Anda di halaman 1dari 8

MORNING REPORT

19102018
PEMBIMBING
dr. Agung Kusumanegara Sp.B
IDENTITAS ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN FISIK
Nama : KU : Nyeri perut kanan bawah
Tn. A (47th)
RPS : Pasien datang ke RSIS dengan keluhan nyeri pada
Pekerjaan : perut kanan bawah , sifat nyeri tajam seperti ditusuk-tusuk,
Nelayan dan tembus ke pinggang belakang, 4 hari SMRS nyeri
dirasakan pada daerah ulu hati kemudian meluas keseluruh
Alamat : permukaan perut, nyeri dirasakan hilang timbul dan kadang
campurejo, perut terasa mules dan kram-kram. Nyeri dirasakan
pancong, bertambah ketika pasien berjalan, batuk dan bernafas
Gresik dalam. 1 hari SMRS pasien sempat demam, mual (+),
muntah 1x sejak kemaren, pasie mengatakan BAK lebih
MRS : sering dari biasanya, BAB (+) flatus (+)
Tgl 191018
Pkl 16.33 wib RPD : Gastritis (-), DM (+), HT (-)
R kebiasaan :
 jarang mengkonsumsi sayur dan buah
 mengejan yang kuat saat BAB disangkal
 sering makan makanan yang pedas disangkal
IDENTITAS ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN FISIK
Nama : Pemeriksaan fisik :
Tn. A (47th) • KU : Tampak sakit ringan
• kesadrn: compos mentis , GCS : 456
Pekerjaan : • skala nyeri : 4
Nelayan • TTV : - TD: 104/80 mmHg
- Nadi : 102 x/menit
Alamat : - suhu : 36,5o C
campurejo, - RR : 20x/menit
pancong, • A/I/C/D -/-/-/-
Gresik • K/L : dbn
• Thorax : - dinding dada : simetris
MRS : -Jantung : S1 S2 tunggal Reguler
Tgl 191018 - thorax : ves +/+, Rho -/-, Whe -/-
Pkl 16.33 wib • Abdomen : pada status lokalis

• Genitalia : tampak benjolan pada daerah scrotalis dextra


• Ekstremitas: AHKM (+)
IDENTITAS ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN FISIK
Nama : • Status Lokalis Abdomen :
Tn. A (47th)  I : Flat, soefel, jaringan parut sikatrik (-), strie (-), pel. Vena
(-)
Pekerjaan : A: BU (+) normal.
Nelayan P : nyeri tekan Mc burney(+), rebound tenderness kanan
bawah (+), rovsing sign (+), defans muskular (-) lien dan
Alamat : hepar tidak teraba
campurejo, P : timpani pada regio abdomen
pancong,  Abturator sign (+)
Gresik  Psoas Sign (+)

MRS :
Tgl 191018
Pkl 16.33 wib
Diagnosa Planning

Diagnosa kerja Planning Dx:


• Appendisitis Akut • Lab (DL, GDA)
• foto abdomen
• foto thorax

Planning terapi :
• MRS
• inf asering
1000cc/24 jam
• inj santagesik 1 ampul
• inj ranitidin 1 ampul
• inj. Ceftriaxone 1 ampul (1gr)
Diagnosa Planning

Diagnosa kerja • Konsul Sp. B


• Appendisitis Akut Hasil lab :
 Leukosit : 16.100
 LED : 65
 Hb : 16. 1 g%
 Thromosit : 210.000
 GDA : 330
 foto thorax : terlampir
 Foto Abdomen : terlampir

• Advis DPJP
 MRS ( USG Abdomen besok)
 Infus RD5 15000 cc/24jam
 inj. Ceftriaxone 1 x 2 g
 inj. Metronidazole 3 x 500mg
 Inj. Antrain 3x1
 inj. Ranitidin 2x1