Anda di halaman 1dari 36

LAPORAN KASUS

TENSION TYPE HEADACHE

Pembimbing
Dr. Wiwin Sundawiyani, Sp.S
Oleh
Sandra Natasha Mahendra (2013730175)

STASE NEUROLOGI
RSIJ CEMPAKA PUTIH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH JAKARTA 2017
ANAMNESIS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Usia : 49 thn
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Alamat : Cempaka Putih Barat
MRS : 1 Oktober 2017
• Anamnesa dilakukan di ruang Melati pada
tanggal 1 Oktober 2017.
• Sumber: Autoanamnesa
• Keluhan utama : Nyeri kepala 4 hari SMRS

• Riwayat Penyakit Sekarang


Nyeri kepala dirasakan pasien sejak 4 hari sebelum masuk
rumah sakit. Nyeri dirasakan seperti ditekan-tekan mulai dari
dahi hingga kepala bagian tengah dan terasa berat terutama
di daerah kepala bagian belakang dan tengkuk. Nyeri
dirasakan terus menerus dan semakin memberat, nyeri
diperberat jika pasien sedang banyak pikiran dan diperingan
dengan mengonsumsi anti nyeri, dipijit-pijit dan istirahat.
Keluhan ini dirasakan hingga mengganggu aktifitas sehari-
hari. Nyeri tidak hanya pada satu sisi kepala, pasien tidak
merasakan nyeri hebat hingga mengganggu mata. Tidak ada
muntah, pasien juga tidak ada mengeluhkan pandangan
ganda ataupun silau dan tidak ada fonophobia. Tidak ada
gangguan pada pendengaran, tidak ada telinga berdengung.
Ketika nyeri kepala muncul pasien juga
merasakan badannya lemas, mual dan nyeri di
daerah ulu hati nya. Pasien mengaku sudah
sejak 4 hari ini pasien tidak nafsu makan dan
susah tidur.
Pasien mengaku sedang memiliki masalah
pribadi dan sering mengalami keluhan serupa
jika pasien kelelahan ataupun banyak pikiran.
Menurut pengakuan pasien dalam 6 bulan ini
pasien mengalami keluhan serupa ±5 kali.
• Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa sejak ±5 tahun yang lalu
Riwayat trauma (-)
Riwayat Hipertensi (-)

• Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan serupa
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Composmentis (GCS: 15
= E4V5M6)
• Tekanan Darah : 110/70 mmHg
• Frekuensi Nadi : 80x/mnt
• Frekuensi Nafas : 20x/mnt
• Suhu : 36,4 °C
• Kepala : Normochepal, hematoma dibagian
belakang kepala (-)
• Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-), edema
palpebra (-/-)
• Hidung : Normonasi, deviasi septum (-), sekret (-)
• Mulut : Mukosa bibir kering (-), sianosis (-), lidah
tremor (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1,
perdarahan (-)
• Telinga : Normotia, sekret (-)
• Leher : KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat
• Thorax
Jantung : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop(-)
Paru : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
• Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar
Perkusi : Timpani
Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (+), splenomegali (-),
hepatomegaly (-)
Auskultasi : BU (+) normal
• Ekstremitas
Atas : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
Bawah : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-),sianosis (-/-)
Status NEUROLOGIS

Kesadaran : Compos mentis


GCS : Eye: 4, Motorik: 6, Verbal: 5

Rangsang meningeal
Kaku Kuduk : (-)
Brudzinski I : (-)
Kernig : (-)
Brudzinski II : (-)
Lasegue : (-)
PEMERIKSAAN NERVUS
KRANIAL
Nervus Olfaktorius
Dextra Sinistra
Daya pembau
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
(normosmia)

Nervus Optikus
Dextra Sinistra
Tajam
Penglihatan
Lapang Pandang
Pengenalan
Warna
Funduskopi
Papil edema Tidak dilakukan
Arteri:Vena
Nervus Okulomotoris

Dextra Sinistra
Ptosis - -
Gerakan Bola
Mata
 Medial Baik Baik
 Atas Baik Baik
 Bawah Baik Baik
Ukuran Pupil Pupil bulat isokor Ø 3 mm
Refleks Cahaya
+ +
Langsung
Refleks Cahaya
+ +
Konsensual
Akomodasi Baik Baik
Dextra Sinistra

NervusBaikTrokhlearis
Gerakan Mata
Baik
Medial Bawah

Nervus Trigeminus
Menggigit Normal
Membuka mulut Normal
Sensibilitas muka
atas tengah bawah
(sama)
 Oftalmikus + +
 Maksilaris + +
 Mandibularis + +
Refleks kornea Tidak dilakukan
Refleks bersin Tidak dilakukan
Nervus Abdusens
Dextra Sinistra
Gerakan mata ke lateral + +

Nervus Facialis
Dextra Sinistra
Mengangkat alis + +
Kerutan dahi + +
Menutup mata + +
Menyeringai + +
Nervus Vestibulochoclearis
Dextra Sinistra
Tes Romberg Tidak dilakukan
Past Pointing Tidak dilakukan
Hallpike Tidak dilakukan
Tes bisik
Tes Rinne
Tes Weber Tidak dilakukan
Tes Schwabach
Nose to finger
test
Nervus Glosofaringeus & Nervus Vagus
Arkus faring simetris
Daya Kecap Lidah 1/3 belakang Tidak dilakukan
Letak ditengah, gerakan
Uvula
simetris
Menelan Normal
Refleks muntah Tidak dilakukan
Nervus Assesorius
Dextra Sinistra
Memalingkan kepala Baik Baik
Mengangkat bahu Baik Baik

Nervus Hipoglosus
Sikap lidah normal
Fasikulasi -
Tremor lidah -
Atrofi otot
-
lidah
Pemeriksaan Motorik
Anggota Gerak Atas
Dextra Sinistra
Bentuk Tidak ada deformitas
Kontur Otot Eutrofi Eutrofi
Kekuatan 5 5 5 5 5 5 5 5
Reflex Bisep ++ ++
Reflex Trisep ++ ++
Anggota Gerak Bawah
Dextra Sinistra
Bentuk Tidak ada deformitas
Kontur Otot Eutrofi Eutrofi
Kekuatan 5 5 5 5 5 5 5 5
Reflex Patella ++ ++
Reflex Achilles ++ ++
Pemeriksaan Refleks Fisiologis

Dextra Sinistra
Bisep ++ ++
Trisep ++ ++
Brachioradialis ++ ++
Patella ++ ++
Acilles ++ ++
Pemeriksaan Refleks Patologis

Dextra Sinistra
Babinski - -
Chaddocck - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Gonda - -
Hoffman Tromner - -
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Leukosit : 9.010 /mm3
• Hemoglobin : 14,1 gr/dl
• Hematokrit : 40 %
• Trombosit : 279.000/mm3
• GDS : 90 mg/dl
RESUME
Os perempuan berusia 49 tahun, datang bersama anaknya ke
IGD RS Islam Jakarta Cempaka Putih dengan keluhan sefalgia 4 hari
SMRS, nyeri seperti ditekan-tekan mulai dari dahi hingga ke kepala
bagian tengah dan terasa berat pada kepala belakang dan tengkuk.
Nyeri kontinyu dan lokasi difus. Nausea (+) nafsu makan menurun (+)
insomnia (+) sudah pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya (5
tahun yang lalu), dan mengatasi gejala dengan mengonsumsi analgetik.

• Pemeriksaan fisik :
KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : GCS E4 V5 M6 (composmentis)
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Frekuensi Nadi : 80x/mnt
Frekuensi Nafas : 20x/mnt
Suhu : 36,4 °C
• Status Generalis : Nyeri tekan epigastrium
(+)
• Status Neurologi : Normal
• Pemeriksaan Penunjang :
Leukosit : 9010 /mm3
Hemoglobin : 14,1 gr/dl
Hematokrit : 40 %
Trombosit : 279.000/mm3
GDS : 90 mg/dl
ASSESMENT
• Diagnosa Klinis : Sefalgia, nausea,
insomnia, gastritis akut
• Diagnosa Topis : Myofascial
• Diagnosa Etiologi : Psikis
• Diagnosis Patologis : Impuls nosiseptif dari
otot perikranial yang menjalar ke kepala
PLANNING
• IVFD RL 20 tpm
• Neurobion drip 1 amp/hari
• Ranitidin inj 2x1 amp
• Antrain inj 1 amp/hari
• PCT tab 3x650 mg
• Diazepam 2 mg 2x1
• Sukralfat 3x1C
PROGNOSIS
Dubia ad bonam
ANALISIS KASUS
Pasien dengan nama Ny. R usia 49 tahun datang
dengan keluhan nyeri kepala. Pasien didiagnosa
dengan Tension Type Headache dan Gastritis
akut. Berikut adalah pembahasan mengenai
perbandingan antara teori dan fakta yang terjadi
pada perjalanan penyakit pasien tersebut.
ANAMNESIS
FAKTA TEORI
• Nyeri kepala dirasakan sejak 4 hari Anamnesa pada TTH sering
sebelum masuk rumah sakit. ditemukan:
• Nyeri dirasakan seperti ditekan- • Durasi 30 menit sampai 7 hari
tekan. • Dengan gambaran nyeri
seperti "fullness,"
"tightness/squeezing,"
"pressure," or
"bandlike/viselike”
• Nyeri dimulai dari dahi hingga • Bilateral dan occipitonuchal
kepala bagian tengah dan terasa atau nyeri bifrontal
berat terutama di daerah kepala • Otot tegang dan seperti terikat
bagian belakang dan tengkuk. pada region leher, occipital
serta frontal
• Nyeri dirasakan terus menerus dan
tidak hanya pada satu sisi kepala.
• Tidak ada muntah, namun ada mual • Tidak ada mual muntah (kadang
dan penurunan nafsu makan terjadi anorexia)
• Tidak ada fotophobia • Tidak ada
ataupun fonophobia photophobia dan
phonophobia
• Susah tidur • Insomnia
• Pasien mengaku sedang • Kadang disertai stress
memiliki masalah pribadi emosional dan rasa
dan sering mengalami cemas berlebihan
keluhan serupa jika
pasien kelelahan ataupun
banyak pikiran.
PEMERIKSAAN FISIK
FAKTA TEORI
• Tidak ditemukan adanya Pada pemeriksaan fisik sulit
kelainan ditemukan penyebab dari
• Vital sign dalam batas nyeri kepala dari TTH.
normal, kecuali TD= • Vital sign normal
110/70 • Pemeriksaan neurologis
• Tidak ada kelainan dalam normal
reflek fisiologis maupun • Otot tegang dan nyeri pada
reflek patologis daerah perikranial atau
leher (tidak selalu)
• Nyeri pada penekanan
arteri temporalis dan
daerah trigger zone (tidak
selalu)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
FAKTA TEORI
• Lab darah normal • Diagnosis tension
headache adalah dari
klinis. Seperti nyeri kepala
primer lainnya, tidak ada
test diagnostik spesifik
untuk tension headache.

• Tidak dilakukan CT-scan • Indikasi neuroimaging jika


kepala. nyeri kepala atipikal atau
berhubungan dengan
abnormalitas pada
pemeriksaan neurologis.
PENATALAKSANAAN
FAKTA TEORI
• IVFD RL 20 tts/mnt • Prinsip pengobatan adalah
• Neurobion drip 1 amp/hari pedekatan psiklogik
• Ranitidin inj 2x1 amp (psikoterapi), fisiologik
• Antrain inj 1 amp/hari (relaksasi) dan
• PCT tab 3x650 mg farmakologik (analgesik,
• Diazepam 2 mg 2x1 sedativa dan minor
• Sukralfat 3x1 cdo transquilizers).
• Analgesik seperti aspirin
atau acetaminophen atau
NSAID lain yang sangat
membantu, tetapi hanya
untuk waktu yang singkat
PROGNOSIS
FAKTA TEORI

Dubia ad bonam TTH merupakan nyeri kepala


yang selalu kambuh, akan
tetapi nyeri kepala ini tidak
berbahaya. TTH dapat
sembuh sempurna bila
penyebabnya di hilangkan
THANK YOU FOR
YOUR ATTENTION 