Anda di halaman 1dari 98

Tatalaksana Rehabilitasi Medik Berdasarkan Comprehensive

Geriatric Assessment Pada Pasien dengan Sepsis Bilier,


Cholangitis Akut, Massa Papilla Vateri Dengan Ikterus
Obstruktif, Beresiko Malnutrisi dengan Intake Kurang, Melena,
Anemia Normositik Normokrom, Hipokalemia,
Hipoalbuminemia, Imobilisasi, Instabilitas, Low Endurance
Kardiorespi, Fatigue, Ketergantungan Sedang, Frailty

dr. Widya Meiliana

Pembimbing:
dr. Siti Annisa Nuhonni, SpKFR(K)
dr. Wanarani Alwin, SpKFR(K)
Identitas Pasien
• Nama : Tn. S • Suku bangsa : Betawi
• No. RM : 4294347 • Agama : Islam
• Jenis kelamin : Laki-Laki • Pendidikan formal
: SMA
• Tanggal lahir : 12 Agustus 1950 • Pekerjaan : Saat ini sudah tidak
• Umur : 67 tahun bekerja
• Status perkawinan : Menikah (ke-2) • Penanggung jawab : Suwarsih (Istri)
• Jumlah anak : 1 ♂, 3 ♀ • Pelaku rawat : Suwarsih (Istri)
• Jumlah cucu : 3 ♂, 4 ♀ • Masuk dari poli : 16 Mei 2018
• Alamat : Jalan Ujung • MRS Gedung A : 16 Mei 2018 (804 D)
Menteng RW/RT • Dirawat di : Gedung A Lantai 8
01/02, Cakung, (kamar 804 D)
JakTim, DKI Jakarta • Pembiayaan : BPJS Kesehatan
• Telepon : 085718894163
(Ny. Suwarsih, istri),
089501491497
ANAMNESIS
• Anamnesis didapatkan dari autoanamnesis, alloanamnesis dengan
istri pasien dan anak pasien, serta dari rekam medis pasien pada
tanggal 6 Juni 2018 (hari perawatan ke-22)

Keluhan Utama
• Demam sejak 2 hari SMRS
Anamnesis
(Riwayat Penyakit Sekarang)
6 bulan 2 bulan 1 bulan 2 hari 16 Mei 6 Juni
SMRS SMRS SMRS SMRS 2018 2018

• Rasa tidak nyaman di perut sisi kanan atas  hilang timbul, seringkali terasa
sesaat setelah makan.
• Pasien merasa sakit maag  minum obat maag yang dibeli sendiri.
• Masih bisa berjalan dan mengerjakan berbagai aktivitas sehari-hari secara
mandiri.
• Masih mengendarai sepeda motor untuk mengunjungi rumah anaknya di
Cikarang (sekitar 30 km).
Anamnesis
(Riwayat Penyakit Sekarang)
6 bulan 2 bulan 1 bulan 2 hari 16 Mei 6 Juni
SMRS SMRS SMRS SMRS 2018 2018

• Tampak semakin kurus (61 kg  54 kg)


• Semakin lemas
• Tidak bisa bepergian jauh menggunakan sepeda motor
• Masih dapat berjalan mandiri di dalam rumah (jarak tempuh sekitar 10 meter
selama sekitar 5 menit)
• Membutuhkan bantuan dalam beraktivitas sehari-hari, seperti mencuci piring
 istri dan anak
• Rasa tidak nyaman pada perut masih dirasakan  minum obat maag
Anamnesis
(Riwayat Penyakit Sekarang)
6 bulan 2 bulan 1 bulan 2 hari 16 Mei 6 Juni
SMRS SMRS SMRS SMRS 2018 2018

• Pasien menggunakan kursi roda merasa sangat lemas


• masih dapat makan  seringkali mual dan muntah
• Masih bisa duduk sendiri dari posisi berbaring
• Merasa lemas saat akan berdiri dan berjalan
• Masih mampu mengendalikan rasa ingin BAB/BAK, mampu menggunakan
jamban dan mampu membersihkan diri pasca BAB/BAK  tetapi perlu dipapah
istrinya untuk mencapai kamar mandi.
Anamnesis
(Riwayat Penyakit Sekarang)
6 bulan 2 bulan 1 bulan 2 hari 16 Mei 6 Juni
SMRS SMRS SMRS SMRS 2018 2018

• Tampak semakin kuning


• Perut kanan atas terasa tidak nyaman
• Terdapat riwayat BAB berwarna putih  2x
• Warna urin  coklat tua seperti teh
• 2 minggu SMRS ke RS Budhi Asih  dirawat 1 minggu  di USG : ada batu
empedu
• Dirujuk ke poli Gastroenterologi RSCM  direncanakan ERCP fast track via
rawat jalan
Anamnesis
(Riwayat Penyakit Sekarang)
6 bulan 2 bulan 1 bulan 2 hari 16 Mei 6 Juni
SMRS SMRS SMRS SMRS 2018 2018

• Demam  suhu turun sementara saat diberikan PCT


• Nyeri perut kanan atas dan mual  tidak dapat makan
• Sangat lemas  disarankan untuk rawat inap
• Terdapat riwayat BAB hitam beberapa kali
Anamnesis
(Riwayat Penyakit Sekarang)
6 bulan 2 bulan 1 bulan 2 hari 16 Mei 6 Juni
SMRS SMRS SMRS SMRS 2018 2018

• Tidak mampu melakukan berbagai aktivitas  sangat lemas


• Sebelum ERCP (22 Mei 2018), nilai laboratorium membaik, tetapi pasien
kembali demam (39oC) dan tekanan darah turun (90/60 mmHg).
• Saat ERCP (23 Mei 2018) kanulasi tidak dapat langsung dilakukan  desaturasi
dan KU tidak stabil  ERCP dihentikan  dirawat di ICU 1,5 hari  kembali ke
gedung A lnt 8
Anamnesis
(Riwayat Penyakit Sekarang)
6 bulan 2 bulan 1 bulan 2 hari 16 Mei 6 Juni
SMRS SMRS SMRS SMRS 2018 2018

• Tidak demam dan BAB tidak hitam


• Mulai beraktivitas mandiri seperti makan dan minum
• Mulai memakai kemeja  istri mengenakan dan pasien mengancing. Jika kaos
 dibantu penuh oleh istri
• BAK dan BAB masih dibantu penuh oleh keluarga
• Mampu bangun dari posisi tidur ke duduk dan bergerak duduk di tepi tempat
tidur
Anamnesis
(Riwayat Penyakit Sekarang)
6 bulan 2 bulan 1 bulan 2 hari 16 Mei 6 Juni
SMRS SMRS SMRS SMRS 2018 2018

• Mampu berdiri, tetapi belum mampu berjalan karena merasa pusing


• Nyeri perut kanan atas sudah berkurang  mampu makan lebih banyak.
• Pasien masih belum mengetahui gambaran penyakit yang dideritanya secara
utuh  berisiko depresi
• Sudah mengetahui bahwa terdapat sumbatan empedu akibat benjolan
• Tidak mengetahui bahwa benjolan diduga suatu keganasan/ kanker
• Pasien direncanakan operasi pancreaticoduodenectomy pada bulan Juli 2018.
Anamnesis
• Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan
• Riwayat hipertensi, asma, alergi, diabetes melitus, sakit jantung,
sakit ginjal disangkal.
• Riwayat TB paru disangkal. Riwayat sakit kuning sebelum
perawatan saat ini disangkal.

• Riwayat Penyakit Keluarga


• Riwayat penyakit stroke, hipertensi, diabetes melitus, sakit kuning,
keganasan di keluarga disangkal.
Anamnesis
(Riwayat Kebiasaan)
• Pasien sebelumnya berternak ikan lele dan berkebun  sejak 2 bulan
SMRS, dilanjutkan oleh anak keduanya.
• Waktu kosong digunakan untuk berkebun buah-buahan dan berternak ikan
lele
• Kebiasaan merokok aktif (1-3 bungkus/hari selama 35 tahun)  baru
berhenti sejak 3 bulan SMRS
• Riwayat mengonsumsi jamu-jamuan sejak 10 tahun yang lalu sampai 1 bulan
SMRS.
• Riwayat pembuatan tato, konsumsi alkohol, atau penggunaan obat-obatan
yang disuntikan sendiri disangkal
• TidaK ada waktu khusus untuk berolah raga.
Anamnesis
(Riwayat Psikologis Sosial Ekonomi)
EKONOMI SOSIAL PSIKOLOGIS
• Pendapatan dari : • Mampu beraktivitas • Riwayat depresi atau
keuntungan berternak ikan mandiri gangguan psikologis
lele, rumah kontrakan dan • Beribadah ke musholla sebelumnya
pemberian anak-anaknya seminggu sekali disangkal
 3-3,5 juta rupiah/bln • Setelah sakit, pasien
• Mengendarai motor ke
• Berpendidikan SMA dan Cikarang seminggu sering sedih dan
mampu mengatur sekali murung.
keuangan untuk • Pasien ingin segera
memenuhi kebutuhan • Pasien seringkali
terlambat makan sembuh dan dapat
sehari-hari beraktivitas kembali.
karena berternak dan
• Pembiayaan kesehatan  berkebun
BPJS Kesehatan
Aktivitas pasien dalam 24 jam sebelum Maret 2018:
06.00 – 07.00 Bangun tidur, mandi, berpakaian 15.00 – 17.00 Melayani penjual pasar (sekitar 3-5
(2-2,5 METs) orang) yang akan mengambil ikan lele dari pasien
(memperlihatkan ikan lele yang akan dijual, mengangkat
07.00 – 08.30 Sarapan, mengobrol dengan istri beban sekitar 10kg untuk ditimbang dan mengangkatnya ke
(1-1,5 METs) dalam mobil pembeli) (3-4 METs)
08.00 – 10.00 Berternak ikan lele (memberi 17.00 – 18.00 Beristirahat sambil merokok, mandi dan
makan ikan lele, memisahkan beberapa ikan yang berpakaian (2-2,5 METs)
sudah siap untuk dijual, dan memisahkan beberapa 18.00 – 19.00 Makan malam (1,5 METs)
ikan lele yang akan dibudidayakan) (3 – 4 METs)
19.00 – 21.00 Mengobrol dengan istri pasien sambil
10.00 – 11.30 Duduk istirahat di kebun sambil menonton TV dan merokok (1-1,5 METs)
merokok (1-1,5 METs)
21.00 – 22.30 Mengobrol dengan anak-anak pasien
11.30 – 13.30 Berkebun buah-buahan (memanen melalui telepon (1,5-2METs)
buah yang sudah matang, membersihkan kebun,
melindungi buah-buah yang baru terbentuk dan 22.30 – 06.00 Tidur (1 METs)
menyiram tanaman) (3-4 METs)
13.30 – 15.00 Makan siang, duduk beristirahat • Rentang 1 – 4 METs
sambil mengobrol (1-1,5 METs)
Aktivitas pasien dalam 24 jam setelah Maret 2018:
06.00 – 07.00 Bangun tidur, mandi, berpakaian dibantu istri (1-1,5 METs)
07.00 – 08.30 Sarapan, mengobrol dengan istri (1-1,5 METs)
08.30 – 10.30 Berbaring di tempat tidur (1 METs)
10.30 – 12.00 Duduk di teras rumah, mengobrol dengan anak kedua dan istrinya (1-1,5 METs)
12.00 – 13.00 Makan siang (1-1,5 METs)
13.00 – 14.30 Duduk mengobrol dengan istri dan anak laki-lakinya sambil menonton TV
(1-1,5 METs)
14.30 – 17.00 Tidur (1 METs)
17.00 – 18.00 Mandi sore dan berpakaian dibantu istri (1-1,5 METs)
18.00 – 19.00 Makan malam (1,5 METs)
19.00 – 21.00 Duduk mengobrol dengan istri dan anak laki-lakinya sambil menonton TV
(1-1,5 METs)
21.00 – 06.00 Tidur (1 METs)

• Rentang 1 – 1,5 METs


Anamnesis
(Silsilah dan Kondisi Keluarga)
Anamnesis (Analisis Rumah)

U Lemari kaca
Anamnesis (Analisis Rumah)

U Lemari kaca
ANALISIS FUNGSIONAL
Waktu Desember 2017 s.d. Maret 2018
Klinis Penyakit :  Nyeri perut kanan atas (VAS : 2)
Status Fungsional :  Masih mampu berkebun dan berternak ikan lele
 Barthel Index 20 (mandiri), IADL 8
 Analisis aktivitas dalam 24 jam: Melakukan aktivitas
dengan rentang 1-4 METs
- 62,5% melakukan aktivitas 1-1,5 METs
- 12,5% melakukan aktivitas 1,5-2,5 METs
- 25% melakukan aktivitas 2,5-4 METs
 Aktivitas sosial seperti sholat/pengajian di musholla
dekat rumah, bercengkrama dengan istri, anak, cucu
dan tetangga sekitar rumah.
Analisis Fungsional
Waktu April s.d Mei 2018
Klinis Penyakit :  Nyeri perut kanan atas (VAS : 3-4)
 Intake makanan berkurang karena mual
 Tubuh terasa lemas
 Tampak kekuningan
:
Perubahan Status  Hanya berjalan di dalam rumah
Fungsional  Aktivitas banyak duduk mengobrol dan berbaring
 Barthel Index 18 (Ketergantungan Ringan), IADL 6
 Analisis aktivitas dalam 24 jam: Melakukan aktivitas
dengan rentang 1-1,5 METs
- 100% melakukan aktivitas 1-1,5 METs
Analisis Fungsional
Waktu : 16 Mei 2018- 23 Mei 2018 (Minggu I di gedung A)

Klinis Penyakit :  Nyeri perut kanan atas (VAS : 5-6)


 Intake makanan melalui mulut berkurang karena
mual dan nyeri perut kanan atas
 Tampak kekuningan yang memberat
 Pasien hanya berbaring karena merasa lemas dan
karena merasa nyeri perut memberat jika bergerak

Perubahan Status :  Hanya berbaring di tempat tidur


Fungsional  Barthel Index 7 (Ketergantungan Berat), IADL 1
 Analisa aktivitas dalam 24 jam : Melakukan aktivitas
dengan rentang 1-1,5 METs
- 100% melakukan aktivitas 1-1,5 METs
Analisis Fungsional
Waktu : 23-30 Mei 2018 (Minggu II di Gedung A)

Klinis Penyakit :  Nyeri perut kanan atas berkurang (VAS : 3-4)


 Mual berkurang, intake makanan melalui mulut
meningkat
 Tampak kekuningan pada wajah yang berkurang
Perubahan Status :  Hanya berbaring di tempat tidur
Fungsional  Pasien mulai mampu memiringkan badan mandiri
 Pasien mulai mampu duduk bersandar 90o
 Barthel Index 10 (Ketergantungan Sedang), IADL 1
 Analisa aktivitas dalam 24 jam : Melakukan aktivitas
dengan rentang 1-1,5 METs
- 100% melakukan aktivitas 1-1,5 METs
Analisis Fungsional
Waktu : 30 Mei 2018 – 6 Juni 2018 (Minggu III di Gedung A)

Klinis Penyakit :  Nyeri perut kanan atas (VAS : 3)


 Mual semakin berkurang, intake makanan melalui
mulut semakin meningkat
 Tampak kekuningan yang menetap
Perubahan Status :  Berbaring dan memiringkan badan di tempat tidur
Fungsional mandiri
 Pasien mulai mampu duduk tidak bersandar mandiri
 Barthel Index 11 (Ketergantungan Sedang), IADL 1
 Analisa aktivitas dalam 24 jam : Melakukan aktivitas
dengan rentang 1-1,5 METs
- 100% melakukan aktivitas 1-1,5 METs
PEMERIKSAAN STATUS FUNGSIONAL ADL Barthel
JENIS KEGIATAN 6 bulan 2 bulan 1 bulan 2 minggu Saat Saat Saat Saat
SMRS SMRS SMRS SMRS masuk RS perawatan perawatan - perawatan –
(rawat (rawat (16 Mei - minggu I (16- minggu II (23- minggu III (30
inap RS jalan di 2018) 23 Mei 2018) 30 Mei 2018) Mei s/d 6 Juni
Budhi RSCM) 2018)
Asih)
Mengendali-kan rangsang 2 2 2 2 2 2 2 2
pembuangan tinja
Mengendali-kan rangsang 2 2 2 2 2 2 2 2
berkemih
Membersih-kan diri 1 1 1 1 0 1 1 1
Menggunakan jamban 2 2 2 1 0 0 1 1
Makan 2 2 2 1 1 1 1 1
Berubah sikap dari berbaring ke 3 3 3 2 1 1 1 1
duduk
Berpindah/ berjalan 3 2 1 1 0 0 0 1
Memakai baju 2 2 2 1 1 2 2 2
Naik turun tangga 2 1 0 0 0 0 0 0
Mandi 1 1 0 0 0 0 0 0

TOTAL 20 18 15 11 7 9 10 11
SKOR INSTRUMENTAL ACTIVITIES OF DAILY LIVING
Komponen IADL Pilihan – Skor
6 2 bulan 1 bulan SMRS 2 minggu Saat masuk Saat Saat Saat perawatan
bulan SMRS (rawat inap RS SMRS RS perawatan perawatan - – minggu III (30
SMRS Budhi Asih) (rawat jalan (16 Mei - minggu I (16- minggu II (23- Mei s/d 6 Juni
di RSCM) 2018) 23 Mei 2018) 30 Mei 2018) 2018)
Menggunakan A–1 A–1 A–1 A–1 C–1 A–1 A–1 A–1
telepon
Berbelanja A–1 B–0 D–0 D–0 D–0 D–0 D–0 D–0
Menyiapkan D–1 D–0 D–0 D–0 D–0 D–0 D–0 D–0
makanan
Urusan rumah A–1 B–1 E–0 D–1 E-0 E-0 E-0 E–0
tangga
Mencuci B–1 B-1 C–0 C–0 C-0 C-0 C-0 C–0
pakaian
Penggunaan A–1 B–1 E–0 D–0 E-0 E-0 E-0 E–0
transportasi
Mengatur A–1 B–1 C–0 C–0 C–0 C–0 C–0 C–0
keuangan
Total 8 5 1 2 1 1 1 1
PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN USIA LANJUT DI RAWAT INAP
17 Mei 25 Mei 06 Juni
NO RISIKO SKALA 2018 2018 2018
1 Gangguan gaya berjalan (diseret, menghentak, berayun) 4 4 4 0
2 Pusing atau pingsan pada posisi tegak 3 0 0 3
3 Kebingungan setiap saat (contoh: pasien yang mengalami 3
demensia) 0 0 0
4 Nokturia/Inkontinen 3 3 0 0
5 Kebingungan intermiten (contoh pasien yang mengalami 2
delirium/Acute confusional state) 0 0 0
6 Kelemahan umum 2 2 2 2
Obat-obat berisiko tinggi (diuretic, narkotik, sedative, antipsikotik,
7 2 0 0 0
laksatif, vasodilator, antiaritmia, antihipertensi, obat hipoglikemik,
antidepresan, neuroleptic, NSAID)
8 Riwayat jatuh dalam 2 bulan terakhir 2 0 0 0
9 Osteoporosis 1 0 0 0
10 Gangguan pendengaran dan/atau penglihatan 1 0 0 1
11 Usia 70 tahun ke atas 1 0 0 0
Jumlah 9 6 6
• Pasien memiliki risiko tinggi untuk jatuh dengan faktor risiko sebagai berikut.
• Faktor risiko internal jatuh pada pasien ini adalah:
• Masalah medis: anemia (Hb : 10,8), Hipoalbuminemia (3,02)
• Malnutrisi, intake sulit
• Kelemahan umum
• Faktor risiko eksternal jatuh pada pasien ini adalah:
• Polifarmasi (>4 obat)
• Lingkungan rumah: undakan kecil dari dapur menuju toilet, lantai toilet
agak licin dan basah, dan penerangan toilet kurang.
PENILAIAN FATIGUE SEVERITY SCALE

• Total skor: 40 (Pada pasien terdapat fatigue)


RIWAYAT ASUPAN MAKANAN
• Kebutuhan gizi berdasarkan rumus Harris-Benedict:
• BEE = 66 + (13,7 x BB kg) + (5 x TB cm) – (6,8 x usia) = 1.191,3 kkal/hari
• Faktor koreksi untuk tingkat stress sedang = BEE x 1,5 = 1.786,95 kkal
• Sebelum dirawat di rumah sakit
• Pagi : ½ porsi nasi 50 gr dan lauk (150 kkal)
• Siang : ½ porsi nasi 50 gr (150 kkal), 1 porsi lauk/daging/ayam 75 gr (350 kkal)
• Malam : ½ porsi nasi 50 gr (150 kkal), 2 porsi tempe/telur/lauk 100 gr (236 kkal),
1 porsi sop 100 gr (95 kkal) + 2 buah pisang atau 2 potong pepaya (80kkal)
• Minum rata-rata 1500 ml per hari
• Rerata asupan gizi selama di rumah sebelum sakit 1.211 kkal, kurang dari
kebutuhan harian yang direkomendasikan.
ASUHAN GIZI KEPERAWATAN
• BB 57 kg, TB 160 cm, IMT 20.3 kg/m2 (normoweight)
• Lingkar lengan atas: 25 cm
• Lingkar betis: 30 cm
• Berat badan ideal: 54 kg
• Selama perawatan pasien diberikan diet 1800 kkal per oral dengan rincian:
• Makanan utama nasi lunak pada pagi, siang dan sore 1500 kkal (untuk 3x pemberian)
Makanan selingan kue/puding 3x100 ml (300 kkal)
• Total energi: 1800 kkal
• Protein: 75 gram, Lemak: 47 gram, Karbohidrat 246 gram.
• Asupan sekitar saat ini 50 %  Target ≥ 80%
Mini Nutritional Assessment (MNA)
Geriatric Depresion Scale (GDS)
1. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda ? YA TIDAK
2. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenangan anda ? YA TIDAK
3. Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ? YA TIDAK
4. Apakah anda sering merasa bosan ? YA TIDAK
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat ? YA TIDAK
6. Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ? YA TIDAK
7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda ? YA TIDAK
8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya ? YA TIDAK
9. Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi ke luar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru ? YA TIDAK
Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang
10. YA TIDAK
?
11. Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan ? YA TIDAK
12. Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini ? YA TIDAK
13. Apakah anda merasa penuh semangat ? YA TIDAK
14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan ? YA TIDAK

15. Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari anda ? YA TIDAK

SKOR: 9
PENGKAJIAN RISIKO LUKA (Skala Norton)
Penilaian 4 3 2 1

Kondisi fisik Baik Sedang Buruk Sangat buruk

Status Mental Sadar Apatis Bingung Stupor

Aktivitas Jalan sendiri Jalan dengan bantuan Kursi roda Di tempat tidur

Mobilitas Bebas bergerak Agak terbatas Sangat terbatas Tidak mampu bergerak

Kadang-kadang
Inkontinensia Kontinen Selalu inkontinensia urin Inkontinensia urin et alvi
inkontinensia urin

Total skor: 18  risiko rendah


PENGKAJIAN STATUS MENTAL (MMSE)
PERNYATAAN
NILAI MAKS NILAI ORIENTASI
5 Sekarang ini (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa?
( 5 )
5 Kita berada dimana ? (negara), (Propinsi), (kota), (rumah sakit), (lantai/kamar)
( 4 )
REGISTRASI

3 Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda : satu detik untuk setiap benda. Kemudian pasien diminta mengulangi nama ketiga objek tadi. Berilah nilai 1 untuk
( 3 ) tiap nama objek yang disebutkan benar. Ulangi lagi sampai pasien menyebut dengan benar : (bola, kursi, buku)

Hitunglah jumlah percobaan dan catatlah : 1 kali

5 ATENSI DAN KALKULASI


( 5 ) Pengurangan 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban, atau eja secara terbalik kata “ W A H Y U” (Nilai diberi pada huruf
yang benar sebelum kesalahan; misal : UYAHW = 2 nilai)

3 MENGENAL KEMBALI
( 2 ) Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama objek diatas tadi. Berikan nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar

2 BAHASA
( 2 ) Apakah nama benda ini? Perlihatkanlah pinsil dan arloji
1 Pasien disuruh mengulangi kalimat berikut : “JIKA TIDAK, DAN ATAU TAPI”
( 1 )
3 Pasien disuruh melakukan perintah : “Ambil kertas itu dengan tangan anda, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai”
( 3 )
1 Pasien disuruh membaca, kemudian melakukan perintah kalimat “ Pejamkan mata Anda“
( 1 )
1 Pasien disuruh menulis kalimat lengkap dengan spontan (tulis apa saja)
( 1 )
1 Pasien disuruh menggambar bentuk di bawah ini
( 1 )

28
Pengkajian EQ 5D
• MOBILITAS : Saya tidak mempunyai
masalah untuk berjalan  1
• PERAWATAN DIRI SENDIRI : Saya tidak
mempunyai kesulitan dalam perawatan diri
sendiri  1
• AKTIVITAS SEHARI-HARI : Saya tak
mempunyai kesulitan dalam melaksanakan
kegiatan sehari-hari saya  1
• RASA NYERI/RASA TAK NYAMAN : Saya
sering merasakan agak nyeri/ agak kurang
nyaman  2
• RASA CEMAS/DEPRESI : Saya kadang
merasa agak cemas atau depresi  2
ANAMNESIS SISTEM
• Penglihatan: penglihatan jarak dekat terganggu
• Pendengaran: normal
• Mulut: beberapa gigi sudah tanggal (rahang atas)
• Kardiovaskular: normal
• Paru-paru: normal
• Pencernaan: Ada nafsu makan menurun (makan sekitar 50% porsi), ada sakit perut
kanan atas, ada perut terasa kembung, pembuangan tinja tidak tiap hari (2-3 hari sekali)
• Saluran kemih: normal
• Hematologi: normal
• Sendi-otot: normal
• Metabolik: normal
• Neurologi: normal
• Kulit: kulit tampat kekuningan
• Jiwa: terkadang merasa murung dan sedih
PEMERIKSAAN FISIK
Deskripsi Umum
• Penampilan : Sesuai usia
• Kesadaran : Compos mentis
• Perilaku dan aktivitas motor : Pasien tenang, kontak adekuat, anggota
gerak aktif dan dapat mengikuti instruksi
• Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif.
• Pembicaraan : Suara, isi, dan arah pembicaraan jelas,
dapat mengikuti perintah.
Tanda Vital
• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Composmentis (GCS : E4M6V5)
• Tekanan darah : Berbaring : 105/60 mmHg, Sat O2 99% (tanpa oksigen)
Bersandar 90o : 110/60 mmHg, Sat O2 99% (tanpa oksigen)
Tidak bersandar di tepi tempat tidur : 110/60 mmHg, Sat O2 99%
(tanpa oksigen)
Berdiri : 120/70 mmHg, Sat O2 99% (tanpa oksigen)
• Nadi : Berbaring : 72 kali/ menit, reguler, isi cukup
Bersandar 90o : 75 kali/ menit, reguler, isi cukup
Tidak bersandar di tepi tempat tidur : 78 kali/ menit, reguler, isi
cukup
Berdiri : 100 kali/ menit, reguler, isi cukup
• Suhu : 36,7oC
• Pernapasan : 18 kali per menit, abdominothoracal, teratur
Status Gizi
• Berat Badan : 57 kg
• Berat Badan adjusted : 57 kg/(100%-5,7%) = 60,4 kg
• Tinggi Badan : 160 cm
• IMT : 22,2 (Normoweight)
• LLA : 25 cm
Pemeriksaan Postur dan Mobilisasi
Kepala di tengah, bahu simetris, vertebrae
Saat duduk di tepi tempat
: alignment normal, kurvatura vertebrae
tidur tidak bersandar 90o
normal, sendi panggul simetris.

: Hemodinamik stabil.
Miring kanan-miring kiri : Mandiri

Tidur – duduk : Mandiri

Duduk – Berdiri : Mandiri, tapi pasien merasa pusing.


Pemeriksaan Fisik Umum
Kulit Turgor cukup, kelembaban cukup, tidak terdapat ulkus
dekubitus.
Kepala Simetris, normosefal, rambut tidak mudah dicabut, warna
hitam
Mata Konjungtiva pucat, sklera ikterik, pupil isokor, refleks cahaya
langsung dan tidak langsung positif/positif.

Hidung Tidak ada deviasi septum

Telinga Tidak ada sekret, tidak terdapat serumen

Gigi/Mulut Oral hygiene cukup baik, terdapat beberapa gigi berlubang.


Beberapa gigi tanggal (rahang atas), mukosa basah, lidah
basah.
Pemeriksaan Fisik Umum
Leher JVP 5-0 cmH2O, tidak teraba pembesaran KGB
Thorax Tidak ada deformitas, simetris pada saat pergerakan, pola pernapasan
torakoabdominal, tidak terdapat retraksi suprasternal atau intercostalis. Reflex batuk
adekuat.
Paru I: Gerakan dada simetris kiri dan kanan

P: Fremitus kanan sama dengan kiri, Chest Expansion 3-5-6 cm


Pr: sonor pada kedua lapangan paru, tidak terdapat krepitasi
A: Bunyi napas vesikular, rhonki dan wheezing tidak ada, slem tidak ada.

Jantung I: Iktus cordis tidak terlihat


P: Iktus kordis teraba pada 1 jari medial linea midclavicularis sinistra. Tidak teraba thrill atau
heaving
Pr: Batas jantung kanan pada linea sternalis dextra, batas jantung kiri pada satu jari medial
line midclavicularis sinistra
A: Bunyi jantung I-II normal, tidak ada murmur/gallop
Abdomen I: Datar, tidak terdapat deformitas, venektasi, spider nevi
P: Lemas, nyeri tekan pada regio hipokondria dextra, hepar dan/atau lien
tidak teraba, murphy sign positif
Pr: Timpani, shifting dullness negatif
A: Bising usus positif normal dengan frekuensi normal

Punggung Aligment lurus, tidak ada deformitas, tidak ada tanda radang, tidak terdapat
ulkus dekubitus

Ekstremitas Akral hangat, tidak ada limfedema, tidak ada edema tungkai, tidak ada atrofi,
CRT < 2 detik

Anus dari rectal touche didapatkan tonus sphincter ani baik, ampulla recti tidak
kolaps, mukosa licin, tidak teraba massa, tampak feses berwarna kehitaman
di sarung tangan, konsistensi padat
Status Neuromuskuler
(Pemeriksaan Saraf Kranialis)
I : Normosmia.
II : Pemeriksaan kasar visus kesan berkurang saat melihat dekat, reflex
cahaya langsung/tak langsung positif/positif bilateral. Tes lapang pandang sama dengan pemeriksa.

III, IV, VI : Gerakan bola mata normal ke segala arah, tidak ada ptosis.

V : Sensorik dahi, pipi, dagu simetris kanan sama dengan kiri, kontraksi m.temporalis dan m.masseter dalam
batas normal, reflek kornea baik.

VII : Angkat alis simetris, kedua kelopak mata dapat tertutup rapat, dapat menggembungkan pipi, mulut
simetris saat mencucu dan
menyeringai, plika nasolabialis dan sudut mulut simetris.

VIII : Tes berbisik normal.


IX, X : Uvula dan arkus faring simetris. Gag reflex positif.
XI : Tidak ada kelemahan otot sternokleidomastoideus dan upper trapezius.
XII : Kekuatan dan gerakan lidah normal. Tidak ada disartria.
NEUROMUSKULOSKELETAL
Anggota gerak atas
Look
• Hipotrofi, tidak ada tanda radang
Feel
• Hipotonus, tidak ada nyeri tekan
• Proprioseptif dan sensibilitas normal pada tangan kiri.
Move
• ROM dan MMT tercantum dalam tabel, tidak ada nyeri gerak
• Refleks biseps dan triseps : +2/+2, Refleks Hoffmann-Tromner negatif.
• Spastisitas tidak ada.
LGS Kanan / Kiri MMT Kanan / Kiri
Servikal Servikal
 Fleksi  Fleksi
0o- 45o 5 5
Ekstensi  Ekstensi
0o-30o 5 5
Lateral bending 0o-45o / 0o-45o  Lateral bending 5 5
0o-45o / 0o-45o 5 5
 Rotasi  Rotasi

Bahu Bahu
Fleksi 0o-180°/0o-180°  Fleksi 5 5
Ekstensi 0o-60°/ 0o-60°  Ekstensi 5 5
Abduksi 0o-180°/0o-180°  Abduksi 5 5
Adduksi 0o-45°/ 0o- 45°  Adduksi 5 5
Rotasi Internal 0o-90°/ 0o- 90°  Rotasi Internal 5 5
Rotasi Eksternal 0o-90°/ 0o- 90°  Rotasi Eksternal 5 5

Siku Siku
Fleksi 0o-150°/0o- 150°  Fleksi 5 5
Ekstensi 150o- 0°/ 150°-0o  Ekstensi 5 5
Supinasi 0o- 90°/ 0o-90°  Supinasi 5 5
Pronasi 0o- 90°/ 0o-90°  Pronasi 5 5

Pergelangan tangan Pergelangan tangan


 Fleksi 0o- 80°/ 0o-80°  Fleksi
5 5
 Ekstensi 0o- 70°/ 0o-70°  Ekstensi
5 5
 Deviasi Ulnar 0o- 30°/ 0o-30°  Deviasi Ulnar
5 5
 Deviasi radial 0o- 20°/ 0o-20°  Deviasi radial
5 5
NEUROMUSKULOSKELETAL
Anggota Gerak Bawah
Look : Hipotrofi, tidak terdapat tanda randang
Feel : Hipotonus, tidak terdapat nyeri tekan
Sensibilitas dan proprioceptif baik.
Move : ROM dan MMT tercantum dalam tabel. Tidak ada nyeri gerak.
Refleks patella dan achiles +2/+2. Refleks Babinsky negatif.
Spastisitas: tidak ada
LGS Kanan / Kiri MMT Kanan / Kiri

Panggul Panggul
0o-120°/ 0o-120°
 Fleksi  Fleksi 5 5
0o-30° / 0o-30° 5 5
 Ekstensi  Ekstensi
0o-45° / 0o-45°
 Abduksi  Abduksi 5 5
0o-30° / 0o-30°
 Adduksi  Adduksi 5 5
0o-45o / 0o-45°
 Rotasi Internal  Rotasi Internal 5 5
0o-45o / 0o-45°
 Rotasi Eksternal  Rotasi Eksternal 5 5

Lutut Lutut
0o-135° / 0°-135°
 Fleksi  Fleksi 5 5
135°- 0o/ 135°-0°
 Ekstensi  Ekstensi 5 5

Pergelangan kaki Pergelangan kaki


 Dorso Fleksi 0o-20° / 0o-20°  Dorso Fleksi 5 5
 Plantar Fleksi 0o-50° / 0o-50°  Plantar Fleksi 5 5
 Inversi 0o-35° / 0o-35°  Inversi 5 5
 Eversi 0o-15° / 0o-15°  Eversi 5 5
Pulsasi Kanan Kiri

A. Femoralis ++ ++

A. Popliteal ++ ++

A. Tibialis posterior ++ ++

A. Dorsalis pedis ++ ++
Pemeriksaan Keseimbangan dan Koordinasi

Sitting balance : Adekuat (statis, dinamis)


Standing balance (Romberg test) : Tidak Adekuat

Jari ke hidung (finger to nose test) : Adekuat bilateral

Lutut ke tumit (heel to shin test) : Adekuat bilateral

Pola jalan/Gait: belum dapat dinilai


Pemeriksaan Psikiatrik (5 Juni 2017)
• S : Saat awal sakit pasien sering merasa lelah dan sulit beraktivitas sehingga
merasa putus atas dan sering kali merasa murung. Walaupun seluruh
keluarganya selalu menemani, berkomunikasi, dan memberi semangat kepada
pasien untuk cepat pulih dan beraktivitas kembali.
• O : Status mental: kesadaran compos mentis, kooperatif/tenang, bicara spontan
namun terkesan melambat. Mood hipotim, afek terbatas, proses pikir koheren,
isi pikir ide nihilistik, persepsi baik.
MADRS:
- sedih 4 - sedih dilapor 4
- ketegangan 2 - berkurang tidur 2
- nafsu makan 4 - konsentrasi 4
- kelesuan 2 - kemampuan merasakan 4
- pesimis 2 - bunuh diri 0  Total 28 (depresi sedang)
A:
• Axis I : Sepsis bilier perbaikan, cholangitis akut dengan ikterus obstuktif,
cholelithiasis, dan sludge bilier, massa papilla vateri dengan ikterus
obstruktif, riwayat melena, anemia normositik normokrom
• Axis II : Ciri kepribadian hipotimik
• Axis III : Depresi sedang (MARDS : 28)
• Axis IV : Berhenti bekerja dan beraktivitas
• Axis V : GAF : 60-51, disabilitas sedang

P:
• Psikoterapi suportif
• Edukasi keluarga dan pemberian informasi medis pasien secara bertahap
Status FRAILTY
(Physical Frailty Phenotype)
• Weight loss (greater than 5% of body weight in last year) Yes
• Exhaustion (positive response to question regarding Yes
• efford required for activity)
• Weakness (decreased grip strength) Belum dilakukan
• Slow walking speed Belum dilakukan
• Decreased physical activity Yes

FRAILTY
• Skor : 15,75 (Frail)
Pemeriksaan Penunjang
(Laboratorium)
Pemeriksa- 15/05 16/05 17/05 19/05 22/05 23/05 24/05 29/05 05/06 06/06
an /2018 /2018 /2018 /2018 /2018 /2018 /2018 /2018 /2018 /2018

Hemoglobin 9,5 8,6 9,9 9,5 10,6 10,8 9,1 9,5 10,5
Hematokrit 27,7 24,0 29,1 27,6 30,8 31,1 25,9 26,7 29,5
Leukosit 15.670 20.700 25.010 9.440 7.420 7.180 10.750 7.740 7.230
Trombosit 831.000 629.00 315.000 264.00 360.000 394.000 484.000 459.000 463.000
0 0
Eritrosit 3,25 3,51 3,39 3,78 3,85 3,14 3,23 3,51
MCV 85,2 81,9 82,9 81,4 81,5 80,8 82,5 82,7 84,0
MCH 29,2 29,4 28,2 28,0 28,0 28,1 29,0 29,4 29,9
MCHC 34,3 35,8 34,0 34,4 34,4 34,7 35,1 35,6 35,6
LED 130
Diff Count 0,1/0,0/85 0,1/0,0/93 0,3/0,0/89 0,1/0,0/91, 0,3/0,0/ 0,1/0,0/8
,1 /8,4/6,4 ,3 /3,0/3,6 ,2 /9,7/0,8 1/ 7,5/1,3 79,3/ 13,1 8,0 /10,5
/7,3 /1,4
Pemeriksa- 15/05 16/05 17/05 19/05 22/05 23/05 24/05 29/05 05/06 06/06
an /2018 /2018 /2018 /2018 /2018 /2018 /2018 /2018 /2018 /2018
SGOT 157 78 27 58 61
SGPT 66 41 68 48 49
Protein total 7,1 4,6
Albumin 3,37 2,11 2,07 2,63 2,45 2,73 3,02
Globulin 3,73 2,49
Biliirubin 20,81 30,77 14,35 14,03 14,13
total
Bilirubin 17,58 23,33 12,38 12,53 10,91
direk
Bilirubin 3,23 7,44 1,97 1,5 3,22
indirek
Ureum 17 13 15,0
Creatinin 0,7 ~ 97,7 0,4 ~ 0,5 ~ 0,5 ~
122,9z 112,1z 112,1z
Natrium 123 132 138 135 131 131 133 132 133 136
Kalium 3,40 4,9 3,38 2,79 3,86 4,42 3,93 3,93 3,1 3,4
Chlorida 96,0 105 98,0 107,0 100,8 93,8 96,2 101,1 103,0 107,0
GDS 131,0 142 184,1 176
PT 15,8/10,8 10,5/ 10,7 10,9/ 10,7 11,9/
10,8
Pemeriksa 15/05 16/05 17/05 19/05 22/05 23/05 24/05 29/05 05/06 06/06
an /2018 /2018 /2018 /2018 /2018 /2018 /2018 /2018 /2018 /2018

INR 1,56 1,00 1,04 1,06

APTT 35,3/ 40,9/ 37,8/ 39,6/


32,7 33,4 32,9 32,1
Amilase 23 46

Lipase 32 72

Calcium 1,12
ion
Procalcito 0,57
nin
CA 19-9 5.118,0
Pemeriksaan Penunjang
Kultur Darah (16 Mei 2018)
 Klebsiella Oxytoca
• Antimikroba Lini 3
• Antimikroba Lini 1 • Doripenem
• Gentamicin • Cefepime
• Antimikroba Lini 2 • Tigecyclin
• Amikacin • Meropenem
• Aztreonam • Imipenem
• Sulbactam/Ampicilin
• Ceftriaxone
Pemeriksaan Penunjang
(Feses lengkap (20 Mei 2018))
• Hitam • Lemak negatif
• Lembek • serat tumbuhan negatif
• Lendir negatif • serat otot negatif
• Darah negatif
• Pus negatif
• Leukosit 1-2
• Eritrosit 1-2
• Telur cacing negatif
• Amoeba tidak ditemukan
Pemeriksaan Penunjang
(Urin lengkap (20 Mei 2018))
• Kuning kecoklatan • Glukosa negatif
• Keruh • Keton negatif
• Leukosit 1-2 • Darah negatif
• Eritrosit 0-1 • Bilirubin 3+
• Kristal negatif
• Urobilinogen 3,2
• Bakteria negatif
• Nitrit negatif
• Berat jenis 1,025
• pH 6,5 • Leukosit esterase negatif
• Albumin trace
Pemeriksaan Penunjang
(Foto thorax (16 Mei 2018 dan 5 Juni 2018))
• Tak tampak
kelainan
radiologis pada
jantung dan
kedua paru yang
tervisualisasi
Pemeriksaan Penunjang
(CT-scan abdomen multifase (15 Mei 2018))
• Pelebaran duktus bilier intra-
ekstrahepatik ec obstruksi massa
papila vater yang melibatkan
duodenum tanpa disertai infiltrasi
arteri/ vena mesenterika superior dan
vena portal (resektabel).
• Tidak tampak pembesaran KGB
regional
• Kolelitiasis multipel
• Tidak tampak gambaran metastasis
pada organ-organ intraabdomen
lainnya yang tervisualisasi
Pemeriksaan Penunjang
(Elektrokardiogram, 16 Mei 2018)

• Sinus rhytm, 100 bpm, normoaxis, p wave 0,08 s; PR interval 0,16 s; QRS
complex durasi 0,06s morfologi normal, kesan RVH (R/S di V1-V2 >1), ST
segment dan T waves changes tidak ada.
Pemeriksaan Penunjang
(ERCP (23 Mei 2018))
• Kanker papilla vateri, dan
divertikel duodenum, tak
dapat dilakukan kanulasi
ERCP. Karena KU tidak baik,
tindakan dihentikan.
Diagnosis Medis
1. Sepsis bilier, perbaikan
2. Cholangitis akut dengan ikterus obstuktif dan cholelithiasis
3. Massa papilla vateri dengan ikterus obstruktif
4. Riwayat melena
5. Anemia normositik normokrom
6. Hipoalbuminemia
7. Frailty
8. Risiko malnutrisi
9. Gangguan penyesuaian dengan afek depresi
10. Hipokalemia
11. Ketergantungan sedang
12. Gangguan Pengelihatan
GERIATRIC GIANTS
Yang terdapat pada pasien
• Immobility
• Isolation
• Impairment of vision Yang tidak terdapat pada pasien
• Instability • Incontinance
• Inanition • Insomnia
• Infection • Iatrogenic
• Impecunity • Intellectual Impairment
• Immune Deficiency
• Impaction
• Impotence
TERAPI
• IVFD NaCl 0,9% gtt XX per menit
• Inj. Cefoperazone 2 x 500 mg
• Inj. Fentanyl 1 x 50 mcg
• Paracetamol Tab. 3 x 500mg
• Omeprazole Cap. 1 x 20 mg
• Domperidone Tab. 10mg k/p (jika mual)
• Pronalges Suppos. 2 x 100 mg
• Asam Ursodeoksikholat 3 x 250 mg
• KSR tab. 3 x 600 mg
DIAGNOSIS ICF
Masalah Rehablitasi
1. Imobilisasi
2. General weakness
3. Instabilitas dengan risiko jatuh tinggi
4. Low endurance kardiorespirasi
5. Fatigue
6. Beresiko Malnutrisi dengan intake kurang
7. ADL ketergantungan sedang
8. Depresi sedang
9. Gangguan role function
10. Nyeri perut kanan atas, perbaikan
Prognosis
(Ad vitam : dubia ad malam)
• Tumor pada papilla vateri  sekitar 60% maligna dan 50% dari yang
jinak menjadi maligna
• Angka harapan hidup 1-2 tahun jika tidak dilakukan operasi
• Angka harapan hidup menjadi 5 tahun  Operasi
pancreaticoduodenectomy
• Angka harapan hidup menjadi 2 tahun  Operasi reseksi lokal
• Angka harapan hidup juga ditentukan oleh staging tumor itu sendiri.
• Pada pasien akan dilakukan operasi pancreaticoduodenectomy
Prognosis
(Ad Sanationam : dubia ad malam)

• Setelah operasi reseksi lokal, rekurensi tumor papilla  30% pada


karsinoma dan belum didapatkan data pada tumor jinak
• Setelah operasi pancreaticoduodenectomy  angka rekurensinya
lebih kecil (belum ada data)
• Pada kondisi tumor papilla vateri ini, rekurensi : cholangitis (sekitar
48%), dimana 15% akan menjadi pakreatitis akut berulang.
Prognosis
(Ad Functionam : dubia)
• Prognosis fungsi  tergantung dari nyeri perut kanan atas, rasa
mual, intake kurang semangat
• Selama perawatan selama 3 minggu  perbaikan fungsi :
• dari tidur ke duduk tanpa bersadar
• mampu melakukan beberapa ADL (dari ketergantungan berat
menjadi ketergantungan sedang)
• Pasien juga dengan frailty
Tujuan
(Tujuan Jangka Pendek)
• Mengurangi rasa nyeri perut kanan atas (VAS : 1-2)
• Memotivasi pasien untuk memperbaiki skor MARDS menjadi depresi ringan
(MADRS : 7-19)
• Mengurangi rasa mual dan meningkatkan jumlah intake makanan (>80%)
• Meningkatkan kemampuan mobilisasi dari duduk ke berdiri
• Melatih kemampuan transfer mandiri dari tempat tidur ke kursi
• Meningkatkan ADL menjadi ketergantungan ringan (Barthel Index : 12-19)
Tujuan
(Tujuan Jangka Menengah)
• Mengatasi rasa depresi pasien (MADRS : 0-6)
• Memperbaiki status nutrisi pasien menjadi berat badan ideal pasien (BB : 60 kg)
• Meningkatkan endurance berdiri sekitar 10-15 menit
• Meningkatkan ambulasi dengan berjalan di dalam ruangan dengan pengawasan
sekitar 10-15 meter
• Meningkatkan ADL pasien menjadi mandiri (Barthel Index : 20)
• Mengoreksi gangguan pengelihatan ke TS Mata
Tujuan
(Tujuan Jangka Panjang)
• Mampu ambulasi mandiri dan ADL mandiri (Barthel Index : 20)
• Tidak terjadi jatuh (Skor resiko jatuh : 3)
• Terjaganya kekuatan keempat ekstremitas (MMT : 5)
• Meningkatnya kualitas hidup baik dari segi fisik, spiritual dan psikologis
untuk kembali ke role function.
PENGKAJIAN MASALAH REHABILITASI MEDIK
K
Follow Up
Kamis, 7 Juni
2018
Follow Up
Jumat, 8 Juni
2018
Follow Up
Minggu, 10
Juni 2018
Follow Up
Selasa, 12
Juni 2018
Follow Up
Selasa, 12
Juni 2018
Follow Up
Rabu, 13 Juni
2018
Follow Up
Rabu, 13 Juni 2018
Terimakasih