Tn Iwan Gunawan / L / 40 thn / RM : 21759 / Umum

MRS : 12-08-2017 Pukul : 23.22

INA-CBG : D-1-20-III
DPJP : Putie Hapsari, dr., Sp.B (K) V

KU : Nyeri dan kehitaman di kaki kiri

AK :

Sejak 1 hari SMRS, pasien mengeluhkan nyeri pada kaki kirinya. Keluhan dirasakan tiba-tiba dan disertai dengan nyeri di
kaki kiri yang kemudian menjadi dingin, kehitaman dan baal. Keluhan nyeri dirasakan terus menerus sehingga pasien tidak dapat tidur
dengan nyenyak. Riwayat nyeri kaki saat berjalan dan membaik dengan istirahat (+).

Riwayat hipertensi sebelumnya (-), DM (-), Merokok (+) sejak 8 tahun yang lalu, Kolesterol tinggi (-). Pasien juga mengeluh
kuning sejak 1 minggu SMRS. Awalnya berasal dari mata, lalu ke seluruh tubuh. Gatal (+), mual (+), muntah (-), demam (+), Bab
dempul (-), Bak pekat (+), nyeri perut (-). Karena keluhan tersebut pasien berobat ke RS Pindad sejak 6 hari yang lalu, dicek datah, USG
perut ditransfusi 3 labu, mendapat terapi arixtra lalu diganti heparin, setelah itu pasien dirujuk ke RSHS.RSHS di bagian Ilmu Saraf
kemudian dikonsulkan ke bedah vaskular.
 Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
KU : CM
TD : 110/90 mmHg; N:78 x/mnt ; R:22x/mnt ; S: 36,8
Kepala : konjungtiva tidak anemis, scelra icteric +/+

Status lokalis
a/r Thorax : B/G simetris, VBS ki=ka, Rh -/+, Wh -/-, BJ murni reguler
a/r Abdomen : Datar, lembut, BU (+)N, NT (-)
a/r ekstremitas inferior sinistra:
I : kemerahan (-), kebiruan (-), luka (-) , kehitaman (+), pus (-), bulla (-)
P : Dingin (+) a/r pedis, NT (-), pitting oedem (-) , pulsasi a. Femoralis sinistra (+), pulsasi a. poplitea (+) pulsasi
a. tibialis posterior (+), pulsasi a. dorsalis pedis (-), capilary refill time > 2 det “
 Status Vaskular

++ ++ ++ ++

++ ++

++ +

++ -

ABI : 0,7 ABI : 1,0

++ -
+ -
Foto Klinis
 LABORATORIUM
RS Pindad
Laboratoriu 09/08/2017
m
APTT 63.7
Haemoglobin 13
Haematocrit 39
Leukosit 14.000
Trombosit 66.000
SGPT 41
K 3.5
D- 1467.3
Dimer/fibrin
ogen
GDS 140
cr 0.36
Free t4 0.92
TSH 0.013
Bil tot/dir 15.2/12.35
 LABORATORIUM
RSHS
Laboratorium 13/08/2017

PT/APTT/INR */*/*
Haemoglobin 13.7
Haematocrit 39
Leukosit 9.330
Trombosit 56.000
SGPT/OT 65/76
Na/K 134/4.4
D-Dimer/fibrinogen */*

GDS 144
Ur/Cr 38/0.43
Gamma GT 211
Lipase/amilase 158/31
Bil tot/dir 11.921/9.554
EKG, 18-03-2017
 Foto Thorax
RSHS, 12-08-2017
Rontgen Pedis Sinistra
RSHS, 12-08-2017
 USG Abdomen
RSHS, 12-08-2017
Ascytes dengan cholecystitis

USG Hepar dan Pankreas saat

ini tidak tmpak kelainan
USG Doppler
RSHS
Masih tampak color flow pada arteri
femoralis, popliteal, tibialis anterior,
tibialis posterior dan dorsalis oedis
kanan, serta arteri femoralis dan
popliteal kiri

Gambaran bifasik para arteri tibialis

anterior, tibialis posterior dan dorsalis
pedis kanan dan gambaran monofasik
pada arteri femoralis dan arteri popliteal
kiri  menyokong suatu stenosis
DK/
• Acute limb ischemic (I99.8)a/r femoralis sinistra Rutherford grade IIB + Observasi
jaundice + Hipertiroid

Jawaban Konsul IPD Th/ Lugol 3x8 tetes

Dx: ALI ar ekstremetas Bed Rest Cek TSH, FT4, T3
Th/ inferior sinsitra
O2 3 Liter/menit Omeprazole 1x40 mg
• Antibiotik Thyroid Heart Disease
Tindakan Bedah
IV
AF N VR DC FC II
• Analgetik Trombositopeni ec
Plastik Digoxin 1x0.25mg
PTU 4x200 mg Arixtra 1x2.5 mg sc
• Ngt, DC, puasa hipertiroid dd DIC
Propanolol 4x20 mg Saran : Ruang ICU
• R/ Trombectomy PO
Pasien akan di follow
Dexametason 4x2 mg up

D-1-20-III PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 28.334.933
DO : dr, Yan Aditya, dr. Terry, dr Carolina
• Ditemukan thrombus di sepanjang
arteri femoralis sinistra sampai ke
daearah arteri tibialis posterior
sepanjang 8cm
• Pancaran flow proximal dan back flow
distal arteri femoralis sinistra kuat

DK Post Op/
• Acute limb ischemic (I99.8)a/r femoralis
sinistra Rutherford grade IIB e.c thrombus
yang telah dilakukan trombektomi (39.7)
D-1-20-III PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 28.334.933
 Triage
Primary Survey
A: Clear tanpa C-spine control
B: Clear. Bentuk & Gerak simetris. VBS kanan = kiri. Rh-/-. Wh-/-. RR 22x/m
C: TD : 110/90 mmHg; N:78 x/mnt reguler. Akral hangat. CRT <2”
a/r ekstremitas inferior sinistra:
I : kemerahan (-), kebiruan (-), luka (-) , kehitaman (+), pus (-), bulla (-)
P : Dingin (+) a/r pedis, NT (-), pitting oedem (-) , pulsasi a. Femoralis sinistra (+), pulsasi a. poplitea (+) pulsasi a. tibialis posterior (+), pulsasi a. dorsalis pedis (-), capilary refill time > 2 det “
D: GCS 15. Pupil bulat isokor, Ø 3/3 mm. RC +/+. Motorik: Parese -/-

Status lokalis
a/r Kepala : konjungtiva tidak anemis, scelra icteric +/+
a/r Thorax : B/G simetris, VBS ki=ka, Rh -/+, Wh -/-, BJ murni reguler
a/r Abdomen : Datar, lembut, BU (+)N, NT (-)
a/r ekstremitas inferior sinistra:
I : kemerahan (-), kebiruan (-), luka (-) , kehitaman (+), pus (-), bulla (-)
P : Dingin (+) a/r pedis, NT (-), pitting oedem (-) , pulsasi a. Femoralis sinistra (+), pulsasi a. poplitea (+) pulsasi a. tibialis posterior (+), pulsasi a. dorsalis pedis (-), capilary refill time > 2 det “
 Triage
• Life threatening?
 AF
 Hipertiroid  Thyroid storm
 Obstructive jaundice  Cholecystitis  Sepsis  Syok sepsis

• Limb threatening?
 Acute limb ischemia
 Diagnosis
• Acute limb ischemic a/r femoralis sinistra Rutherford grade IIB
• Atrial fibrilasi
• Hipertiroid klinis
• Observasi jaundice
 Surgical Problem?
• Decrease in limb perfusion
 Assessment determines whether the limb is viable or irreversibly
damaged. Prompt diagnosis and revascularization by means of
catheter-based thrombolysis or thrombectomy and by surgery reduce
the risk of limb loss and mortality

Rezzan D Acar et al. One of the most urgent vascular circumstances: Acute limb ischemia. 2013. SAGE Open Medicine XX(X).
Rezzan D Acar et al. One of the most urgent vascular circumstances: Acute limb ischemia. 2013. SAGE Open Medicine XX(X).
Rezzan D Acar et al. One of the most urgent vascular circumstances: Acute limb ischemia. 2013. SAGE Open Medicine XX(X).
Medical Problem?
• Hipertiroid klinis  Atrial fibrilasi
• Atrial fibrilasi  Acute limb ischemia
• Obstructive jaundice  Cholecystitis  Sepsis
Hipertiroid  AF
 Incidence
• AF occurs in 10 – 15% of patients with hyperthyroidism
• Hyperthyroidism results in excess mortality from increased incidence
of circulatory diseases and dysrhythmias
• Incidence of cerebral embolism is more in hyperthyroid patients with
atrial fibrillation, especially in the elderly and anticoagulation is
indicated in them.

Jayaprasad N et al. Atrial Fibrillation and Hyperthyroidism. Indian Pacing and Electrophysiology Journal (ISSN 0972-
6292), 5(4): 305-311 (2005)
 Risk Factors

H. Vargas-Uricoechea et al. Effects of thyroid hormones. 2014 Sociedad Espa˜nola de Arteriosclerosis.

http://dx.doi.org/10.1016/j.arteri.2014.07.003
 Mechanism
Low serum thyrotropin concentration is an independent risk factor for AF

- Shortening the
action potential
duration
altering the
- Enhancing contributes to
electrophysiological
Thyroid hormone automaticity arrythmogenic
characteristics of
- Triggered activity activity
atrial myocytes
in the pulmonary
vein cardio
myocytes

H. Vargas-Uricoechea et al. Effects of thyroid hormones. 2014 Sociedad Espa˜nola de Arteriosclerosis.

http://dx.doi.org/10.1016/j.arteri.2014.07.003
• Thyroid hormones upregulate sarcoplasmic Calcium ATPase, myosin
heavy chain alfa, voltage gated K+ channels, Na+ channels and beta1
adrenergic receptors
• These effects result in increased heart rate, systolic hypertension,
increased ventricular contractility and cardiac hypertrophy
• Changes in electrophysiological characteristics of atria result in
dysrhythmias, especially atrial fibrillation, in patients with
hyperthyroidism
• Thyroid hormones reduce peripheral vascular resistance and increase
oxygen demand of tissues, thus increasing cardiac workload.

H. Vargas-Uricoechea et al. Effects of thyroid hormones. 2014 Sociedad Espa˜nola de Arteriosclerosis.

http://dx.doi.org/10.1016/j.arteri.2014.07.003
 Increase in cardiac output mediated by TH excess

http://www.elsevier.es/es-revista-clinica-e-investigacion-arteriosclerosis-15-articulo-effects-thyroid-hormones-on-heart-S0214916814001181
H. Vargas-Uricoechea et al. Effects of thyroid hormones. 2014 Sociedad Espa˜nola de Arteriosclerosis.
http://dx.doi.org/10.1016/j.arteri.2014.07.003
 Components leading to heart failure in hyperthyroidism

H. Vargas-Uricoechea et al. Effects of thyroid hormones. 2014 Sociedad Espa˜nola de Arteriosclerosis. http://dx.doi.org/10.1016/j.arteri.2014.07.003
AF  ALI
 Incidense
• An ischemic foot can be developed by acute arterial occlusion
• Thrombosis and embolism are the common causes of acute arterial occlusion
Thrombosis mostly arises from underlying cardiac disease such as arrhythmia, coronary
artery disease and valvular heart disease while arterial occlusion by embolism can be
shown on a narrowed artery related with systemic atherosclerosis
• Embolic arterial occlusion is the etiology of the acute ischemia in 15% of the patients
while arterial thrombosis is such in 85% of patients, most of whom have atherosclerotic
disease
• With embolic occlusion, a cardiac origin is the source of emboli in 80-90% of cases,
usually in the setting of AF or acute myocardial infarction. Embolic occlusion brings
dramatic limb ischemia and is the most frequent cause of acute limb ischemia while
thrombotic occlusion may be less severe and show slower progress than embolic
occlusion due to having sufficient collateral blood supply
• Because the treatment options depend on the underlying cause of the acute ischemic
foot, it is important to identify the cause of acute ischemic foot

Wooyul Paik, et al: Paroxysmal Atrial Fibrillation Presenting as Acute Lower Limb Ischemia. Korean J Fam Med Vol. 32, No. 7, 2011
Wooyul Paik, et al: Paroxysmal Atrial Fibrillation Presenting as Acute Lower Limb Ischemia. Korean J Fam Med Vol. 32, No. 7, 2011
 Risk Factors
• In primary care, atrial fibrillation (AF) is the most common cardiac
rhythm disturbance observed increasingly at the elderly population
and has numerous potential complications such as stroke,
thromboembolism, and heart failure
• Among cardiac arrhythmias, AF is detected incidentally by the
physician because AF can often be intermittent or lacking in overt
symptoms
• If patient has the risk factors of ischemic foot like patients older than
70 years, smoker or diabetes patients older than 50 years, thrombotic
occlusion generally occurs in the setting of atherosclerotic vascular
disease

Wooyul Paik, et al: Paroxysmal Atrial Fibrillation Presenting as Acute Lower Limb Ischemia. Korean J Fam Med Vol. 32, No. 7, 2011
 • Arterial thromboembolism is the most serious complication of AF,
especially ischemic strokes
• AF is one of causes of the arterial embolism on lower limb. In AF, the
annual incidence of acute limb ischemia is 0.4% (lethality 16%)

Wooyul Paik, et al: Paroxysmal Atrial Fibrillation Presenting as Acute Lower Limb Ischemia. Korean J Fam Med Vol. 32, No. 7, 2011
Jaundice
• Cholecystitis?
• Liver failure  thyroid problem?
 • Cholestasis may occur in patients with hyperthyroidism
• Bile transport is interfered with due to the increase of hepatic oxygen
consumption but without an increase of hepatic blood flow thus
lowering the oxygen tension in the centrilobular zone
• Thyroxine also can cause cholestasis directly
• Jaundice from congestive liver may be secondary to thyrotoxic heart
failure.

Wei-Che Chen et al. CHOLESTASIS AND ACUTE CHOLECYSTITIS IN HYPERTHYROIDISM TREATED WITH METHIMAZOLE.
International Journal of Gerontology | December 2009 | Vol 3 | No 4
CS Bal and Madhavi Chawla. Hyperthyroidism and Jaundice. Indian J Nucl Med. 2010 Oct-Dec; 25(4): 131–134.
 Masalah dan pertimbangan anestesi

L. Ellard and G. Djaiani. Anaesthesia for vascular emergencies. Anaesthesia 2013, 68 (Suppl. 1), 72–83
Masalah preoperatif yang harus diatasi
Pre operative hipertiroid
Hasil dari penilaian dengan indeks Wayne adalah jika kurang dari 11 maka eutiroid, 11 sampai

18 adalah normal, dan jika lebih dari 19 adalah hipertiroid.

Gejala
Angka Gejala Obyektif Ada Tidak
Subyektif

Dispnoe d’effort +1 Tiroid Teraba +3 -3

Palpitasi +2 Bising tiroid +2 -2

Lelah +2 Eksoftalmus +2 -

Tahan terhadap
-5 Lid Retraction +2 -
suhu panas

Tahan dingin +5 Lid Lag +1 -

Keringat banyak +3 Hiperkinesis +4 -2

Nervous +2 Tangan panas +2 -2

Tangan basah +1 Nadi

Nafsu makan
+3 - -3
bertambah <80x/menit

Nafsu makan
-3
berkurang 80-90 x/menit - -

Berat badan naik -3

Berat badan
+3 >90 xmenit +3 -
turun

Fibrilasi atrium +3
≥ 20 : hipertiroid
Untuk diagnosis dari pemeriksaan penunjang
dapat ditemukan keadaan berikut :
• Peningkatan FT4 dan TSH rendah atau tidak terdeteksi :
diagnosis pasti keadaan tirotoksikosis
• Peningkatan FT4 disertai TSH yang berlebih : kelainannya
berasal dari hipofisis.
• Total T4 dan Thyroid-binding protein serum kadang diperlukan
untuk memastikan diagnosis hipertiroidisme..
• Hyperglycemia
• Hypercalcemia
• Hepatic function abnormalities
• Low serum cortisol
• Leukocytosis
• Hypokalemia
Pada pemeriksaan EKG dapat ditemukan:
• Sinus takikardi
• Atrial Fibrilation, sering ditemukan pada pasien usia tua
• Complete heart block, kondisi ini jarang ditemukan

• Pada pemeriksaan radiologi nuklir dapat ditemukan:

• Uptake diffuse pada grave disease
• Focal uptake pada toxic nodular tiroiditis
Penatalaksanaan
Obat antitiroid:
• PTU
• menghambat formasi dan penggabungan iodotirosin pada tiroglobulin
• menghambat konversi T4 ke T3
• Methimazole
• Lebih poten, waktu paruh lebih panjang
• Efek samping alergi dan kerusakan hepar akut
• Larutan potasium iodida
• Iopanoic acid
Penatalaksanaan
• Iodine radioaktif
• Lebih populer di Amerika Serikat
• Efek yang timbul lebih cepat daripada PTU ataupun methimazole

• Tidak boleh pada wanita hamil  menembus sawar plasenta  fetus

mengalami hipotiroid
Kondisi umum pasien diperhatikan
• Jika diare berat  rehidrasi secara adekuat saat preoperasi
• Pada usia tua  sering ada gangguan kardiovaskuler pada hipertiroid
• Goiter besar  problem pada jalan napas , maka sebaiknya ada
kerjasama dengan bagian anestesi
Preoperatif
Pemberian obat antitiroid, iodine treatment, beta blocker
• Pemberian obat antitiroid diberikan hingga eutiroid 4-8 minggu
• Propanolol di titrasi  target HR < 80x/menit
• Lauratan potasium iodide 1-2 tetes 2x/hari selama 10-14 hari
sebelum operasi
• Pemberian iodide  mengurangi sekresi hormon tiroid + mengurangi aliran
darah pada kelenjar tiroid
• Dexamethasone 8mg  mencegah nausea, vomiting, nyeri,
memberikan prognosis baik untuk pita suara
Postoperatif
• Penanganan:
• Infus esmolol / propanolol IV (0,5 mg dan ditingkatkan hingga HR < 100x/menit)
• propylthioruacil (250-500 mg/6 jam secara oral /nasogastric tube)
• sodium iodida (1g intravena dalam 12 jam)
• koreksi faktor yang mempresipitasi (misal: infeksi)
• Kortisol (100-200 mg tiap 8 jam) direkomendasikan untuk mencegah komplikasi supresi
kelenjar adrenal yang muncul
 • Pemahaman pola komplikasi dan efek Atrium Fibrilasi pada hasil
setelah operasi dapat menyebabkan strategi pencegahan potensial
untuk mengurangi beban komplikasi ini.

• Seperti yang ditunjukkan oleh hasil penelitian dan didukung oleh

pengamatan lain dari literatur, fibrilasi atrium pra operasi memang
meningkatkan risiko kematian dan komplikasi utama setelah operasi.

Cardiology Research and Practice

Volume 2012 (2012), Article ID 272384, 7 pages
• Penatalaksanaan Medis
• Akut Limb Iskemik (ALI) merupakan keadaan yang darurat yang
memerlukan tatalaksana (revaskularisasi) segera, meminimalisir
waktu revaskularisasi penundaan dalam melepaskan oklusi
merupakan hal yang terpenting karena dapat mengurangi resiko
kehilangan anggota gerak meningkat dengan durasi dari iskemik akut.
Pada suatu penelitian, angka amputasi ditemukan meningkat
terhadap interval antara onset dari ALI dan eksplorasi yaitu 6% dalam
12 jam, 12% dalam 13-24 jam, dan 20% setelah 24 jam.
Masalah inraoperative yang mungkin timbul
• Thyroid storm ?
• Aritmia?
Follow up
• Post op planning
• Terapi bedah vaskuler
• Medik
Terapi Bedah Vaskular
Terapi Bedah Vaskular
Rehabilitasi
Rehabilitasi
TERIMA KASIH