◦ Ht 37%
◦ Leukosit 7600/mm3
◦ Trombosit 399.000/mm3

Kimia Klinik
◦ GDS 873 mg/dL
Diagnosis Kerja
◦ Kejang e/c Toxic metabolik
◦ DM tipe 2 dengan episode hiperglikemia
◦ Hipertensi grade 1
Follow up IGD (7.30)
S : kejang (-)
O : GDS >500 mg/dL (873 mg/dL)
A : tetap
P : terapi lanjut
o rehidrasi (urin output sudah 200cc/jam)  cek
ulang GDS
o jika masih tinggi rencana insulin 8 unit  cek GDS
post insulin
o Cek Na, K, ureum/creatinin
o Konsul Sp.PD
Hasil konsul Sp.PD
◦ IVFD NaCl 0,9%  30 gtt/menit
◦ Pasang NGT dan kateter urin
◦ Drip insulin mulai 5U/jam  cek GD/2 jam
◦ Cek kimia darah lengkap, Na, K, Ca, AGD
◦ Monitor I-O
◦ Fenitoin  stop
◦ Diet DM cair 1250 kal/5x pemberian
Hasil Laboratorium
◦ GDS 783 mg/dL  ◦ GDS 297 mg/dL 
post rehidrasi post drip insulin 5u
◦ Ureum 18,4 mg/dL
◦ Kreatinin 0,67 mg/dL
◦ Na 157,6 mmol/L
◦ K 2,40 mmol/L
◦ Ca 8,30 mg/dL
Follow up IGD (16.30)
S : kejang (-)
O : GDS 76 mg/dL
Ca 8.30, K 2.40, Na 157,6
A : tetap
P : stop insulin drip
IUVF d5% 20 gtt/m
Nacl 0,9% + KCl 2 fl  drip 20 gtt
aff NGT
diet DM TD IV  cel GD 2jam PP