LAPORAN JAGA IGD

14 AGUSTUS 2018

TETANUS
IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. S
Umur : 43 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Buruh
Tanggal masuk RSMS : 14 Agusutus 2018
ANAMNESIS
KU : Kejang sejak 2 hari sebelum masuk RS
RPS
Pasien datang ke IGD RSMS rujukan dari RS An
Ni'mah. Pasien mengeluhkan kejang sejak 2 hari
sebelum masuk RS. Saat kejang seluruh tubuh
kaku, terutama pada kaki, tangan, perut, dan
leher. Sebelumnya pasien memiliki riwayat
tertusuk lidi di ibu jari jempol kanan sejak 1
minggu sebelum terjadinya kejang. Luka bekas
tusukan terdapat nanah. Keluhan sesak napas,
nyeri dada, jantung bersebar, batuk disangkal.
Pasien saat ini tidak dapat membuka mulut
karena mulut kaku.
RPD
Riwayat keluhan yang sama : disangkal
Riwayat hipertensi : Diakui
Riwayat DM : Diakui
Riwayat penyakit jantung : Disangkal
Riwayat penyakit BSK : Disangkal
Riwayat asam urat : Disangkal
Riwayat alergi : Disangkal
Riwayat mondok : Disangkal
Riwayat Pengobatan : Disangkal
RPK
Riwayat keluhan yang sama : Disangkal
Riwayat sakit kuning : Disangkal
Riwayat hipertensi : Disangkal
Riwayat DM : Disangkal
Riwayat penyakit jantung : Disangkal
Riwayat penyakit ginjal : Disangkal
RPSos
Pasien merupakan seorang buruh. Pasien
termasuk dalam keluarga menengah ke bawah.
Hubungan dengan keluarga baik.
PEMERIKSAAN FISIK (05 MEI 2014)
 Keadaan umum : baik
 Kesadaran : Compos Mentis
 Vital sign
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 87 x/menit
Respiration Rate : 20 x/menit
Suhu : 37.00 0C
Pemeriksaan kepala
• Kepala : Mesocephal, simetris, VT (-)
• Rambut : Warna rambut hitam, tidak mudah dicabut
dan terdistribusi merata
• Mata : Simetris, konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-)
• Telinga : Discharge (-), deformitas (-)
• Hidung : Discharge (-), deformitas (-) dan NCH(-)
• Mulut : Sianosis (-), trismus (+)
• Leher : Leher kaku (+), pembesaran KGB (-)
Paru
I : Dinding dada simetris, ketinggalan gerak (-)
P: Vokal fremitus apex dextra=sinistra
Vokal fremitus basal dextra=sinistra
P : Sonor diseluruh lapang paru
Batas paru-hepar SIC V LMCD
A : SD vesikuler +/+, Rbh -/-, Rbk-/- Wh -/-
Jantung
I : Ictus Cordis tampak di SIC V 2 jari medial
LMCS
P: Ictus Cordis teraba di SIC V 2 jari lateral LMCS
P: batas jantung
Batas atas kanan SIC II LPSD
Batas atas kiri SIC II LPSS
Batas bawah kanan SIC IV LPSD
Batas bawah kiri SIC V 2 jari lateral
LMCS
A : S1>S2 reguler; G (-), M (-)
Abdomen
I : Datar
A : Bising usus (+) normal
P : Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-)
P : Supel, NT(-), undulasi (-),
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
Epistotonus (+)
Ekstremitas
Pemeriksaan Superior Inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Edema - - - -
Sianosis - - - -
Akral dingin - - - -
Reflek + + + +
fisiologis
Reflek - - - -
patologis
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Lab An Ni'mah 13/08/2018

 Hb 13.5
 Leukosit 11100 H
 Ht 40.9 L
 Trombosit 278000

Hasil Lab An Ni'mah 14/08/2018

 SGOT 25
 SGPT 21
 Ureum 13
 Kreatinin 0.5
 Na 137.2
 K 4.91
 Cl 103.5
RO THORAX RS AN NI'MAH 14/08/02018
DIAGNOSIS
 Tetanus
PENATALAKSANAAN
 O2 4 lpm NK
 IVFD D5% 20 tpm + drip Diazepam 2 amp

 Inj metronidazole 3x500 mg

 Inj ceftriaxone 2x1 gram

 Inj. Tetagam 3000 unit

 Inj diazepam 1 amp jika kejang IV pelan di

encerkan
 DCUT - NGT
TERIMA KASIH