Anda di halaman 1dari 24

LAPORAN KASUS

Gangguan Mental dan Prilaku akibat


Pengguaan Zat Multipel dan
penggunaan zat psikoaktif lainnya
dengan Gangguan Psikotik
Predominan Halusinasi (F19.52)

Nama : Agung Prasetyo W


NIM : N111 16 092
Pembimbing : dr. Patmawaty, SpKJ
Identitas Pasien

• IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. S
• Umur : 20 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Alamat : Pinamula kec mamune
• Agama : Islam
• Status Perkawinan : Belum menikah
• Pendidikan terakhir : SD
• Tanggal Pemeriksaan : 20 Januari 2017
• Tempat Pemeriksaan : Ruang Salak RSD Madani Palu
• Tanggal Masuk RS : 10 mei 2016
Riwayat Gangguan Sekarang

Keluhan Utama
• mengamuk
Riwayat Penyakit Sekarang

• Seorang laki-laki berumur 20 tahun dibawa ke RSD Madani pada


10 mei 2017 oleh kakak kandungnya dengan keluhan utma mengamuk.
Mengamuk dijabarkan pasien sebagai keadaan gaduh gelisah,
melempar barang-barang dirumah seperti hp, gelas piring dan pasien
sempat memukul kakak kandungnya, keluhan ini dirasakan sejak kurang
lebih 3 bulan yang lalu.
• Pasien sering sekali mengamuk dirumah dan diperberat ketika pasien
sering ditinggal sendiri dirumah ( dikuncikan dikamarnya oleh kakak
kandungnya). Keluhan dirasakan berkurang ketika pasien dibujuk oleh
kedua orang tuanya untuk dibelikan rokok. Pasien juga sering tertawa
dan bicara-bicara sendiri seakan akan mempunyai teman/ lawan bicara
padahal pasien dalam keadaan sendiri. Menurut pasien dia tertawa
maupun bicara-bicara sendiri karena ia sering kali mendengar bisikan-
bisikan seperti kearamaian orang yang sedang membicarakan dirinya
dan selalu muncul ketika pasien beraktivitas sehari-hari misalnya pada
waktu bertani.
• Pasien juga pernah mendengar perutnya berbicara kepada
dirinya.pasien mengatakan bahwa suara tersebut mengatakan
bahwa dirinya tampan dan ada juga yang mengatakan bahwa suara
tersebut mengatakan pasien harus membunuh dirinya sendiri.
• Pasien juga sering mengatakan bahwa dirinya mendengar suara-
suara binatang didalam rumahnya seperti suara singa dikamarnya .
pasien juga sering melihat bayangan orang berwarna hitam,
halusinasi visuaal dan suara sudah dialamai pasien sekitar 2 tahun.
Pasien juga sering meras tidak bersemangat, kurang minat dan
beras tidak berguna dan pernah berusaha untuk bunuh diri dan
minum minum racun tikus. Pasien juga merasa sulit untuk tidur,
sering begadang dan nafsu makan pasien menurun. Riwayat pasien
di pasung oleh kakanya pada tahun 2015. Menurut pasien keluhan
ini dirasakan karena ia pernah dikecewakan gadis yang dia cintai
menolak menikahinya juga karena ia selalu di tinggal kakanya
dirumah dan kurangnya kasih sayang kedua orang tuanya pada
waktu pasien masih ramaja
Hendaya/Disfungsi
• Hendaya Sosial (+)
• Hendaya Pekerjaan (+)
• Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (-)

Faktor Stressor Psikososial


Saat ini faktor stresor psikososial yang mempengaruhi pasien adalah
berasal dari kaka kandung pasien yang selalu mengurung pasien dan
kurangnya kasih sayang dari orang tua
Riwayat Gangguan Sebelumnya
Riwayat penyakit medis
• Kejang (-), penyakit infeksi (-), Riwayat Hipertensi (-), Riwayat
DM (-).DBD (+) sewaktu pasien masih kecil tetapi pasien tidak
mengingat waktunya.

Riwayat Penggunaan Zat


• Ada riwayat penggunaan NAPZA berupa shabu-
shabu sejak tahun 2011 menghentikan semenjak
masuk rumah sakit 2012 dan mengkonsumsi kembali
pada tahun 2016 dan berhenti pada tahun akhir
tahun 2017. Pasien juga konsumsi alcohol( cap tikus
biasa 10 botol) , antimo minum 2 tblet sekaligus dan
merokok sejak usia 15 tahun
Riwayat hidup
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir di rumahnya dengan bantuan bidan. Tidak
ada gangguan atau penyakit yang diderita oleh ibunya saat
mengandung hingga melahirkan beliau. Pasien lahir cukup
bulan, saat lahir pasien langsung menangis
2. Riwayat Masa Kanak-kanak Awal (1-3 Tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur. Tidak ada
riwayat kejang, trauma atau infeksi pada masa ini.
3. Riwayat Masa Kanak-kanak Pertengahan (4-11 Tahun)
• Pertumbuhan dan perkembangan baik, sesuai dengan
anak seusianya. Hubungan pasien dengan keluarga, saudara,
kerabat, dan teman SD pasien baik.
4. Riwayat Masa Kanak-kanak dan Remaja
• Pasien memiliki banyak teman dan mulai merokok pada usia 15
tahun

5. Riwayat Kehidupan Keluarga


Pasien merupakan anak bungsu dari 8 bersaudara tidak ada
riwayat penyakit yang sama dirasakan oleh keluarga pasien
.
Situasi Sekarang
Pasien tinggal bersama kedua orangtua dan saudara
saudaranya.
Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupan
Pasien menyadari bahwa dirinya sehat dan ingin pulang.
Pemeriksaan status mental
Deskripsi Umum
Penampilan Tampak seorang laki-laki memakai baju kaos
berwarna biru dan celana pendek. Postur tubuh cukup
kurus,dan perawatan diri cukup. Tampak wajah sesuai usia,
rambut berwarna hitam, kulit kecoklatan,.
Kesadaran : compos mentis
Perilaku dan aktivitas psikomotor : tampak tenang namun
sering menunduk
Pembicaraan : lambat, intonasi biasa, dan menjawab sesuai
dengan pertanyaan
Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
• B. Keadaan Afektif
• Mood : iritabel
• Afek : datar
• Keserasian : tidak serasi
• Empati : Tidak dapat dirabarasakan

• Fungsi Intelektual
• Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan : Baik,
sesuai pendidikan terakhir
• Daya konsentrasi : Baik
• Orientasi (waktu, tempat dan Orang) : Baik
• Daya ingat : Baik
• Pikiran abstrak : Baik
• Bakat Kreatif : Tidak ada
• Kemampuan menolong diri sendiri : cukup
Gangguan Persepsi
• Halusinasi : Visual (seperti melihat orang berwarna hitam)
Auditorik (mendengar bisikan-bisikan)
• Ilusi : Tidak ada
• Depersonalisasi : Tidak ada
• Derealisasi : Tidak ada

Proses Berpikir
a. Arus Pikiran
• Produktivitas : Miskin ide
• Kontinuitas : Relevan
• Hendaya Berbahasa : tidak ada

Isi Pikiran
• Preokupasi : Pasien ingin sembuh
• Gangguan Isi Pikir : Tidak ada
Pengendailan Impuls : Baik

Daya Nilai
• Normo sosial : Baik
• Uji daya Nilai : Baik
• Penilaian Realitas : Baik

Tilikan
Derajat 1 : Pasien tidak mengakui bahwa dirinya sakit

Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya


Pemeriksaan Status internus
dan neurologis
• Status Internus
• Tekanan Darah : 120/70 mmHg
• Denyut Nadi : 84 kali/menit
• Suhu : 36,5°C
• Pernapasan : 20 kali/menit
• Anemis : (-)/(-)
• Ikterus : (-)/(-)
• Sianosis : (-)/(-)
• Thorax
• Inspeksi : Respirasi dada simetris/bilateral
• Palpasi : Massa (-), Pergerakan dada bilateral
• Perkusi : Paru (Sonor), Batas jantung normal, bunyi pekak
• Auskultasi : Paru (Bronkovesikuler) dan Jantung (S1 dan S2, bunyi
tambahan (-)
• Abdomen
• Inspeksi : Massa (-), dalam batas normal
• Auskultasi : Peristaltik usus (+)
• Perkusi : Bunyi timpani di 4 kuadran, Pembesaran hepar (-),
lien (-)
• Palpasi : Nyeri tekan (+) Epigastrium
• Neurologis
• Kesadaran : Compos mentis dengan GCS 15 (E4V5M6)
• Nervus Cranial : Dalam batas normal
• Refleks Fisiologi : Normal
• Refleks Patologis :-
Iktisar penemuan bermakna
• Seorang laki-laki berumur 20 tahun dibawa ke RSD Madani pada 10
mei 2017 oleh kakak kandungnya dengan keluhan utma mengamuk.
Mengamuk dijabarkan pasien sebagai keadaan gaduh gelisah,
melempar barang-barang dirumah seperti hp, gelas piring dan
pasien sempat memukul kakak kandungnya, keluhan ini dirasakan
sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu.
• Pasien juga sering tertawa dan bicara-bicara sendiri seakan akan
mempunyai teman/ lawan bicara padahal pasien dalam keadaan
sendiri. Menurut pasien dia tertawa maupun bicara-bicara sendiri
karena ia sering kali mendengar bisikan-bisikan seperti kearamaian
orang yang sedang membicarakan dirinya dan selalu muncul ketika
pasien beraktivitas sehari-hari misalnya pada waktu bertani
• pasien juga sering melihat bayangan orang berwarna hitam,
halusinasi visuaal dan suara sudah dialamai pasien sekitar 2 tahun.
Pasien juga sering meras tidak bersemangat, kurang minat dan beras
tidak berguna dan pernah berusaha untuk bunuh diri dan minum
minum racun tikus karena pasien. Pasien juga merasa sulit untuk
tidur, sering begadang dan nafsu makan pasien menurun. Riwayat
pasien di pasung oleh kakanya pada tahun 2015. Menurut pasien
keluhan ini dirasakan karena ia pernah dikecewakan gadis yang dia
cintai menolak menikahinya
• Pada pemeriksaan status mental, tampak sorang laki-laki memakai
kaos berwarna biru dan celana pendek. Perawatan diri cukup.
Perilaku dan aktivitas psikomotor pasien tenang pembicaraan sesuai
dengan yang ditanyakan, mood iritabel, afek datar, empati tidak
dapat dirabarasakan. Ada halusinasi visual dan auditorik dan tidak
ada gangguan isi pikir. Tilikan derajat I.
Diagnosis multiaksial
1. AXIS I
• Berdasarkan autoanamnesa didapatkan adanya
gejala klinis yang bermakna berupa halusinasi auditorik
dan visual. Dari hasil anamnesis didapatkan gejala klinis
yang bermakna yaitu pasien mengamuk, pasien juga
bicara sendiri, gelisah dan sulit tidur. Keadaan ini
menimbulkan disstress bagi pasien dan keluarganya,
serta menimbulkan disabilitas dalam sosial
dan pekerjaan dan dalam menilai realita, sehingga dapat
disimpulkan bahwa pasien mengalami Gangguan Jiwa.
• Pada pasien ditemukan adanya halusinasi auditorik dan
visual pada saat ia mengonsumsi obat namun sekarang
sudah tidak Gangguan Jiwa Psikotik.
• Pada riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan
status interna diperoleh adanya riwayat penggunaan
NAPZA dimana diketahui obat-obatan ini dapat
mempengaruhi keseimbangan neurotransmitter di otak,
sehingga dapat mengganggu fungsi otak sehingga dapat
dikatakan sebagai Gangguan Jiwa Psikotik Organik.
• Penggunaan NAPZA seperti obat THD, Alkohol dan
merokok, Sehingga dapat didiagnosis sebagai Gangguan
Mental dan Prilaku akibat Pengguaan Zat Multipel dan
penggunaan zat psikoaktif lainnya dengan Gangguan
Psikotik Predominan Halusinasi (F19.52)
• 2. AXIS II: Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien
memiliki emosi yang tidak stabil dan cenderung marah
jika keinginannya tidak dapat dipenuhi. Pasien dalam
kasus ini dapat didiagnosa sebagai Gangguan
Kepribadian Emosional Tak Stabil (F60.3).
3. AXIS III : Tidak ada
• 4. AXIS IV : Family support group
• 5. AXIS V : GAF scale 60-51 Gejala sedang
(moderate), disabilitas sedang
• PROGNOSIS
• Dubia ad malam
• Faktor Pendukung:
• Usia muda
• Adanya dorongan dari keluarga
• Stressor psikososial jelas
• Faktor Penghambat:
• jenis adiksi (multiple)
• pasien menyangkal mengenai sakitnya.
Penatalaksanaan
• Farmakoterapi :
• Antipsikotik atipikal yaitu risperidon. Dosis perhari 2 – 8 mg,
dan pasien ini diberikan risperidon 2 mg diminum 2 x 1/hari
• Antianxietas yakni : Valisanbe 3 mg dan Clobazam 2 mg ,
dengan pemberian 2 x 1/hari, obat ini merupakan derivate
benzodiazepin.
TERIMA KASIH