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TUMORES MALIGNOS DEL

UTERO
DR. FABIAN GOMEZ ESPINOSA
R3 RADIOLOGIA E IMAGEN
CANCER DE CERVIX
El carcinoma del cuello uterino es la tercera malignidad ginecológica
más común (después del endometrio y el ovario).

Por lo general, se presenta en mujeres con una edad promedio de inicio


de alrededor de los 45 años.
Factores de riesgo

• infecciones por el virus del papiloma humano (VPH) 16 y 18: para la mayoría de
los tipos, excepto para el carcinoma de células claras del cuello uterino y el
carcinoma mesonéfrico del cuello uterino
• múltiples parejas sexuales o una pareja masculina con múltiples parejas
sexuales anteriores o actuales
• edad joven en la primera relación sexual
• alta paridad
• inmunosupresión
• anticonceptivos orales
• nicotina / fumar (excepto adenocarcinoma cervical)
Presentación clínica

Los síntomas que se presentan incluyen:


• sangrado vaginal
• flujo vaginal
• dolor pélvico.
• hallazgo / paciente asintomático.

Patología

Se cree que el carcinoma cervical invasivo surge de la transformación de la neoplasia intraepitelial


cervical (NIC).
Tipos histológicos

Los principales tipos histológicos son:


Carcinoma de células escamosas del cuello uterino: representa la gran mayoría (80-90%) de los
casos y se asocia con la exposición al virus del papiloma humano (VPH)
adenocarcinoma del cuello uterino: más raro (5-20%) y puede tener varios subtipos que
incluyen
Carcinoma de células claras del cuello uterino
Carcinoma endometrioide del cuello uterino: 7% de los adenocarcinomas
carcinoma mucinoso del cuello uterino
adenoma maligno: ~ 3% de los adenocarcinomas
carcinoma seroso del cuello uterino
carcinoma mesonéfrico del cuello uterino: ~ 3% de los adenocarcinomas
tumores neuroendocrinos del cuello uterino
carcinoma de células pequeñas del cuello uterino: raro (0,5-6%)
carcinoma de células adenoescamosas del cuello uterino: raro
• La mayoría de los carcinomas de células escamosas cervicales crecen
en la unión escamocolumnar (UEC). En mujeres más jóvenes, la UEC
se localiza fuera del orificio uterino externo, y el tumor tiende a
crecer hacia afuera (patrón de crecimiento exofítico). En pacientes de
edad avanzada, la UEC se encuentra dentro del canal cervical y el
cáncer tiende a crecer hacia adentro a lo largo del canal cervical
(patrón de crecimiento endofítico)
CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS
Características generales

Para poder ser radiográficamente visibles, los tumores deben tener al menos
estadía Ib. o superior (>7 mm diámetro y >5mm profundidad). La MRI es la
modalidad de imagen de elección para representar el tumor primario y evaluar la
extensión local.

La enfermedad metastásica distante se evalúa mejor con CT o PET, donde esté


disponible.

Aunque el sistema de estadificación FIGO se basa clínicamente, la estadificación


2009 revisada de FIGO fomenta las imágenes como un complemento de la
estadificación clínica.
CLASIFICACION FIGO:

Etapa I: confinado al órgano


de origen

Etapa II: invasión de los


órganos o tejidos
circundantes

Etapa III: diseminación a los


ganglios distantes o tejido
dentro de la pelvis

Etapa IV: metástasis a


distancia
ULTRASONIDO
• Masa hipoecoica heterogénea que afecta al cuello uterino
• Puede mostrar una mayor vascularización en Doppler color
• Aunque el cáncer cervical se estadifica clínicamente, el ultrasonido puede
ser un complemento útil al mostrar

• tamaño (<4 cm o> 4 cm)


• invasión parametrial
• invasión tumoral en la vagina
• invasión tumoral en órganos adyacentes
• hidronefrosis: implica tumor en estadio IIIB.
Protocolo de carcinoma cervical pélvico (MRI)

Aunque la FIGO es una estadificación clínica, la estadificación revisada de FIGO


(Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique) en 2009 fomenta el
uso de la RM para complementar la estadificación clínica.

Preparación:

Las imágenes se realizan de manera óptima después de tres horas de ayuno para
reducir el peristaltismo intestinal y después de la administración de un agente
antiperistáltico a menos que esté contraindicado.

Vejiga urinaria medio llena para mejorar la detección de la invasión de la pared de


la vejiga.
SECUENCIAS

Imágenes previas al contraste:

Imagen potenciada en T1 para detectar la linfadenopatía o invasión pélvica y/o retroperitoneal


FOV grande.
imágenes axiales hasta el hilio renal.
lesión iso-hipointensas al cérvix

Imagen potenciada en T2 en 3 planos ortogonales al eje largo del cuello uterino;


una vista coronal del cuello uterino representa mejor la invasión parametrial:
Matriz de alta resolución.
FOV pequeño.
Grosor de corte 2-4 mm.
lesión heterogénea al cérvix.
Imágenes con contraste

Realce del tejido patológico.

Las secuencias de contraste no se recomiendan de forma rutinaria para la


estadificación del carcinoma de cuello uterino, excepto en el caso de tumores
pequeños en los que se está considerando la traquelectomia conservadora uterina.
También puede ser útil para obtener una imagen de la recurrencia del tumor.

secuencia sagital 3D ponderada T1 vs Las mismas secuencias que se realicen en


simple se deben realizar en contrastado para evaluar comparativamente y analizar
el comportamiento tumoral.
• TC

El TC, en general, no es muy útil en la evaluación del tumor primario, pero puede
ser útil para evaluar la enfermedad avanzada. Se realiza principalmente para
evaluar la adenopatía, pero también tiene un papel en:
La definición de la enfermedad avanzada.
El control de la metástasis a distancia.
La planificación de la ubicación de los puertos de radiación.
La guía de la biopsia percutánea.

• En la TC, el tumor primario puede ser hipodenso o isodenso a estroma cervical


normal
REPORTE DE RADIOLOGIA
Tamaño del tumor: medido el los planos ortogonales , debe ser <4cm para ser candidato a cirugía

Invasión parametrial: la RM tiene aproximación diagnostica del 76-92%

Invasion vaginal: remplazo del la hipointensidad de la pared vaginal con tumor hiperintenso.
• Invasion de los 2/3 superiores: estado IIa
• Invasion del1/3 inferior de la vagina IIIa

Hidronefrosis o involucro de la pared pélvica: IIIb

Invasion rectal o vesical: la RM tiene valor predictivo negativo alto para evidenciar lesión
• El involucro vesical se observaría como engrosamiento posterior de la vejiga y disrupción de la hipointensidad
de la musculatura o una masa en la pared vesical
• Involucro rectal es menos común pero puede observarse como perdida de los planos grasos posteriores o
extensión tumoral directa.
CANCER DE ENDOMETRIO
El carcinoma endometrial generalmente se considera la neoplasia maligna
ginecológica más frecuente

Frecuentemente se presenta con sangrado vaginal. Tanto el ultrasonido


como la RM pélvica son modalidades útiles para la evaluación.

Epidemiología
El carcinoma endometrial es la neoplasia maligna ginecológica más común,
Incidencia máxima alrededor de la 6ª década (aunque el 12% de los casos se
presenta en mujeres premenopáusicas)
Patología
El carcinoma endometrial se divide en dos subtipos: tipo I y tipo II. La mayoría son adenocarcinoma.

Carcinoma endometrial tipo I


El tipo I (80%) surge en el contexto de hiperestrogenismo sin oposición e hiperplasia endometrial. Se observa
principalmente en mujeres de entre 55 y 65 años y son tumores bien diferenciados con una progresión
relativamente lenta y un resultado más favorable.

Los factores de riesgo son cualquier cosa que conduce a una mayor exposición a los estrógenos:

terapia de reemplazo de estrógenos


síndrome de ovarios poliquísticos y ciclos anovulatorios
tamoxifeno
obesidad
menarquia temprana o menopausia tardía
nuliparidad
estrógenos que producen tumores de ovario, p. cáncer de células de la granulosa
diabetes mellitus
• Tipo II carcinoma endometrial
• Tipo II (20%) surge en el contexto de la atrofia endometrial, en mujeres de 65 a 75 años de
edad, y el carcinoma endometrial intraepitelial. la mutación p53 ocurre hasta en un 50%. Este
tipo tiende a ser menos diferenciado y se disemina temprano a través de los vasos linfáticos o a
través de las trompas de Falopio hacia el peritoneo, por lo que se asocia con un pronóstico más
precario en comparación con las lesiones de tipo I.

• Histología

• Los subtipos histológicos incluyen:


Tipo I
• Carcinoma endometrioide del endometrio: tipo histológico más común: ~ 85%
Tipo II
• carcinoma papilar seroso del endometrio: 5-10%
• Carcinoma de células claras del endometrio: 1-5.5%
• carcinoma adenoescamoso del endometrio: ~ 2%
• adenocarcinoma del endometrio con diferenciación escamosa: 0.25-0.50%
• Carcinoma indiferenciado del endometrio
• carcinoma indiferenciado de células pequeñas del endometrio
ESTADIAGE

La mayoría de los tumores (~ 80%) se presentan como enfermedad en estadio I. El cáncer de


endometrio es una de las causas (menos comunes) de metástasis de bala de cañón al pulmón.

Características radiográficas
La ecografía transvaginal es la investigación de imagen inicial de elección para los pacientes que
presentan el síntoma habitual de una hemorragia posmenopáusica. Un endometrio engrosado
requiere un muestreo endometrial.

La estadificación del carcinoma endometrial se basa en el sistema de estadificación FIGO, que es


una estadificación quirúrgica y patológica después de la histerectomía abdominal total, la
salpingooforectomía, la linfadenectomía y los lavados peritoneales. Tal cirugía radical puede no ser
adecuada en pacientes ancianos o con comorbilidades.

La RM tiene un papel en estos pacientes para determinar la extensión del tumor y la terapia
adecuada.
Ultrasonido transvaginal

El carcinoma endometrial generalmente aparece como un engrosamiento del


endometrio aunque puede aparecer como una masa polipoidea

premenopáusica: el grosor endometrial normal varía a través del ciclo menstrual


El diagnóstico del endometrio anormalmente engrosado depende de saber
cuál es el punto del paciente en el ciclo menstrual
posmenopáusica:> 5 mm está engrosada (> 8 mm si está en terapia de reemplazo
hormonal o tamoxifeno)
Las características ecográficas son inespecíficas y el engrosamiento
endometrial también puede deberse a proliferación benigna, hiperplasia
endometrial o pólipos. Las características de ultrasonido que son indicativas
de carcinoma endometrial en lugar de hiperplasia incluyen :

engrosamiento endometrial heterogéneo e irregular


lesión de masa polipoidea
colección de fluidos intrauterinos
franca invasión miometrial

La interrupción de un halo subendometrial en la ecografía puede sugerir la


participación del miometrio
TC
La TC tiene un papel en la evaluación de metástasis a distancia.

Aunque no se usa generalmente para el diagnóstico inicial o la estadificación


local, el carcinoma endometrial se puede encontrar en la TC:

TC sin contraste: difícil de diferenciar del útero normal (especialmente en


la enfermedad local)
TC con contraste: puede mostrar engrosamiento difuso o masa dentro de
la cavidad endometrial
RM

Se recomienda un protocolo pélvico de RM pélvico para una evaluación


óptima.

La MRI se considera superior a la TC para la estadificación local. Las


imágenes de RM con contraste mejoran la precisión en la detección de
la invasión del miometrio.
PROTOCOLO PARA CARCINOMA ENDOMETRIAL

SECUENCIAS

Imágenes previas al contraste:

Imagen potenciada en T1 para detectar la linfadenopatía o invasión retroperitoneal


FOV grande.
imágenes axiales o coronales (hilio renal).

Imagen potenciada en T2 en 3 planos ortogonales al eje largo del cuerpo uterino, si el cérvix se encuentra
comprometido se debe complemntar con corte según la posición.
Matriz de alta resolución.
FOV 25 cm
Grosor de corte <4 mm.
Imágenes con contraste

Realce del tejido patológico.

Imágenes dinámicas potenciadas en T1 con gadolinio (FOV pequeño):


generalmente 2 planos (sagital y axial oblicuo) o 3 planos para evaluar
la extensión del compromiso miometrial y cervical.

El tiempo óptimo para detectar la invasión miometrial es de +/- 2


minutos después de la inyección de contraste.
T1: hipo - isointenso al endometrio normal.

T2: hiperintensa o heterogénea en relación con el endometrio normal.

T1 + (Gd)
Tejido carcinomatoso realzara menos que el endometrio normal
(hipointenso)
Las secuencias dinámicas mejoradas con contraste son buenas para evaluar
la profundidad de la invasión miometrial y las imágenes de fase tardía para la
invasión del estroma cervical
• Recomendaciones:
• Mejor estudio: US TV (Utilidad en evaluacion inicial especialmente en
mujeres con sangrado uterino anormal)
• El papel del RM y de la TC es determinar el estado del tumor para
planeación terapéutica una vez que esta establecido el dx
histopatológico.
• TC y RM: nódulos redondos >8 mm u ovalados >10 mm se deben
considerar patológicos. El medio de contraste no es predictivo de
involucro metastasico.
Etapa FIGO

Etapa 1: tumor confinado al útero


Etapa 1a: una invasión de menos de la mitad del miometrio
Etapa 1b: una invasión menor del 50% del miometrio
-----------------------------------------------------------------------------------------------
Etapa 1c: una invasion mayor del 50% del miometrio
Etapa 2: el tumor se extiende al estroma cervical
Etapa 3: el tumor se extiende más allá del útero
Etapa 3a: el tumor invade la serosa o anexos
Etapa 3b: el tumor invade la vagina o el parametrio
Etapa 3c: afectación de los ganglios linfáticos pélvicos / paraaórticos
3c1: afectación de los ganglios linfáticos pélvicos
3c2: afectación de los ganglios linfáticos paraaórticos
Etapa 4: invasión de vejiga / recto o metástasis a
distancia
Etapa 4a: el tumor se extiende hacia la vejiga o el intestino adyacente
Etapa 4b: metástasis a distancia
Pronostico

El pronóstico de las pacientes depende de diversos factores:


El estadio
La profundidad de la invasión del miometrio
la invasión linfovascular
El estadio de los ganglios linfáticos
El grado histológico
Tratamiento:

1a: tratamiento hormonal (conservador) vs histerectomía

1b: histerectomía + salgingo-ooforectomia (dependiendo del grado


histológico se realizara RT + QT coadyudante)

>1c: histerectomía + salpingo-ooforectomia bilat. + RT + QT


LEIOMIOSARCOMA UTERINO
Los leiomiosarcomas uterinos son tumores uterinos malignos que se originan en el
miometrio. El útero es la ubicación más común para un leiomiosarcoma.

EPIDEMIOLOGÍA
Típicamente presente en mujeres en la 6ª década. Representan hasta un tercio de los
sarcomas uterinos, pero solo +/- 8% de todos los cánceres uterinos

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Con mayor frecuencia, los pacientes presentan:


Hemorragia vaginal anormal
Masa pélvica
Dolor pélvico.
síntomas por extensión local o metástasis (pocas ocaciones)
PATOLOGÍA

Los leiomiosarcomas pueden surgir de novo de la musculatura uterina o del tejido


conectivo de los vasos sanguíneos uterinos, o en un leiomioma preexistente.

Se informa que la incidencia de transformación sarcomatosa en leiomiomas


uterinos benignos es de 0.1-0.8%.

El patrón de diseminación del tumor es hacia el miometrio, los vasos sanguíneos y


linfáticos pélvicos, las estructuras pélvicas contiguas, el abdomen y luego de forma
distante, con mayor frecuencia hacia los pulmones.

La histología puede ser similar a los leiomiosarcomas en otros sitios. Un


leiomiosarcoma se diferencia histológicamente de un leiomioma al observar la
presencia de márgenes infiltrativos, atipia nuclear y aumento de las figuras
mitóticas.
Características radiologicas
• Generalmente, el útero a menudo se agranda masivamente.

TC

• Puede mostrar zonas centrales irregulares de baja atenuación, lo


que sugiere una extensa necrosis y hemorragia
• Focos de calcificación pueden estar presentes pero raros
RM
Aunque se ha sugerido que un margen irregular de un leiomioma
uterino en la RM es sugestivo de transformación sarcomatosa, esto no
se considera tan específico.

T1: heterogéneo (predominio hipointenso con áreas hiperintensas


(hemorragia)
T2: heterogeneo (iso-hipointenso relativo al endometrio)
T1 + C: Realce heterogeneo menos que el miometrio
Tratamiento y pronóstico

La resección quirúrgica, seguida de quimioterapia y / o radioterapia, es


el tratamiento de elección cuando es posible. En general, tienen un mal
pronóstico