Anda di halaman 1dari 15

MORNING REPORT

KETERANGAN UMUM
• Nama : Tn. D
• Umur : 50 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Alamat : Soreang
• Status : Menikah
• Agama : Islam

Tanggal Pemeriksaan : 5 Oktober 2018


KELUHAN UTAMA

Sulit bicara
Anamnesis

Pasien datang dengan keluhan sulit


bicara sejak 2 jam SMRS, keluhan dirasakan
tiba-tiba. Keluhan disertai dengan lemah
anggota gerak atas dan bawah sebelah kanan,
mual, muntah, pusing, nyeri kepala. Keluarga
os mengatakan os tersedak ketika diberi
minum, dan os terlihat mengantuk
Keluarga os menyangkal keluhan
disertai kejang, demam sebelumnya, terjatuh
atau terbentur dibagian kepala.
Os memiliki riwayat darah tinggi tetapi
tidak minum obat dan kontrol ke dokter.
Riwayat diabetes, jantung disangkal.
KEADAAN UMUM

GCS 10 (E4M6V0), Sakit Berat


• Tekanan darah : 270/120 mmHg
• Nadi : 106 x/menit
• Pernafasan : 22 x/menit
• Suhu : 36,8ºC
STATUS INTERNA

• Kepala : normocephal
• Mata : conjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
• Leher : JVP tidak meningkat, pembesaran KGB (-)
• Thoraks : simetris, retraksi (–), VBS ki=ka, ronchi -/-
wheezing -/-, Cor S1, S2 murni regular
• Abdomen : datar, lembut, BU (+) N
• Ekstremitas : akral hangat, ctr <2 detik,
STATUS NEUROLOGIS

Rangsang Meningeal Cranial Nerve II


• Kaku kuduk (-) • Pupil bulat isokor
• Kuduk kaku (-) • RCL +/+
• Brudzinski I/II/III -/-/- • RCTL +/+
Motorik Refleks
• Ekstrimitas atas 0/5 • Refleks Fisiologis
• Ekstrimitas bawah 0/5 • Bisep -/+
• Patella -/+
• Refleks Patologis
• Babinski -/-
• Chaddock -/-
DIAGNOSIS KLINIS

• Stroke e.c PIS dengan FR Hipertensi


• Stroke e.c Infark dengan FR Hipertensi
USULAN PEMERIKSAAN

• Darah Rutin
• GDS
PENATALAKSANAAN

• 02 3 liter/menit
• IVFD 2A 20 gtt/menit
• Pasang NGT dan kateter
• Captopril 3x50mg (per NGT)
• Nifedipin 3x10mg (per NGT)
• Konsul Sp.S
HASIL LABORATORIUM

• HB : 14.7
• Hematokrit : 44
• Leukosit : 15.100
• Trombosit : 264.000
• GDS : 124,0
DIAGNOSIS KERJA

Stroke e.c PIS dengan FR Hipertensi


Hasil konsul Sp.S

• Terapi lanjut
• Manitol 20% 200-150-150
• Valsartan 1x80mg
• Ceftriaxone 1x1gr (iv)