Anda di halaman 1dari 78

ROOT CAUSE ANALYSIS

Analisis Laporan Insiden


LATAR BELAKANG

 Apakah RCA diwajibkan ...?


 Bagaimana peran RCA dalam
keselamatan pasien dan manfaatnya bagi
rumah sakit?
 Bagaimanakah RCA yang benar ?
SITUASI “BEYOND PATIENT SAFETY”
• Terjadi rentetan peristiwa sentinel kematian pasca penyuntikan
bupivacaine pada tindakan anestesi spinal dalam waktu 14 bulan
– 14 kasus yang terjadi pada 12 rumah sakit dan tersebar diseluruh
Indonesia
– Dua kematian pada peristiwa itu dipastikan akibat tertukarnya label
ampul bupivacaine oleh pabrik obat, padahal ampul tersebut berisi asam
traneksamat.
• Politisi puncak bereaksi, namun luput dari perhatian media
– Profesi dipanggil ke DPR bersama KEMENKES
• Kepolisian melakukan penyidikan atas tuduhan pembunuhan
berencana
– ancaman pidana mati / seumur hidup terhadap dokter spesialis
anestesiologi yang terkait kasus tersebut.

28-Oct-18 3
BEYOND PATIENT SAFETY
 Kejadian sentinel “diluar” (beyond) kendali masih dapat
terjadi walaupun rumah sakit telah melakukan pengelolaan
risiko demi keselamatan pasien

 Bila rumah sakit tidak mengupayakan keselamatan pasien


maka bila terjadi peristiwa sentinel akibat faktor2 “diluar”
(beyond) kendali yang sulit dibuktikan, publik menganggap
rumah sakit dan tenaga kesehatan adalah penyebab
utama mortalitas dan morbiditas pasien.

28-Oct-18 4
SISTIMATIKA PAPARAN
 BAGIAN I: JUSTIFIKASI MANAJEMEN RISIKO KESELAMATAN
PASIEN DAN ROOT CAUSE ANALYSIS

 BAGIAN II: TAHAPAN TEKNIS ROOT CAUSE ANALYSIS


1. INISIASI DAN RUMUSAN MASALAH

2. TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL

3. TETAPKAN CRITICAL EVENT / CMP

4. TETAPKAN AKAR MASALAH

5. TETAPKAN UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO

6. UJI COBA UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO

7. UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO


BAGIAN I

MANAJEMEN RISIKO UNTUK KESELAMATAN


PASIEN DAN
ROOT CAUSE ANALYSIS
TUJUAN BAGIAN I
(JUSTIFIKASI)
 menjawab mengapa berpikir kritis dengan mencari akar
penyebab, menjadi penting dalam manajemen risiko
 mengarahkan, bahwa “Budaya Keselamatan” adalah
yang menjadi fokus utama, bukan sekedar faktor2 teknis
 mengarahkan, bahwa sasaran utama ditujukan pada
Perbaikan Sistem, bukan mencari tersangka
 meletakkan posisi RCA dalam kerangka pikir besar
upaya keselamatan pasien
 RCA adalah instrumen yang harus dimiliki oleh sebuah
rumah sakit yang baik
“ALUR MANAJEMEN RISIKO”
Incident / Accident / Screening
Identifikasi risiko

Grading risiko 48 jam

Investigasi & Analisis risiko


or

Evaluasi risiko
Tidak
Kelola risiko
Ya

Eliminasi Kontrol : Hindari Transfer


risiko Mitigasi / Reduksi risiko
risiko risiko DECISION ?
URUTAN AKTIFITAS Bahan dan Cara
PENYUSUNAN LAPORAN RCA
Identifikasi Insiden dan ruang lingkupnya Laporan Insiden, Risk Grading

Tentukan Tim Penelaah SK Tim RCA, Top Mgt


Rumuskan Masalah Laporan Insiden
Kumpulkan Informasi Observasi, dokumen,
wawancara
Pilah dan Petakan Infomasi Time line, Time Person Grid

Identifikasi CMP / Critical Event Brain Storming, time line chart

Identifikasi Akar Masalah Apollo, 5 why, fish bone


Identifikasi Solusi & Rekomendasi Barier Analysis, Change
Analysis

LAPORAN HASIL RCA


SUBSTANSI LAPORAN RCA
Didapat dengan
Uraian tentang
teknik
Upaya Penanggulangan Hazard – Barier – Target
5
Risiko Analysis

4 Risiko - Akar Masalah Diagram Analisis Kausal

Critical Event / Primary


3 Diagram Analisis Perubahan
Effect / CMP
Investigasi Kejadian /
2 Wawancara - Probing
Pemetaan Kejadian

1 Rumusan Masalah Incident Report


What Is Root Cause Analysis?
• root cause analysis: a process for identifying
the basic or causal factor(s)underlying
variation in performance, including the
occurrence or possible occurrence of a
sentinel event.
• sentinel event: unexpected occurrence
involving death or serious physical or
psychological injury or the risk thereof.
Purpose

Untuk apa RCA ?

 PROBLEM SOLVING ….. !!


KAPAN MEMULAI RCA ?
• Bila setelah dilakukan risk grading, suatu
laporan Insiden termasuk dalam kriteria
SENTINEL EVENT
– Didasarkan pada laporan insiden
– Didasarkan pada Risk Matrix Grading
• Lalu bagaimana dengan kasus2 non-sentinel?
– Dilakukan analisis sederhana dengan cepat, tetapi
tetap memenuhi kaidah2 RCA
Penentuan Sentinel: Risk Grading Matrix
Potential Concequences
Frekuensi/
Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Likelihood
1 2 3 4 5

Sangat Sering Terjadi


Moderate
(Tiap mgg /bln) Moderate High Extreme Extreme
5
Sering terjadi
(Bebrp x /thn) Moderate Moderate High Extreme Extreme
4
Mungkin terjadi
Moderate
(1-2 thn/x) Low High Extreme Extreme
3
Jarang terjadi
Moderate
(2-5 thn/x) Low Low High Extreme
2
Sangat jarang sekali
Moderate
(>5 thn/x) Low Low High Extreme
1

Dapat teratasi Manajer tingkat harus Review terinci dan & Review terinci dan &
dengan menilai konsekuensi tindakan segera harus tindakan segera
perbaikan perihal biaya untuk diambil oleh manajer perlu dilakukan
prosedur mengendalikan risiko senior pada tingkat Direksi
PROBABILITY x SEVERITY
RISK =
BARIER
REFERENSI
BAGIAN II

TAHAPAN TEKNIS
ROOT CAUSE ANALYSIS
21 STEPS of RCA
1: Organize a Team 12: Explore and Identify Risk Reduction
2: Define the Problem Strategies
3: Study the Problem 13: Formulate Improvement Actions
4: Determine What Happened 14: Evaluate Proposed Improvement
5: Identify Contributing Process Actions
Factors 15: Design Improvements
6: Identify Other Contributing Factors
16: Ensure Acceptability of the Action
7: Measure—Collect and Assess Data
Plan
on
17: Implement the Improvement Plan
Proximate and Underlying Causes
8: Design and Implement Immediate 18: Develop Measures of Effectiveness
Changes and
9: Identify Which Systems Are Ensure Their Success
Involved—The Root Causes 19: Evaluate Implementation of
10: Prune the List of Root Causes Improvement Efforts
11: Confirm Root Causes and Consider 20: Take Additional Action
Joint Commission International, Root Cause Analysis in
HealthTheir Interrelationships
Care: Tools and Techniques, 4th Edition, Illinois, 2010
21: Communicate the Results
INISIASI DAN
RUMUSKAN MASALAH

1 TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR
INISIASI DAN RUMUSKAN MASALAH

MASALAH TETAPKAN UPAYA


PENANGGULANGAN
RISIKO
1: Organize a Team

2: Define the Problem UJI COBA UPAYA


PENANGGULANGAN
RISIKO

UJI COBA UPAYA


IMPLEMENTASI UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO
TUJUAN & HASIL
• Tersusunnya Tim RCA
• Terrumuskannya masalah sesuai laporan
insiden
• Pemahaman awal atas masalah untuk
persiapan pencarian fakta dilapangan
Team Composition
• Telah memahami teknik RCA
• Memiliki cara pandang yang luas dan kredibel
• Berjumlah Tidak lebih dari sembilan orang
• Ekspert / ahli .... Dapat diminta bantuannya
kemudian
JANGAN AMBIL JALAN PINTAS !!
1. JANGAN MENGAMBIL ASUMSI APAPUN

2. DEFINISIKAN MASALAH & SIGNIFIKANSI

3. APA YANG TERJADI …. ?

4. BILAMANA ….. ?
PERUMUSAN MASALAH yang LENGKAP

• definisikan / rumuskan masalah dan significancy


dalam 1 - 2 kalimat.
• rumuskan masalah menggunakan 4 W 1 H tanpa
WHY: WHO - WHAT - WHERE - WHEN dan HOW
• sekaligus SIGNIFICANCYnya
• jangan ASUMSI ataupun BLAMING - karena itu jangan
gunakan WHY
1. Judul: Pasien jatuh dari tempat tidur lalu meninggal dunia.
Pasien jatuh dari tempat tidur, tampak berdarah dikepal disisi kanan,
diputuskan dihecting. Mengeluarkan darah dari mulutdan sulit bernafas.
Suction pd mulut. Lalu meninggal dunia.

2. Judul: salah identifikasi pasien


Petugas akan mengambil sampel darah.perawat menunjukkan pasien
.ketika akan disampling pasien mengatakan bhwa tadi pagi sudah diambil
darhnya. Ternyata perawat salah mengidentifikasi pasien

3. Judul: Anak terkena palang gorden


Anak bermain gorden yang menutup pintu kaca ruanagn lalu menarik-
nariknya sehingga terlepas dan jatuh mengenai pasien

4. Judul: kesalahan pemberian obat


Petugas menyerahkan obat kepada pasien dengan kurang teliti saat
mencocokkan data resep dengan data pasien sehingga terjadi salah orang
Perumusan masalah yang lengkap
4.SIGNIFICANCE
 nilai relative dari primary effect yang menimpa pada organisasi
 jawaban atas pertanyaan : mengapa kita melakukan penyelesaian
masalah
 Dapat untuk menentukan prioritas kasus yang akan diselesaikan
melalui RCA, bila dalam incident report terdapat beberapa sentinel
event, dengan memilih kasus mana yang memiliki dampak terbesar
pada organisasi / RS.
Praktek Problem solving yang sering dilakukan

1. Terlalu cepat berhenti berproses karena


membutuhkan solusi segera
2. Kebutuhan untuk mem”blame”
3. Mitos keliru tentang “akar masalah”
4. Ilusi common sense ( akal sehat ) dan
realitas yang seragam

Cont…..
KAJI MASALAH
• Pengumpulan Data
– Fokus pada upaya pengumpulan data
– Mengkaji Rumusan Masalah
– Kumpulkan data sepanjang hal2 terkait dengan apa yang tengah
dicari (sesuai rumusan masalah)

• Tiga Jenis Informasi Utama


1. Pernyataan saksi dan pengamatan pada mereka yang
dekat dengan peristiwa KTD, langsung maupun tak
langsung
2. Bukti-bukti fisik yang terkair dg KTD atau Nyaris Cedera
3. Dokumentasikan bukti2
INISIASI DAN RUMUSKAN
MASALAH

2 TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR
TETAPKAN PERISTIWA MASALAH

SENTINEL TETAPKAN UPAYA


PENANGGULANGAN
RISIKO
3: Study the Problem
4: Determine What Happened UJI COBA UPAYA
5: Identify Contributing Process Factors PENANGGULANGAN
RISIKO

UJI COBA UPAYA


IMPLEMENTASI UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO
TUJUAN & HASIL
• Memperoleh fakta2 dilapangan melalui
wawancara, pengamatan, telaah dokumen
• Memperoleh peta kronologi peristiwa
berdasarkan rumusan masalah dan fakta2
dilapangan
KONSEP “PERISTIWA / EVENT”
TEMPORO SPATIAL PROPERTIES
• Unsur waktu
• Unsur tempat
KUMPULKAN DATA YANG RELEVAN
• Proses Identifikasi Pasien • Ketersediaan Informasi
• Jenjeang para Staf RS • Kecukupan dukungan
• Orientasi dan pelatihan staf teknologi
• Penilaian Kemampuan / • Pengelolaan /
Pelatihan pemeliharaan peralatan
• Supervisi Staf • Lingkungan Fisik
• Komunikasi antrar staf
• Pengendalian Farmasi:
penyimpanan & akses
• Pelabelan Obat2 pasien
STRATEGY OF PROBING

What else
 WHAT What if …

Why not
 WHY What if …

 WHEN Why that time


Who can proof

 WHO Why him


How could he ….
 HOW
How much
How long
STORYTELLING 1
• Bentuk utama komunikasi kita adalah melalui
laporan kronologis kejadian (storytelling)
• laporan kronologis terdiri dari 4 elemen yang
berhubungan dengan
– Manusia (who)
– Benda (what)
– Kerangka waktu linier (when)
– Tempat (where)
• Contoh: Incident report
STORYTELLING 2
• Hakekat suatu laporan kronologis kejadian
adalah suatu
– “urutan kejadian”
– dimulai dari suatu “titik tertentu” di masa lampau
– Titik tertentu tersebut “disepakati” (arbitrer) dan
belum tentu benar
• Dapat mengarahkan pembaca laporan pada
suatu konsekensi tertentu (dengan statement2
yang tersirat)
Bahasa Linier – Cara Berpikir Linier
Laporan Kronologis TIDAK menggambarkan
hubungan sebab-akibat

Laporan Kronologis Sebab - Akibat

Mulai dari waktu lampau Mulai dari masa kini (critical


event)
Alurnya Berjalan Linier Alurnya Berjalan mengikuti
percabangan sebab akibat
Rawan kesalahan berpikir: Mengikuti logika yang sehat
kejadian masa lampau dan bebas dari
adalah penyebab kejadian kesalahanberpikir
kini
Contoh
HASIL INVESTIGASI secara NARASI
• 30 Januari 2005 pk 14.00
Pasien (A) ke IRD dengan didiagnosis fraktur zygoma kanan dan cedera
otak sedang oleh PPDS bedah saraf dan bedah plastik Persetujuan
tindakan medis sudah diisi. Risiko telah secara jelas diinformasikan dan
didokumentasi dalam catatan.
 31 Januari 2005 pk 01.00
Pasien masuk ruang perawatan untuk penanganan cedera otak sedang,
• 10 februari 2005 pk 16.00
bedah saraf memperbolehkan dilakukan ORIF zygoma, bedah plastik
merencanakan ORIF pada tanggal 14 Februari 2005
 14 Februari jam 08.00 dilaporkan stock mini plate dan screw habis, perlu
5 hari pemesanan pasien ditunda operasi karena 13 Februari 2005 jam
23.00 masuk pasien (B) blowout fraktur, dan dilakukan cito operasi
TABULAR TIME LINE
Date & Time 30th Jan 2005 31st Jan 2005- 10th Feb 2005- 13rd Feb 2005- 14th Feb 2005-08.00
14.00 08.00 14.00 23.00
Event Pasien (A) ke IRD dengan Px .dipindah ke Px dijadwalkan Pasien lain masuk Operasi ditunda
didiagnosis fraktur
zygoma kanan dan ruang ORIF di ruang ORIF
cedera otak sedang oleh perawatan perawatan paska
PPDS bedah saraf dan
bedah plastik
cito operasi
Persetujuan tindakan
medis sudah diisi. Risiko
telah secara jelas
diinformasikan dan
didokumentasi dalam
catatan

Supplementary pasien baru perlu persediaan mini plate


information cito operasi blow dan screw habis
out fraktur

Good Practice Lab (+), Timbang terima jadwal op (+),


Informed consent pasien (+)
(+),

CMP Operator, Instrumn


dan apotik tidak
mempersiapaan
implant
PEMETAAN KEJADIAN

Incident
KTD

Setiap kotak kejadian diisi ungkapan 1 subyek dan 1 predikat dan obyek:

Contoh:

1. Perawat memasang pengaman tempat tidur pasien


2. Monitor tidak berfungsi
INISIASI DAN
RUMUSKAN MASALAH

3 TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR
TETAPKAN CRITICAL EVENT / MASALAH

CARE MANAGEMENT PROBLEM TETAPKAN UPAYA


PENANGGULANGAN
RISIKO
7: Measure—Collect and Assess Data on Proximate
and Underlying Causes UJI COBA UPAYA
PENANGGULANGAN
8: Design and Implement Immediate Changes RISIKO

UJI COBA UPAYA


IMPLEMENTASI UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO
TUJUAN & HASIL
• Memperoleh kejadian yang dianggap kritis
(critical event)
PRIMARY EFFECT / CRITICAL EVENT /
CARE MANAGEMENT PROBLEMS

PRIMARY
EFFECT
Primary Effect (PE) 1

• PE adalah setiap akibat yang ingin kita cegah


terjadinya
• Penting untuk menentukan arah investigasi
• Bukan suatu hal yang bersifat universal (dapat
berbeda untuk setiap orang)
• Merupakan titik awal untuk bertanya “ why “
• Untuk satu peristiwa bisa terdapat lebih dari satu PE
Primary Effect (PE) 2
• Dalam setting RCA:
– PE disebut sebagai “Critical Event”
– Lambang:
CRITICAL

EVENT

• Dalam setting klinis:


– PE dsebut sebagai CARE MANAGEMENT PROBLEM (CPM)
MENENTUKAN PRIMARY EFFECT

Incident
KENYATAANNYA KTD

PERBEDAAN PE
GAP

SEHARUSNYA
ANALISIS PERUBAHAN / CHANGE ANALYSIS

• Dikembangkan oleh Kepnev Treque (1976)


• Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja
sesuai rencana (Apa dan mengapa berubah ?)
• Metode sederhana yg dapat membantu membandingkan
proses yg berjalan efektif atau gagal.

• Analisis komparatif
• Apa yang berubah sehingga menimbulkan kejadian /
event
• Mencari dampak dari perubahan (potential dan aktual)
INISIASI DAN
RUMUSKAN MASALAH

4 TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR
TETAPKAN AKAR MASALAH

MASALAH TETAPKAN UPAYA


PENANGGULANGAN
RISIKO

9: Identify Which Systems Are Involved—The Root Causes


UJI COBA UPAYA
10: Prune the List of Root Causes
PENANGGULANGAN
11: Confirm Root Causes and Consider Their Interrelationships RISIKO

UJI COBA UPAYA


IMPLEMENTASI UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO
TUJUAN & HASIL
• Memperoleh akar penyebab timbulnya
masalah
Pasangan dalam sebab-akibat

AKSI

AKIBAT

KONDISI
UJUNG PAHAT YANG MANA
YANG HARUS DISALAHKAN ?
Tiap akibat mempunyai minimal 2 (dua) penyebab
dalam bentuk Aksi dan Kondisi

• Hubungan sebab akibat fundamental :


a. Primary effect
b. Aksi :
– penyebab sementara yang membawa kondisi secara bersama
sama untuk menimbulkan suatu akibat (action causes )
– suatu gerakan atau sesuatu yang aktif

c. Kondisi :
– penyebab yang terdapat sebelum suatu aksi dilakukan
– sesuatu dalam keadaan pasif
Kondisi Majemuk

• Aksi :
penyebab yang mudah dilihat karena adanya
“gerakan”
• Kondisi :
penyebab yang diluar pengetahuan kita
dapat dijumpai beberapa kondisi untuk satu akibat (
lihat gambar )
• Sering dibanjiri oleh informasi yang terlalu banyak
sehingga tidak sesuai dengan realita
• Tidak semua kondisi patut ditindak lanjuti, oleh
karena harus sesuai dengan interest investigator
4 LANGKAH MENYUSUN BAGAN SEBAB - AKIBAT

1. Tanyakan “MENGAPA” (why) untuk setiap


Primary effect
2. Rumuskan setiap penyebab kedalam kategori
Aksi dan Kondisi
3. Hubungkan setiap penyebab dengan kata2
“disebabkan oleh”
4. Dukung setiap penyebab dengan bukti2
(evidences)
bukti2

Waktu & tempat Penyebab yang bersifat


AKSI

PRIMARY Disebabkan
EFFECT oleh

Waktu & tempat


Penyebab yang bersifat
KONDISI

bukti2
Contoh kasus (2005)
Pasien wanita tua diantar anaknya datang dipoli jantung jam
16.30 , oleh perawat diminta tunggu diruang periksa 2 karena
dokter sedang melakukan echocardiografi. Diruang periksa 2
terdapat kasur angin. Jam 17.15 perawat memberitau pasien dan
keluarga bahwa dokter mendapat panggilan cito pasien paska
cateterisasi jantung mengalami perdarahan, dan pasien
dipersilahkan tidur diatas kasur angin. Pengantar pasien merasa
bosan menuggu, kemudian mengeluarkan rokok dan menyalakan
korek api. Terjadilah ledakan, kasur dan pasien terbakar.
Saat investigasi ternyata cleaning servis mengisi kasur dengan
Oksigen dari dinding, karena pompa kasur tidak ditemukan.
Penyebab Ganda

Korek api
Dipantik AKSI

KASUR Disebab
Sumber
kan oleh Letikan Api KONDISI
TERBAKAR

Bahan
Mudah KONDISI
Terbakar
Oksigen
Di Udara KONDISI
5 why Root Cause Analysis
Contributory Factors to Suicide
What could happen?

59
DIAGRAM TULANG IKAN
• Tidak menunjukkan hubungan kausal yang
sebenarnya
– Hubungan kausal tidak linier
– Tidak menggabungkan cara berpikir aksi + kondisi
• Hanya sebagai panduan untuk melakukan
“root cause” dalam “mengidentifikasi” faktor2
yang perlu dipikirkan
INISIASI DAN
RUMUSKAN MASALAH

5 TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR
TETAPKAN UPAYA MASALAH

PENANGGULANGAN RISIKO TETAPKAN UPAYA


PENANGGULANGAN
RISIKO

12: Explore and Identify Risk Reduction Strategies


UJI COBA UPAYA
13: Formulate Improvement Actions PENANGGULANGAN
RISIKO
14: Evaluate Proposed Improvement Actions

UJI COBA UPAYA


IMPLEMENTASI UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO
TUJUAN & HASIL
• Memperoleh upaya2 untuk mencegah agar
masalah tidak terjadi
Hazard, Barrier, Target Analysis

Hazard Barrier Target

High
Dog Fence Child
BARRIER
• Barrier: penghalang agar adverse event tidak
terjadi

• Instrumen untuk mengidentifikasi barier


keselamatan untuk mencegah kejadian yg tak
diharapkan
ANALISIS PENGHALANG/

• Penghalang atau kontrol untuk mencegah terjadinya bahaya


• Analisa penghalang didesain untuk mengidentifikasi :
1. Penghalang mana yang seharusnya ada untuk mencegah insiden
2. Mengapa penghalang gagal ?
3. Penghalang apa yang dapat digunakan untuk mencegah insiden terulang
kembali ?

Ada 4 tipe penghalang:


1. Penghalang Fisik
2. Penghalang Natural
3. Penghalang Tindakan manusia
4. Penghalang Administrasi
KAPAN DIGUNAKAN
BARRIER ANALYSIS
• STAND ALONE
• SETELAH SEMUA CAUSA / AKAR MASALAH
DITEMUKAN DARI HASIL INVESTIGASI RCA
– Akar penyebab = HAZARD
• SKALA EFEKTIFITAS (1 – 6)
– Skala 1: paling tidak efektif
– Skala 6: paling efektif
IDENTIFIKASIKAN BARRIER YANG MUNGKIN
DIPASANG

Hazard Barrier Target

1. …
2. …
Dog Child
3. …
ACCIDENT

BARRIER

Makin keatas (mendekati accident), barrier semakin kecil


Hazard Barrier Target

1. …
2. …
Dog 3. … Child

ROOT USULAN UPAYA CRITICAL EVENT


CAUSE PENCEGAHAN PRIMARY EFFECT

LAPORAN RCA PADA DIREKSI


KASUS

PERUMUSAN MASALAH

Diagram Sebab-Akibat Diagram Kronologi

Hazard Barrier
Target

1. …
2. … Child
Dog
3. …

USULAN UPAYA CRITICAL EVENT


ROOT CAUSE PENCEGAHAN PRIMARY EFFECT

LAPORAN RCA PADA DIREKSI


APA YANG HARUS DILAKUKAN AGAR ANAK
TIDAK DIGIGIT ANJING
Hazard: Anjing Galak (ROOT CAUSE)
Target: Anak Kecil

No. BARRIER RATING


(penghalang agar risiko tidak terjadi) (1-6)
1 Anjing diikat 2-3
2 Anjing di berangus 1
3 Dibuat pagar setinggi 3 meter 2
4 Anak dididik agar tidak mendekati anjing 3
5 Rumah dikunci agar anak tidak keluar 1

Rating: angka 1 – Paling tidak efektif


angka 6 – Paling efektif
INISIASI DAN
RUMUSKAN MASALAH

6 TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR
UJI COBA UPAYA MASALAH

PENANGGULANGAN RISIKO TETAPKAN UPAYA


PENANGGULANGAN
RISIKO

15: Design Improvements


UJI COBA UPAYA
16: Ensure Acceptability of the Action Plan
PENANGGULANGAN
RISIKO

UJI COBA UPAYA


IMPLEMENTASI UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO
TUJUAN & HASIL
• Memilih upaya yang paling tepat dan mampu
laksana untuk menanggulangi risiko
INISIASI DAN
RUMUSKAN MASALAH

7 TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR
IMPLEMENTASI UPAYA MASALAH

PENANGGULANGAN RISIKO TETAPKAN UPAYA


PENANGGULANGAN
RISIKO
17: Implement the Improvement Plan
18: Develop Measures of Effectiveness and Ensure Their Success
UJI COBA UPAYA
19: Evaluate Implementation of Improvement Efforts PENANGGULANGAN
20: Take Additional Action RISIKO

21: Communicate the Results UJI COBA UPAYA


IMPLEMENTASI UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO
TUJUAN & HASIL
• Penerapan hasil uji coba lapangan
• Monitor dan evaluasi
KESIMPULAN
• RCA wajib dilakukan rumah sakit dan
merupakan bagian dari Reporting and
Learning System
• Hasil akhir kegiatan adalah Laporan RCA
kepada Direksi RS dengan komponen
tertentu
• Penyusunan diagram kausalitas BUKAN
linier, tetapi mengikuti logika sehat
78