Keperawatan

sistem sensori
persepsi
Created by: Ike Sintia Suci
1411312021
kasus
Seorang laki-laki (48 th) datang ke poliklinik
THT dengan ketajaman pendengaran
berkurang, suara yang didengar tidak jelas,
isteri pasien menyatakan sering tidak
nyambung ketika berbicara dengan pasien.
Paien mengeluh telinganya kadang berdengung,
terasa nyeri berdenyut-denyut pada telinga,
keluar cairan berwarna benig, suhu 37,8OC.
Hasil pemeriksaan fisik rinne (-) schwabach
memendek.
 Pengkajian
Identitas klien
Nama : Tn.L
Umur : 48 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Keluhan utama
Ketajaman penglihatan berkurang, suara yang
didengar tidak jelas, sering tidak nyambung ketika
berbicara.
Telinga kadang berdengung, terasa nyeri berdenyut-
denyut pada telinga, keluar cairan berwarna bening,
suhu 37,8˚C.
Riwayat kesehatan dahulu
Tidak ada
Con’t.,
Riwayat kesehatan sekarang
Ketajaman penglihatan berkurang, suara yang
didengar tidak jelas, sering tidak nyambung
ketika berbicara.
Telinga kadang berdengung, terasa nyeri
berdenyut-denyut pada telinga, keluar cairan
berwarna bening, suhu 37,8˚C.
Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada
Pemeriksaan Fisik
rinne (-) schwabach memendek.
 Diagnosa, Outcome, dan
Intervensi

1. NANDA : Nyeri akut b.d proses penyakit

Defenisi: pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang

muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau

digambarkan dalam hal kerusakkan sedemikian rupa (International Association

for Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan

hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan

berlangsung <6 bulan

NOC : Tingkat Kenyamanan

Tujuan : Nyeri hilang atau berkurang

Kriteria hasil :
 Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
 Tanda vital dalam rentang normal
NIC : Manajemen Nyeri

Defenisi: pengurangan rasa nyeri serta peningkatan

kenyamanan yang bisa diterima oleh pasien.
1) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
2) Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3) Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
4) Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
5) Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
6) Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
7) Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
8) Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
9) Kurangi faktor presipitasi nyeri
Con’t.,

10) Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,

non farmakologi dan inter personal)
11) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
12) Ajarkan tentang teknik non farmakologi
13) Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
14) Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
15) Tingkatkan istirahat
16) Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
17) Monitor penerimaan pasien tentang manajemen
nyeri
2. NANDA : Hambatan komunikasi verbal b.d
kesukaran memahami orang lain (ketajaman
pendengaran berkurang)
Defenisi: penurunan, keterlambatan, atau
ketiadaan kemampuan untuk menerima, memproses,
mengirim, dan atau menggunakan simbol
Batasan karakteristik:
 kesulitan memahami pola komunikasi yang biasa
 kesulitan mempertahankan pola komunikasi yang
biasa
 Disorientasi waktu, ruang, dan orang
 ketidaktepatan verbalisasi
NOC : Fungsi sensori pendengaran klien berjalan
baik

Kriteria hasil:
 Rasio konduksi udara dan tulang telinga
seimbang/sam
 Konduksi melalui tulang telinga kiri dan kanan baik
 Konduksi udara pada telinga kiri dan kanan baik
 Bisa mendengarkan pada jarak 6 inchi dari telinga
 Merespon stimulus auditori dengan baik
 Kehilangan kemampuan untuk membedakan
percakapan dari lingkungan bising menurun
NIC : Communication enhancement: hearing deficit

1. Kaji dan melakukan test pendengaran kepada klien secara

rutin
2. Monitor akumulasi serumen yang berlebihan
3. Ingatkan kepada klien untuk tidak menggunakan cotton
bath dalm membersihkan telinga
4. Menghindari lingkungan bising saat berkomunikasi
5. Hindari komunikasi 2-3 kaki di dekat pasien
6. Bersihkan srumen menggunakan twisted end of washcloth
7. Catat dan dokumentasi metode komunikasi yang akan di
pilih (ex: verbal, written, lip reading, etc)
8. Menggunakan bahsa tubuh jika di butuhkan
9. Dengarkan penuh perhatian, berikan waktu pada klien
untuk memproses dan merespon
10. Menyarankan penggunaan alat bantu jika diperlukan
11. Ajarkan cara menggunakan alat bantu dan merawatnya
TERIMA KASIH…