MORNING REPORT

DISUSUN OLEH : DEPARTEMEN PULMONOLOGI

Andi Wahyuliana MINGGU PAGI 12/08/2018

Devina Juanita
Tria Ike Safitri
Haspiani M
Iin Nensi Mendo
Rifqa Alifia
Hastri Adhe R.
IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. H
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir/ Umur : 43 tahun
No. RM : 816375
Ruang Perawatan : IC lt 2
Agama : Kristen
Masuk Rumah Sakit : 12 Agustus 2018
 ANAMNESIS

Keluhan Utama : Sesak Napas

Anamnesis Terpimpin :
 Gejala Respirasi :
- Sesak napas dialami sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit, memberat 2 hari
terakhir. Sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca. Pasien lebih nyaman posisi duduk
daripada berbaring
- Batuk ada sejak 3 bulan yang lalu disertai lendir berwarna putih. Batuk darah
tidak ada. Riwayat batuk darah tidak ada
- Nyeri dada ada, dirasakan kadang-kadang ketika batuk
 Gejala Sistemik :
Demam ada, bersifat hilang timbul. Keringat malam ada. Mual dan muntah tidak
ada. Nafsu makan menurun disertai penurunan berat badan 7 kg dalam 3 bulan.
BAB biasa. BAK lancar
ANAMNESIS

- Riwayat konsumsi OAT disangkal

- Riwayat kontak dengan penderita TB tidak ada
- Riwayat merokok disangkal
- Riwayat sering memasak menggunakan kayu bakar
- Riwayat DM dan hipertensi tidak ada.
 PEMERIKSAAN FISIS

Keadaan umum : Sakit sedang/ Gizi kurang/ GCS E4M6V5

(Compos Mentis)
Tanda vital
 Tekanan Darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 84 x/menit, reguler,kuat angkat
 Suhu : 36.3 °C
 Pernapasan : 24 x/menit tipe pernapasan thoracoabdominal
 Saturasi O2 : 98% dengan modalitas oksigen 3L/menit
 PEMERIKSAAN FISIS

 Kepala : Normosefal
 Rambut : Lurus, sukar dicabut
 Mata : Konjungtiva pucat tidak ada, Sklera ikterik tidak ada
 Pupil : Isokor, diameter 2,5 mm, Refleks cahaya (+/+)
 Palpebra : Edema tidak ada
 Hidung : Epistaksis dan rhinorrea tidak ada
 Mulut : Mukosa bibir tidak kering, stomatitis (-), Candidiasis oral tidak
ada, sianosis tidak ada
 Leher : Tidak ada pelebaran vena di leher, pembesaran kelenjar
getah bening tidak ada, kaku kuduk tidak ada.
DVS R+2 cmH2O (tidak meningkat)
 PEMERIKSAAN FISIS

Paru
 Inspeksi :
- Bentuk dada simetris kiri dan kanan saat statis dan dinamis
 Palpasi :
Nyeri tekan (-), vocal fremitus simetris kiri dan kanan, massa tumor (-),
krepitasi(-)
 Perkusi :
Sonor kiri dan kanan
 Auskultasi :
- Bunyi napas : Bronkhovesiculer
- Bunyi tambahan : Ronkhi di hemithorax dextra dan sinistra ICS III-V
Wheezing di hemithorax dextra dan sinistra ICS VI-VII, akhir ekspirasi
 PEMERIKSAAN FISIS

Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Thrill tidak teraba
 Perkusi : Batas kanan atas ICS II linea parasternalis dextra
Batas kiri atas ICS II linea parasternalis sinistra
Batas kanan bawah ICS IV linea parasternalis dextra
Batas kiri bawah ICS V linea midclavicula sinistra
 Auskultasi: Bunyi jantung = S I/II murni regular, bising tidak ada
 PEMERIKSAAN FISIS

Abdomen
 Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas
 Auskultasi : Peristaltik ada, kesan normal
 Palpasi : Hati dan limpa tidak teraba, nyeri tekan pada regio
epigastrium
 Perkusi : Timpani, kesan normal
Ekstremitas
 Edema pada ekstremitas tidak ada
 Sianosis tidak ada
 Akral hangat
 Clubbing finger tidak ada
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
(12 AGUSTUS 2018)

Keterangan Hasil Nilai Rujukan Keterangan Hasil Nilai Rujukan

WBC 7,7 x103/uL 4,0 – 11,0 x 103/uL Natrium 138 mmol/l 136-145 mmol/l

RBC 5,45 x106/uL 4.5, – 5.5, x 106/uL Kalium 3.9 mmol/l 3.4-4.5 mmol/l

HGB 15,0 g/dL 12-16 g/dL Klorida 98 mmol/l 100-108 mmol/l

HCT 46.0 % 37.0 – 48.0 % Ureum / Cr 19 / 0,1 10 – 50 / <1,3mg/dL

MCV 85 fL 80 – 100 fL GDS 315 <140 mg/dL

MCH 29 pg 27-34 pg SGOT 17 U/L <38 U/L

MCHC 34 g/dL 31,0 -36,0 g/dL SGPT 13 U/L <41 U/L

PLT 320 x103/uL 150 – 450 x 103/uL Albumin 1,6 3,5-5,0

Neutrofil 57,1 x103/uL 52,0-75,0 103/uL Lymphosit 26,8 % 20 – 40 %

FOTO THORAX
( 12 AGUSTUS 2018)

Interpretasi:

Kesan :
 ASSESSMENT

•Community Acquired Pneumonia

•Terduga TB paru kasus baru
•Hipoalbuminemia
•DM Tipe II tipe non obes
 PLANNING

 Pewarnaan gram (sputum)

 Sputum BTA
 Kultur MTB
 Kultur sputum mikroorganisme (MO)
 Cek GDP/GD2PP
 Koreksi Albumin
 Konsul Gastro
 TATALAKSANA AWAL

• Oksigen 3 lpm via nasal kanul

• NaCl 0,9% 20 tpm

• Levofloxacin 750 mg / 24 jam / intravena

• Combivent 1 respul / 6 jam / inhalasi

• Methylprednisolon 62,5 mg / 12 jam / intravena

• N-acetylsistein 200 mg / 8 jam / oral

• Human albumin 25% 100 cc / intravena

 ASSESMENT
Community Acquired Pneumonia

Rencana
Masalah Rencana Terapi Edukasi
Diagnostik
 Pewarnaan - Edukasi cara
S : Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan gram • Levofloxacin
penggunaan
(sputum) obat
sesak sejak 3 bulan lalu yang memberat 2  Kultur 750 mg / 24
sputum
hari terakhir.. Batuk sesekali sejak 3 bulan jam / intravena
mikroorga
yang lalu disertai lendir putih. Nyeri dada ada nisme
(MO) • N acetylsistein
kadang kadang. Demam ada hilang timbul,
200 mg / 8 jam

/ oral
 ASSESMENT
Terduga TB Paru kasus baru

Rencana
Masalah Rencana Terapi Edukasi
Diagnostik
 Sputum - Edukasi cara
S : Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan BTA • -
penggunaan
 Kultur obat
sesak sejak 3 bulan lalu yang memberat 2 MTB
hari terakhir.. Batuk sesekali sejak 3 bulan

yang lalu disertai lendir putih. Nyeri dada ada

kadang kadang. Demam ada hilang timbul,

Keringat malam ada. Penurunan berat badan

ada, 7 kg dalam 3 bulan

 ASSESMENT
Hipoalbuminemia

Rencana
Masalah Rencana Terapi Edukasi
Diagnostik
- Edukasi cara
O : Albumin : 1,6 • Human
penggunaan
albumin 25% obat

100 cc
DM Tipe II non obes
Rencana
Masalah Rencana Terapi Edukasi
Diagnostik
GDP / GD2PP
S : ada penurunan BB 7 kg dalam 3 bulan • -- - ---
O : GDS 315
TERIMA KASIH