PRESENTASI KASUS

KASUS BEDAH

CA RECTI

Diajukan Kepada:
dr. Hendryk Kwandang, M.Kes
dr. Benidiktus Setyo Untoro

Disusun Oleh:
dr. Diajukan Kepada:
Lustyafa Inassani Alifia
dr. Hendryk Kwandang, M.Kes
dr. Benidiktus Setyo Untoro

RSUD KANJURUHAN KEPANJEN / KABUPATEN MALANG / 2018

PENDAHULUAN
Ca. Recti Keganasan jaringan epitel pada daerah rektum.
salah satu keganasan kolorektal  khusus menyerang
bagian Recti yang terjadi akibat gangguan proliferasi
sel epitel yang tidak terkendali.
 LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

Nama : Tn. S
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 56 tahun
Alamat : Turen
Status : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Satpam
Tanggal masuk RS : 9 Februari 2018
No. RM : 4438xx
Keluhan Utama : BAB disertai darah

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke poli bedah RSUD Kanjuruhan dengan keluhan BAB disertai
darah segar sejak 5 bulan terakhir. BAB didahului darah segar yang menetes
kira-kira tiga sendok makan seiap kali BAB. Adanya lendir disangkal pasien.
Pasien harus mengejan ketika BAB, dan BAB yang dikeluarkan kecil-kecil
sehingga pasien merasa belum tuntas. Pasien merasa nyeri dan panas di sekitar
anus setiap kali BAB. Adanya benjolan di anus disangkal pasien. Keluhan nyeri
perut disangkal pasien. Mual dan muntah disangkal. Pasien juga mengeluh
perut kembung yang makin hari makin kembung, terasa penuh namun masih
dapat flatus dan perut tidak tegang. Keluhan BAK disangkal. Diare (-) Kram
perut (-) Pasien juga mengeluh nafsu makannya menurun, merasa lemas, berat
badan turun dalam satu bulan terakhir dari 72 kg menjadi 66 kg.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Keluhan seperti ini sebelumnya (-)

Riwayat DM disangkal. Riwayat HT disangkal.
Riwayat alergi disangkal. Riwayat operasi dan kemoterapi disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada anggota keluarganya yang pernah mengalami keluhan yang sama
seperti yang ia alami atau penyakit kanker lainnya.

Riwayat Habituasi:

Pasien jarang makan sayur dan tidak suka buah. BAB biasanya 4 hari sekali.
Pasien tidak pernah berolahraga. Pasien juga memiliki kebiasaan merokok + 10
tahun, dalam 1 hari pasien bisa menghabiskan 11/2 bungkus rokok. Kebiasaan
minum alkohol disangkal oleh pasien. Riwayat sering makan junk food
disangkal.

Riwayat Pengobatan:

Empat bulan yang lalu pasien memeriksakan dirinya ke Puskesmas dan pihak
Puskesmas merujuk pasien untuk berobat ke poliklinik bedah di RSUD
Kanjuruhan.
Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tampak sakit Status generalis

sedang Kepala/Leher : Anemis (-/-), Icterus (-/-), Cyanosis
Kesadaran : Compos mentis
(-/-), Dyspneu (-) KGB dan Tiroid
Tanda vital
Tekanan darah : 130/70 mmHg
tidak teraba membesar
Nadi : 77x/menit Thorax : Paru : Inspeksi : Gerak simetris
Suhu : 36,1o C Palpasi : Vocal fremitus simetris
Pernapasan : 22x/menit Perkusi : Sonor seluruh lapangparu
BB/TB : 66Kg/157cm Auskultasi : VBS, rh (-/-), wh (-/-)
Jantung: Inspeksi : Ictus cordis
tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : S1S2 reguler, m (-), g(-)
Abdomen : Inspeksi : Flat, Massa (-), darm
contour (-) darm steifung (-)
Auskultasi: Bising usus (+) N
Palpasi : Soepel, nyeri tekan (-),
hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Tympani
Extremitas : Akral hangat, kering, merah, CRT
<2’’, ed (-) di keempat ekstremitas
St. Lokalis Regio Anal

Inspeksi : Massa (-) Tanda radang (-)

Palpasi : Tidak tampak kelainan
Rectal Toucher
Tonus sfingter ani : (+) Kuat
Mukosa rectum : Licin, ampula recti tidak kolaps, teraba massa 3cm dari anus
ukuran 4x4cm arah jam 9 -11, konsistensi keras, tepi ireguler,
permukaan berbenjol, terfixir, nyeri tekan (+)
Prostat : Teraba prostat arah jam 3 pada posisi LLD, konsistensi lunak,
pool atas & pool bawah teraba
Sarung tangan : Feses (+), lendir (-), darah (-)

Status Lokalis Regio Inguinal Dextra/Sinistra: Tidak

teraba pembesaran KGB, Massa (-)
Pemeriksaan Penunjang (9 Februari 2018)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hematology
Hemoglobin 11,8 g/dl 13.4-17.7
Hematrokit 34.7 % 40-47
Indeks eritrosit
MCV 78.7 fL 80-93
MCH 26.8 Pg 27-31
MCHC 34.0 g/dl 32-36
Eritrosit 4.41 Juta/cmm 4.0-5.5
Leukosit 13.640 /mm3 4300-10300
Trombosit 318.000 /mm3 142.000-424.000
Kimia Klinik
GDS 120 mg/dl <200
Faal Ginjal
Ureum 42 mg/dl 10-20
Kreatinin 1,19 mg/dl <1,2
Faal Hati/Jantung
SGOT (AST) 35 u/L/37ˆ 0-40
SGPT (ALT) 23 u/L/37ˆ 0-41
Diagnosis Banding
1. Ca Recti 1/3 distal
2. Ca kolorektal
3. PolipRecti
4. Hemoroid

Diagnosis Kerja
Ca Recti 1/3 distal

Planning Therapy
1. MRS
2. IVFD NS 20tpm
3. Inj, Ceftriaxone 2x1 gr iv
4. Inj. Ketorolac 3x30 mg iv
5. Inj. Ranitidin 2x1 amp
6. Po Laxadin syr 3xC1
7. Co SpB  Pro colonoscopy  RSSA
8. Pro USG Abdomen (18/1/2018)
Colonoscopy (15/2/2018)
Laporan Colonoscopy (15/2/2018)

Lokasi Mucosa Haustrae Ulcus Polyp Massa Perdarahan

tumor
Anus N N - - - -
Rectum Massa berdungkul-dungkul + 5 cm dari anus, rapuh, mudah
berdarah, menutup + 40% lumen rectum. Biopsi (+)
Sigmoid N N - - - -
Colon N N - - - -
Descenden
Colon --------------Tidak dievaluasi-----------
Transversum
Colon --------------Tidak dievaluasi-----------
Ascenden
Secum --------------Tidak dievaluasi-----------

Kesimpulan: Susp. Ca recti 1/3 distal. Biopsi dikerjakan.

Colonoscope masuk sejauh 50cm
USG Abdomen (18/2/2018)
Hasil USG Abdomen (18/2/2018)
•Hepar: Ukuran membesar (16 cm), sudut tajam, tepi reguler, intensitas
echoparenchym meningkat homogen rata dengan atenuasi posterior. Batas
hemidiafragma tak tampak jelas. Sistem vaskuler/porta tak tampak jelas. Sistem
bilier tak tampak kelainan. Tidak tampak kista/nodul/massa.
•Gall bladder: Dinding tak menebal, tk tampak batu/sludge. CBD tidak melebar.
•Pancreas/lien: ontur normal. Tak tampak kalsifikasi/nodul.
•Ren dextra: Ukuran 9,1x5,9 cm. Intensitas echocortex meningkat. Bats cortex
medulla kabur. Sistem pelvicocalics tak dilatasi. Tampak batu di pole engah uk.
1,3cm.
•Ren sinistra: Ukuran 9,3x5,3cm, intensitas echocortex meningkat, batas cortex
medulla kabur. Sistem pelvicocalics tak dilatasi. Tak tampak batu/kista/nodul.
•Vesika urinaria: Dinding tak menebal, tak tampak batu/massa
•Protat: Ukuran 1.7x8x2 cm, echoparenchym homogen, indentasi dasar buli (-)

Kesimpulan:
•Hepatomegaly dengan fatty liver grade 1
•Nefrolithiasis dextra pole tegah
•Parenchymal renal disease bilateral
Prognosis

Ad vitam: dubia ad bonam

Ad fungsionam: dubia ad malam
Ad sanactionam: dubia ad malam
TINJAUAN PUSTAKA

Anatomi Rectum
Definisi Ca Recti

Keganasan jaringan epitel pada daerah rektum

Terjadi akibat gangguan proliferasi sel epitel yang tidak terkendali

Keganasan visera berasal dari kelenjar sekretorik lapisan mukosa

Sebagian besar kanker kolorektal berawal dari polip yang sudah ada sebelumnya

Tumor ganas berupa massa polipoid besar  tumbuh ke dalam lumen

meluas ke sekitar usus sebagai cincin anular
Epidemiologi

11%

8:7 s/d 9:5

Faktor Resiko

Usia > 50 th

Colorectal polyps

Colitis ulcerative

Chron disease

Riwayat kanker

Faktor gaya hidup

Diet & Pola makan

Patofisiologi

Secara infiltratif langsung ke struktur yang berdekatan

Melalui aliran darah
Penyebaran Ca recti Melalui pembuluh limfe ke kelenjar limfe perikolon & mesokolon
Transperitoneal
Luka jahitan, insisi abdomen atau lokasi drain.
Klasifikasi

Staging (The American Join Committee on Cancer (AJCC))

St.0 : carcinoma in situ.

St. I: menembus mukosa s/d lapisan

muskularis, melibatkan bagian
dalam dinding rektum (Dukes A
rectal cancer.)

St. II: menyebar keluar rektum

kejaringan terdekat (Dukes B rectal
cancer.)

St. III: menyebar ke limfonodi

terdekat, tapi tidak menyebar
kebagian tubuh lainnya. (Dukes C
rectal cancer.)

St. IV: kanker telah menyebar

kebagian lain tubuh seperti hati,
paru, atau ovarium. (Dukes D rectal
cancer.)
Stadium Deskripsi
T1 Massa polypoid Intraluminal; tidak ada penebalan pada dinding rectum
T2 Penebalan dinding rectum >6 mm; tidak ada perluasan ke perirectal
T3a Penebalan dinding rectum dan invasi ke otot dan organ yang berdekatan
T3b Penebalan dinding rectum dan invasi ke pelvic atau dinding abdominal
T4 Metastasis jauh, biasanya ke liver atau adrenal

TNM Modifed Dukes

Stadium Stadium Deskripsi

T1 N0 M0 A Tumor terbatas pada submucosa

T2 N0 M0 B1 Tumor terbatas pada muscularis propria
T3 N0 M0 B2 Penyebaran transmural
T2 N1 M0 C1 T2, pembesaran kelenjar mesenteric
T3 N1 M0 C2 T3, pembesaran kelenjar mesenteric
T4 C2 Penyebaran ke organ yang berdekatan
Any T M1 D Metastasis jauh
 Manifestasi Klinis

Perubahan pada Diare, konstipasi atau Feses yang lebih kecil Keluhan tidak
kebiasaan BAB atau merasa bahwa isi dari biasanya nyaman pada perut
adanya darah pada perut atau usus tidak seperti sering flatus,
feses, baik itu darah benar - benar kosong kembung, rasa penuh
segar maupun yang saat BAB pada perut atau
berwarna hitam. nyeri

Penurunan berat Mual dan muntah Rasa letih dan lesu Pada tahap lanjut
badan dapat muncul gejala
pada traktus
urinarius dan nyeri
pada daerah gluteus
Pemeriksaan Fisik

DRE / RT

Pemeriksaan skrining awal. > 75 % Ca recti

dapat dipalpasi pada pemeriksaan rektal,
dapat mengenali tumor yang terletak
sekitar 10 cm dari rektum, tumor akan
teraba keras dan menggaung.

Gambaran khas dari pemeriksaan colok dubur

•Suatu pertumbuhan awal yang teraba

sebagai indurasi  permukaan yang licin
dan berbatas tegas.
•Suatu pertumbuhan tonjolan yang rapuh,
biasanya lebih lunak, tetapi umumnya
mempunyai beberapa daerah indurasi dan
ulserasi
•Suatu bentuk khas dari ulkus maligna
dengan tepi noduler yang menonjol dengan
suatu kubah yang dalam  Paling sering
•Suatu bentuk karsinoma anular yang
teraba sebagai pertumbuhan bentuk cincin
Pemeriksaan Penunjang

CEA & FOBT

Colonoscopy
Alat colonoscope dimasukkan melalui rektum sampai kolon
sigmoid, polip atau sampel jaringan dapat diambil untuk
biopsi.
Sigmoidoscopy

Barium Enema

BOF

Biopsi
Tatalaksana

Low anterior resection / anterior resection

•Bila letaknya 12 cm diatas anus dilakukan reseksi anterior

•Bila letaknya krang dari 12 cm dari anus, T1, diferensiasi baik,
dilakkan eksisi local
•Bila 6-12 cm diatas anus:
1.Stage I : reseksi anterior rendah
2.Stage II/III : terapi kombinasi multiple + reseksi anterior
rendah
•Bila < dari 6 cm dari anus
1.Stage I diferensiasi baik: reseksi abdomino perineal
2.Stage II/III : terapi kombinasi + RAP
Prosedur paliatif, dibuat stoma saja

Reseksi abdomino perineal

Pull through operation

Fulgurasi (elektrokogulasi)
Komplikasi
Komplikasi
•Obstruksi usus parsial
Obstruksi usus adalah penyumbatan parsial atau lengkap
dari usus yang menyebabkan kegagalan dari isi usus
untuk melewati usus.
•Perforasi atau perlobangan
•Perdarahan
•Syok

Prognosis

Stadium I - 72%
Stadium II - 54%
Stadium III - 39%
Stadium IV - 7%

Tumor poorly differentiated mempunyai prognosis lebih buruk

dibandingkan dengan well differentiated. Bila dijumpai
gambaran agresif berupa ”signet ring cell” dan karsinoma
musinus prognosis juga buruk.
 PEMBAHASAN

Pasien datang ke poli bedah keluhan BAB disertai darah segar sejak 5 bulan terakhir

SCBB

Ca Polip colon Divertikulosis Hemoroid Chron Kolitis ulseraif Disentri infeksi

colorectal disease

Anamnesis

Pmx fisik

Pmx penunjang
Pada pasien ini darah segar Nyeri
BAB yang dikeluarkan kecil-kecil  pasien
menetes dulu baru disertai feses merasa belum tuntas

Patofisiologi Ca Recti

Massa recti muncul dari Adanya massa yang berada

lapisan epitel usus dimulai di lumen rectum
sebagai polip jinak tetapi menyebabkan lumen
dapat menjadi ganas dan rectum menyempit,
menyusup serta merusak sehingga feses
jaringan normal serta menyesuaikan dari dinding
meluas ke dalam struktur lumen sehingga saat proses
sekitarnya defekasi, feses yang
dikeluarkan menjadi kecil-
kecil dan bulat. Adanya
BAB darah massa ini pula membuat
pasien tidak mudah saat
proses defekasi sehingga
pasien harus mengejan dan
terasa nyeri.
Nafsu makan ↓, BB↓ dalam satu bulan terakhir Sindrom paraneoplastik

Usia px 56 tahun Epidemiologi dari Ca recti, di manadari selutruh pasien kanker rektal,
90% berumur lebih dari 50 tahun

Riwayat habituasi Diet tinggi lemak dan rendah serat  Faktor predisposisi

Pria dan wanita yang merokok kurang dari 20 tahun mempunyai risiko
tiga kali untuk memiliki adenokarsinoma yang kecil, tapi tidak untuk yang
besar. Sedangkan merokok lebih dari 20 tahun berhubungan dengan risiko
dua setengah kali untuk menderita adenoma

Pmx fisik

RT didapatkan Licin, RT atau DRE ini merpakan pemeriksaan

ampula recti tidak kolaps,
teraba massa 3cm dari
anus ukuran 4x4cm arah
jam 9 -11, konsistensi keras,
tepi ireguler, permukaan
berbenjol, terfixir, nyeri
tekan (+).
sederhana yan dapat digunakan sebagai
pemeriksaan skrining awal. Kurang lebih 75 %
karsinoma rektum dapat dipalpasi pada
pemeriksaan rektal, pemeriksaan digital akan
mengenali tumor yang terletak sekitar 10 cm dari
rektum, tumor akan teraba keras dan
menggaung.
Pmx Penunjang
Colonoscopy: prosedur untuk melihat bagian dalam rektum
Susp. Ca recti 1/3 distal. dan sigmoid apakah terdapat polip kanker
Biopsi dikerjakan atau kelainan lainnya. Alat colonoscope
dimasukkan melalui rektum sampai kolon
sigmoid, polip atau sampel jaringan dapat
diambil untuk biopsi.