ASUHAN KEPERAWATAN EMERGENCY & KRITIS

PADA Tn.M DENGAN PPOK EKSASERBASI AKUT

Di sertai GAGAL NAFAS TYPE II
DI RUANG TULIP RSUD Dr.MOEWARDI

Presented By:

Elly Syaftiana
Suriyatni

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES NGUDI WALUYO
UNGARAN
2015
 TINJAUAN KASUS

IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn. M
Usia : 56 tahun
Alamat : Bukuran, Sragen
Dx Medis : PPOK Eksaserbasi Akut disertai Gagal Nafas Type II
Pengkajian Primer

 AIRWAY
Bekas darah campur lendir pd mulut,
perdarahan hidung, reflek muntah
(+),bicara(-), gurgling(+),snoring(+)
 BREATHING
Nafas spontan, RR 28 x/mnt,retraksi
dinding dada (+), suara ronchi (+/+) dan
wheezing (+/+)
 CIRCULATION
TD:130/80, HR: 92 x/menit, t: 36,6oC,
akral dingin,cianosis(-), capillary refill 2”
 DISABILITY
GCS: E2M4V2=8, pupil isokor
 EXPOSURE
tidak terdapat jejas dan nyeri tekan
 ANALISA DATA
NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
1. DS : Pasien mengatakan sesak nafas saat melakukan Pola nafas inefektif Factor predisposisi
aktivitas, sesak bertambah berat jika batuk
Edema, spasme
a. Pasien terlihat lemah bronkus, peningkatan
b. Kesadaran composmentis secret bronkiolus
c. Pasien terlihat sesak RR: 28x/menit
d. posisi pasien fowler Obstruksi bronkiolus
e. pasien terpasang O2 nasal 6lpm awal fase ekspirasi
f. terlihat retraksi dinding dada (+/+)
g. suara nafas whezzing (+/+) ronchi (+/+) Udara terperangkap
h. TTV : N: 92x/menit, RR: 28x/menit, S:36,3ºC, dalam alveolus
SpO2 91%, TD 130/80 mmHg
i. Terapi NaCl 0,9%+Aminophylin drip: 20 tpm Sesak nafas, nafas
pendek

Pola nafas tidak

efektif
2. Ds : Bersihan jalan napas Factor predisposisi
Pasien mengatakan batuk, dahak keluar berwarna putih, tidak efektif
agak encer bercampur lendir
Do : Edema, spasme
a. Pasien tampak lemah bronkus, peningkatan
b. Kesadaran composmentis secret bronkiolus
c. Pasien terlihat batuk dan dahak keluar warna putih
agak encer bercampur lendir RR: 28x/menit Bersihan jalan napas
d. Posisi pasien fowler tidak efektif
e. Suara nafas whezzing (+/+), ronchi (+/+)
NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
f. Pasien terlihat lelah saat batuk
g. Pasien ada riwayat merokok 16-23 bungkus/400
batang perbulan
h. Hasil pemeriksaan sputum : menunggu hasil dari
laboratorium mikrobiologi
i. Pasien mendapat terapi nebulizer
fenaterol/ipatroprium 1/0.23mg extra tiap 4 jam
j. Dilakukan nebuliozer 07.00 dalam waktu ± 15 menit
3. Ds : Gangguan pertukaran Factor predisposisi
Pasien mengatakan sangat lelah saat batuk gas
Do : Edema, spasme
Klien terlihat lemah dan kesadaran composmentis bronkus, peningkatan
Terlihat berkeringat saat batuk, terpasang O2 nasal secret bronkiolus
kanul 6lpm Obstruksi bronkiolus
Akral teraba dingin, mukosa bibir kering awal fase ekspirasi
Konjungtiva tidak anemis
Hasil pemeriksaan AGD : Udara terperangkap
pH: 1390 dalam alveolus

PaO2 rendah dan

PCO2 tinggi

Gangguan pertukaran
gas
DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
ketidakadekuatan batuk, peningkatan produksi mukus/peningkatan
sekresi lendir
 Pola nafas inefektif berhubungan dengan nafas pendek, mucus,
bronkokontriksi dan iritan jalan napas
 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan pembatasan jalan
nafas, kelelahan otot pernafasan, peningkatan produksi mucus/
spasme bronkus serta PaO2 menurun dan PaCO2 tinggi.
 IMPLEMENTASI
TGL/
DP IMPLEMENTASI RESPON DAN HASIL
JAM
24/12/ 1.2. - Memonitor KU, kesadaran dan TTV klien. Ds: -
2014 3 Do:
07.10 Klien terlihat lemah, kesadaran: CM.
TD:130/70mmHg, N:97x/menit, RR:
26x/menit, S:36,7 oC, SpO2: 97%

07.15 1.2. - Mengkaji keluhan pasien Ds: Pasien mengatakan masih lemas,
3 sesak nafas (+), batuk (+), dahak keluar
berwarna putih agak kental, campur
lendir dan klien mengatakan sangat
lelah saat batuk dan
Do: Klien tampak sesak nafas
(+), RR: 28 menit, batuk (+), dahak
keluar berwarna hijau agak kental,
campur lendir.
Klien terlihat lemah dan lelah.

07.20 1.2 - Melakukan auskultasi dada Ds: Pasien mengatakan mau untuk
diperiksa.
Do: suara nafas whezzing (+/+), ronchi
(+/+).
TGL/
DP IMPLEMENTASI RESPON DAN HASIL
JAM

07.25 1.2. •Mengobservasi status pernafasan, Ds: -

3 pengembangan dada, adanya retraksi Do:
dada, dan hasil AGD. Nafas klien masih terlihat cepat
dan dangkal, pengembangan dada
simetris, dan terlihat retraksi
dinding dada (+/).
Hasil AGD: asidosis respiratorik
terkompensasi sempurna dengan
gagal nafas II.
•Mengnjurkan klien minum air hangat.
07.30 1
Ds : klien mengtakan hanya
minum ± 4 gelas/ hari, yaitu air
hangat.
Do: klien tampak minum air
07.35 1.2 •Memberikan terapi O2 nasal kanul 6 hangat ± 4 gelas/ hari.
Lpm dan nebulizer fenoterol 0,25 mg
jam 06.30 dan jam 11.20. Ds: Klien mengatakan mau untuk
di Nebulizer.
Ds: klien tampak terpasang O2 4
Lpm, dan Nebulizer ± 15 menit
obat masuk lewat hidung.
TGL/
DP IMPLEMENTASI RESPON DAN HASIL
JAM

08.00 1.2. • Memberikan terapi: Ds: -

3 Injeksi: ceftriaxon 1gram. Do: obat injeksi dan cairan infuse
Injeksi metylprednizolone 125 mg. masuk lewat intarvena, obat oral
Cifoloxacim 400 mg. diminum.
Oral: acetylcyteine kapsul 200 mg,
ceftrizine tablet 10 mg.
Cairan infuse: Nacl 0,9% + Drip
aminhopiline 40 mg.

• Memberikan posisi semifowler Ds: -

09.15 1.2.
3
Do: klien tampak posisi
semifowler dan terlihat lebih
nyaman.

10.15 1.2 • Mengajarkan ulang klien batuk epektif Ds: klien mengatakan mau untuk
dan mengevaluasi hasil dalam pemberian diajarkan lagi.
nebulizer. Do: klien mampu melakukan
batuk epektif dan secret keluar
berwarna putih campur lendir
agak kental. Suara nafas masih
ronchi dan whezzing (+/+).
TGL/
DP IMPLEMENTASI RESPON DAN HASIL
JAM

12.00 1.2. •Menganjurkan klienuntuk mencegah Ds: klien mengatakan mau untuk
3 infeksi dengan membatasi pengunjung. mengikuti anjuran yang diberikan
perawat.
Do: pengunjung terlihat hanya
kelurga pasien yaitu anak dan
istri.

12.30 1.2. •Mengevaluasi toleransi aktivitas dan Ds: klien mengatakan ADL masih
3 membatasi aktivitas klien. dibantu keluarga.
Do: klien terlihat ADL
 Evaluasi
TGL/
DP CATATAN PERKEMBANGAN
JAM

Rabu, 1 S : Pasien mengatakan masih batuk (+), dahak keluar berwarna hijau putih
24 des dan hijau bercampur lendir.
2014 O: .
14.00
a. Klien terlihat lemah, kesadaran: CM, TD:130/70mmHg, N:97x/menit,
RR: 26x/menit, S:36,7 oC, SpO2: 97%
b. Klien tampak batuk (+), dahak keluar berwarna hijau agak kental,
campur lendir.
c. Klien terlihat lemah dan lelah.
d. Nafas klien terlihat cepat dan dangkal, pengembangan dada simetris,
Suara nafas whezzing (+/+), ronchi (+/+),dan terlihat retraksi dinding
dada (+/).
e. Klien tampak terpasang O2 6 Lpm,
f. Klien tampak mampu dalam latihan batuk efektif.
g. Hasil pemeriksaan sputum: ditemukan kuman gram (+), coccus dan gram
(-), batang leukosit 5-10/ LPB, Epithel 2-4 / LPB sagi positif.
A: Masalah bersihan jalan nafas belum teratasi.
P : Pantau KU, kesadaran, dan TTV klien.
Pantau frekuensi pernafasan dan adanya otot bantu pernafasan(Breathing).
Pertahankan dalam posisi semifowler dan terpasang O2
Kolaborasikan dalam pemberian terapi (Nebulizer, dll).
TGL/
DP CATATAN PERKEMBANGAN
JAM

Rabu, 2 S :Pasien mengatakan masih sesak nafas (+) dan sesak terasa saat
24 des beraktivitas.
2014 O: .
14.00
a. Klien terlihat lemah, kesadaran: CM, TD:130/70mmHg, N:97x/menit,
RR: 26x/menit, S:36,7 oC, SpO2: 97%
b. Klien tampak sesak nafas (+),RR: 26x/menit.
c. Nafas klien terlihat cepat dan dangkal, pengembangan dada simetris,
Suara nafas whezzing (+/+), ronchi (+/+) dan terlihat retraksi dinding
dada (+/+).
d. Klien tampak terpasang O2 4 Lpm, dan Nebulizer (+) obat masuk lewat
hidung.
e. Klien tampak cukup mampu dalam latihan tarik nafas dalam.
A: Masalah pola nafas inefektif belum teratasi.
P : Pantau KU, kesadaran, dan TTV klien.
Pantau frekuensi pernafasan dan adanya otot bantu pernafasan(Breathing).
Ajarkan ulang pasien dalam tekhnik relaksasi nafas dalam.
Pertahankan dalam posisi semifowler dan terpasang O2
Kolaborasikan dalam pemberian terapi.
TGL/
DP CATATAN PERKEMBANGAN
JAM

Rabu, 3 S: -
24 des O: .
2014 a. Klien terlihat lemah, kesadaran: CM.
14.00
b. TTV: TD:130/70mmHg, N:97x/menit, RR: 26x/menit, S:36,7oC, SpO2:
97%
c. Klien tampak sangat berekeringat saat batuk, akral teraba hangat,
mukosa bibir kering.
d. Klien tampak terpasang O2 4 Lpm.
e. Hasil pemeriksaan AGD: Asidosis respiratorik terkompensasi sempurna
dengan gagal nafas tipe 2.
A: Masalah bersihan jalan nafas belum teratasi.
P : Pantau KU, kesadaran, dan TTV klien.
Pantau frekuensi pernafasan dan adanya otot bantu pernafasan(Breathing).
Pertahankan dalam posisi semifowler dan terpasang O2