Keselamatan Pasien

( PATIENT SAFETY )

Budhy Vipyana, SKM

Disampaikan dalam rangka

Pelatihan CSSD yang diselenggarakan oleh PIPSI
Jakarta
 POKOK BAHASAN
1. Sejarah Keselamatan Pasien
2. Dasar Hukum
3. Mengapa perlu Keselamatan Pasien
4. Pengertian Keselamatan Pasien
5. Manfaat Keselamatan Pasien
6. Kegiatan Keselamatan Pasien
7. Budaya Keselamatan Pasien
8. Insiden Keselamatan Pasien
9. Kesimpulan
 SEJARAH
KESELAMATAN PASIEN
 Patient Safety adalah isu terkini, global, penting (high
profile), dalam Pelayanan RS, praktis belum
lama, dimulai sejak laporan IOM th 2000.
 WHO memulai Program Patient Safety th 2004 :
“Safety is a fundamental principle of patient care and
a critical component of quality management.” (World
Alliance for Patient Safety, Forward Programme WHO,2004)

 KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKP-

RS) dibentuk PERSI, pd tgl 1 Juni 2005
 MENTERI KESEHATAN bersama PERSI & KKP-RS telah
mencanangkan Gerakan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit pd Seminar Nasional PERSI tgl 21 Agustus 2005,
di JCC

 Telah terbit *BUKU PANDUAN NASIONAL

KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT*, DepKes, 2006
 DASAR HUKUM

UU Praktek Kedokteran
UU No. 44 Thn 2009 ttg Rumah Sakit
UU No. 36 Thn 2009 ttg Kesehatan
PERMENKES No. 1691 Tahun 2011
Ttg Keselamatan Pasien RS
 Keselamatan Pasien Dalam
UU. No 44 th 2009 Tentang Rumah Sakit
 Keselamatan Pasien : Pasal 43 :
1. RS wajib menerapkan Standar Keselamatan Pasien
2. Standar Keselamatan Pasien dilaksanakan melalui
pelaporan insiden, mnganalisa & menetapkan pemecahan
masalah dlm rangka menurunkan angka KTD
3. RS melaporkan kegiatan ayat 2 kepada Komite yang
membidangi keselamatan pasien yang ditetapkan Menteri
 Keselamatan Pasien Dalam
UU. No 44 th 2009 Tentang Rumah Sakit

 Tujuan : Pasal 3 ayat b : memberikan perlindungan

terhadap keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan RS
dan SDM di RS

 Kewajiban RS : Pasal 29 ayat b : memberi pelayanan

kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi, & efektif
dgn mengutamakan kepentingan pasien sesuai standar
pelayanan RS.
 Permenkes 1691 / VIII / 2011
Tentang KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
Pasal 6
 (1) Setiap RS wajib membentuk Tim Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (TKPRS) yg ditetapkan oleh kepala RS sbg pelaksana
kegiatan KP.
(4) TKPRS melaksanakan tugas:
a. Mengembangkan program KP di RS sesuai dgn kekhususan RS
tsb;
b. Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dgn program KPRS;
c. menjalankan peran utk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi,
pemantauan (monitoring) dan penilaian (evaluasi) ttg terapan
(implementasi) program KPRS;
Mengapa perlu Keselamatan
Pasien ?
 Patient Safety

……Safe care is not an option. It is the right of every

patient who entrusts their care to our Healthcare
systems……..
Pelayanan yang aman bukan suatu pilihan. Dan itu menjadi
hak setiap pasien yang telah mempercayakan pengobatannya
pada sistem pelayanan kesehatan

Sir Liam Donaldson, Chair, WHO World Alliance for Patient Safety, Forward Programme,
2006–2007

"Patient safety is now recognized as a priority by health systems

around the world,“………….
Keselamatan pasien saat ini telah diakui sebagai suatu prioritas dalam sistem
kesehatan di seluruh dunia
Sir Liam Donaldson, Chair, WHO World Alliance for Patient Safety, WHO Collaborating Centre for
Patient Safety Releases Nine Life-Saving Patient Safety Solutions, 2 May 2007
POOR HANDWRITING

Lotrison or Lotrimin ? Coumadin or Kemadrin ?

Doxorubicin or Daunorubicin ?
Wayne meninggal dunia di “QUeen’s Medical
Center”, Nottingham, Inggris, tepat j 08.00
setelah diberi “Vincristine” yang harusnya IV,
tapi diberikan ke tulang belakang. Yang
harusnya disuntikkan di tulang belakang
adalah “Cytosine”.
Dr Feda M dikenai hukuman 8 bulan penjara
setelah mengakui secara tidak sengaja
“membunuh” pasien leukemia yang usianya
sangat muda.

Arjaty/IMRK/2008
BUDAYA KESELAMATAN

Mengubah perilaku
manusia lebih mudah bila
didukung oleh sistem
 Pengertian
Keselamatan Pasien
 Keselamatan Pasien

adalah :
1. Pasien bebas dari cedera / rasa sakit akibat proses
asuhan atau layanan kesehatan.
2. Suatu sistem dimana RS membuat asuhan
pasien lebih aman.
a. identifikasi - asesmen – pengelolaan risiko pasien,
b. pelaporan - analisis insiden / kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil,
c. belajar dari insiden, melakukan tindak lanjut / solusi
untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera.

 Fokus : PASIEN
Manfaat Keselamatan
Pasien
 Kegiatan
Keselamatan Pasien
 7 7Langkah
LANGKAH Keselamatan Pasien
KESELAMATAN PASIEN

7. CEGAH CEDERA
MELALUI IMPLEMENTASI 1. BANGUN KESADARAN
SISTEM AKAN NILAI
KP KP

6. BELAJAR DAN 2.PIMPIN DAN

BERBAGI PENGALAMAN DUKUNG
TENTANG KP STAF ANDA

3. INTEGRASIKAN
5.LIBATKAN & KOMUNIKASI
AKTIVITAS
DENGAN PASIEN & MASYARAKAT
PENGELOLAAN RISIKO

4.KEMBANGKAN
SISTEM PELAPORAN
6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN RS
 Kegiatan terkait Keselamatan Pasien

 Ronde Keselamatan Pasien

 Pemenuhan Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
 Pengelolaan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
 Diklat tentang Keselamatan Pasien.
 Penyusunan regulasi terkait Keselamatan Pasien 
Kebijakan, Pedoman, Panduan, SPO
Budaya Keselamatan Pasien
 Blaming VS Safety
Blaming Safety
Berakhir pada Analisis Pelaporan, analisis,
faktor manusia pembelajaran, dan
perbaikan sistem
Menyalahkan dan Tindakan Mencari upaya
menghukum pencegahan
Menyembunyikan Sikap Berlomba berbuat
kesalahan baik dan mencegah
yang buruk
 BUDAYA KESELAMATAN
Setiap orang dalam suatu organisasi memiliki
kesadaran bahwa dalam bekerja banyak hal yg
potensial menimbulkan kesalahan.
Staf dan pimpinan organisasi dapat bekerja
sama membicarakan kesalahan, belajar dari
kesalahan tsb, dan mengambil tindakan
perbaikan
 BUDAYA KESELAMATAN

Pimpinan dan staf memiliki sikap terbuka,

jujur dan adil, berarti bersedia membagi
informasi secara terbuka dan bebas tentang
suatu insiden yang dialami / dilihat, dan
adanya penanganan adil bagi staf bila
insiden terjadi.
 BUDAYA KESELAMATAN

Pendekatan sistem pada “budaya keselamatan”

menerangkan bahwa penyebab insiden keselamatan
pasien tidak dapat dihubungkan dengan sederhana
ke staf yang terlibat.
Semua insiden berkaitan juga dengan sistem tempat
orang itu bekerja
Insiden Keselamatan
Pasien (IKP)
Keselamatan Pasien

Insiden Keselamatan Pasien

 Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan /

berpotensi menyebabkan harm (penyakit, cedera, cacat,
kematian dll ) pada pasien, yang tidak seharusnya terjadi
krn dapat dicegah, dan tidak berhubungan langsung
dengan perjalanan penyakitnya.
Bagaimana Insiden dapat Terjadi
How do accidents happen?
Bahaya Laten
Tinggal tungu waktu untuk terjadi insiden

Patient Safety Incident

Faktor Kontribusi
Sistem yang dipakai

KTD
Faktor Kontribusi
 Faktor Pasien
 Faktor individu
 Faktor tugas / pekerjaan
 Faktor komunikasi
 Faktor Sosial
 Faktor pendidikan dan pelatihan
 Faktor peralatan
 Faktor lingkungan kerja
 Faktor organisasi dan manajemen
Active failures
Seseorang membuat
kesalahan

KTD
Failed barriers
tak seorangpun
dapat menghambat

Patient Safety
Incident
• Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang
mengakibatkan kematian atau cedera yang serius
• Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah
insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.
• Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden
yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul
cedera.
• Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya
insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
• Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi
yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera,
tetapi belum terjadi insiden.
 Kejadian Sentinel
1. Kematian akibat kejadian tidak diharapkan yang
tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari penyakitnya.
2. Kehilangan fungsi organ secara permanen akibat
kejadian tidak diharapkan yang tidak berhubungan
dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari penyakitnya.
3. Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien pada saat
operasi / tindakan.
4. Penculikan bayi atau tertukarnya bayi.
 KPC
Air menetes dari AC di atas pintu
Air

masuk UGD yg bocor sehingga lantai

basah
 KNC
Pasien jalan masuk ke UGD, nyaris
Air

menginjak lantai yg basah, tp dicegah

oleh perawat UGD yang melihat
 KTC
Pasien jalan masuk ke UGD,
Air

menginjak lantai yg basah, jatuh

terpeleset, tapi tidak cedera
 KTD
Pasien jalan masuk ke UGD,
Air

menginjak lantai yg basah, jatuh

terpeleset, cedera retak pergelangan
tangan
 Kejadian Sentinel
Pasien jalan masuk ke UGD,
Air

menginjak lantai yg basah, jatuh

terpeleset, cedera kepala berat,
koma (vegetative state)
 Contoh KPC lainnya
• Tidak dilakukan uji fungsi DC Shock
tiap pagi
• Kran air panas-dingin tidak ada tanda
warna merah-biru
• Tulisan di resep sulit dibaca
• Tidak dilakukan preventive
maintenance pada Alat Medis
 Apa yang akan anda lakukan apabila
menemukan / terlibat dalam suatu IKP?
Mengapa Kita Perlu
Melaporkan
Suatu Insiden ?
Apa Akibat Kejadian Terhadap
Pasien ?
 Kematian
 Membahayakan Jiwa
 Perlu Perawatan di RS
 Perpanjangan Perawatan
 Timbul Cedera
 Timbul Kecacatan
 Memerlukan Tindakan / Intervensi
 Lain-lain
 TUJUAN PELAPORAN

1. Pembelajaran dari pengalaman

2. Mengingatkan kepada
manajemen bahwa ada risiko /
keadaan yang mengancam
terjadinya klaim.
 Bagaimana Memulai Suatu
Pelaporan Insiden ?


Seluruh karyawan harus memahami IKP

bagaimana alur serta cara
melaporkannya
 Siapa Yang Bertanggung Jawab
Dalam Laporan Insiden ?

 Petugas di RS yang
---menemukan
---melihat
---mendengar
---terlibat langsung / tidak
langsung
insiden.
 Apa Masalah / Barrier
Dalam Pelaporan Insiden ?
 Laporan dipersepsikan sebagai “pekerjaan
perawat”
 Laporan terlambat
 Rasa bersalah
 Takut disalahkan
 Bukan tugas saya
 Tidak dianggap sebagai masalah
 Hambatan dalam pembuatan dan
pelaporan
 Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

DivisiBagian /
Instalasi /
Divisi
Atasan Tim Keselamatan
Langsung Pasien

Insiden
Start (KTD/KNC)

Grading

Alur
Pelaporan Tangani
Segera
Laporan
Kejadian
Biru
Hijau
Merah
Kuning

Insiden ( 2 x 24 Biasa Segera

Investigasi RCA
Sederhana

Pembelajaran/ Laporan
Rekomendasi ke Direktur
Feed Back
ke Bagian/
Instalasi/Divisi
Laporan ke
KKP-RS
 SISTEM PENGELOLAAN IKP
IKP

Pelaporan IKP

ANALISIS: Matriks Grading Risiko, RCA, IS

SOLUSI (mis. Rekomendasi perubahan system /
SPO/proses

Penerapan Berkesinambungan

PENURUNAN IKP
 PENINGKATAN KESELAMATAN PASIEN
 FORMULIR LAPORAN INSIDEN KE TIM KP DI RS
RUMAH SAKIT …………………

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 X 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

I. DATA PASIEN.
Nama :
No. MR : Ruangan :
Umur * : 0 - 1 bulan > 1 bulan - 1 tahun
> 1 tahun - 5 tahun > 5 tahun - 15 tahun
> 15 tahun - 30 tahun > 30 tahun - 65 tahun
> 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Penanggung biaya pasien :
Pribadi Asuransi Swasta
ASKES Pemerintah Perusahaan*
Tanggal Masuk RS : Jam :
II. RINCIAN KEJADIAN.
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : Jam :
2. Insiden :
3. Kronologis Insiden
4. Tipe Insiden *:
Kejadian nyaris cedera/ KNC (Near miss )
Kejadian tidak diharapkan/ KTD (Adverse Event )
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
Karyawan : Dokter/ Perawat/ Petugas lainnya
Pasien
Keluarga/ Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain (sebutkan)
6. Insiden terjadi pada* :
Pasien
Karyawan/ Dokter
Pengunjung
Pendamping pasien/ keluarga
7. Tempat Insiden
Lokasi kejadian :
8. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit/ spesialisasi)

9. Unit/ Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab
10. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
Kematian
Cedera Irreversibel/ Cedera berat
11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

12. Tindakan dilakukan oleh* :

Tim : terdiri dari :
Dokter
Perawat
Petugas lainnya
13. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ?*
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? Dan langkah/ tindakan apa yang telah diambil pada Unit Kerja tersebut untuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama ?

Pembuat laporan : Penerima Laporan :

Paraf : Paraf :
Tanggal terima : Tanggal Lapor :

Grading Resiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

Biru Hijau Kuning Merah
NB. * = Pilih satu jawaban
** = Boleh tidak diisi
 Analisis / Pembahasan IKP

Teknik yang digunakan:

1. Investigasi Sederhana  IKP grading Biru & Hijau

2. RCA (Root Cause Analysis)
 IKP grading Kuning & Merah
 Analisis Akar Masalah
(Root Cause Analysis)

Suatu proses terstruktur untuk

mengidentifikasi faktor penyebab atau
faktor yang berpengaruh tehadap
terjadinya penyimpangan kinerja,
termasuk KTD.
 KESIMPULAN
 Insiden Keselamatan Pasien mudah terjadi di
RS.
 RS harus menerapkan program Keselamatan
Pasien.
 Penerapan Keselamatan Pasien memerlukan
perubahan budaya yang berorientasi kepada
keselamatan pasien, serta komitmen dari
pimpinan, staf dan karyawan.
 Perlu adanya keterbukaan, pelaporan insiden,
analisis, & pembelajaran, serta
pengembangan solusi untuk menurunkan
insiden.