Anda di halaman 1dari 45

Preseptor :

dr. Khrisna, Sp.B FinaCS

Oleh :
1. Galuh Prasetiyo
2. Natasha
3. Ridho Anugerah
4. Hanifatur Rohmah
 Nama : An MR
 Usia : 2 Tahun
 Alamat : Dayeuh Kolot
 Agama : Islam
 Pekerjaan : -
 Tanggal masuk : 04 Januari 2017
 Tanggal periksa : 04 Januari 2017
 Waktu : 18.30
 Keluhan utama : Luka robek pada dahi
 Anamnesis : Os mengeluhkan adanya
luka robek dahi sejak 2 jam SMRS. Luka
tersebut didapat setelah OS tersandung
dan terjatuh lalu dahinya terkena
keramik tangga masjid saat sedang
bermain di masjid dekat rumahnya. Os
menyangkal adanya nyeri kepala, muntah
menyemprot atau penurunan kesadaran
saat kejadian.
 Setelah
kejadian luka os telah ditutup
menggunakan kassa tetapi belum dijahit.
STATUS GENERALIS

• Keadaan umum : Tampak sakit ringan


• Kesadaran : CM
• GCS : 15 E:4
M:6 V:5
• Tekanan Darah : 110/80 mmHg
• Nadi : 90 x/min
• Respirasi : 20 x/min
• Suhu : 36,5◦c
 Kepala : normocephal, lihat status lokalis
 Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
 Pupil : Bulat, isokor, reflex cahaya +/+

 Leher : JVP tidak meningkat, tidak ada pembesaran KGB


 Dada thoraks :
- Pergerakan dada simetris
- Jantung : S1 S2 murni, reguler, murmur (-)
- Paru-paru : VBS normal kanan=kiri, ronchi (-),
wheezing (-)
 Abdomen :
1. Hepar : Batas hepar tidak teraba
2. Spleen : Batas spleen tidak teraba
 Ekstrimitas :
Akral hangat, edema (-), CRT <2detik
 a/r frontalis
• Edema (-)
• Perdarahan (+)
• Deformitas (-)
• Nyeri (+)
• Vulnus laceratum 3x1x0,25-0,5 dasar dermis
Vulnus Laceratum a/r frontalis e.c trauma mekanik
 WTH 5H
 Injeksi TT 0,5 cc IM
 Analgetik paracetamol 15mg/kgBB prn
 Antibiotik amox 50mg/kgBB
 Quo ad vitam : ad bonam
 Quo ad functionam : ad bonam
 Quo ad sanationam : ad bonam
IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.I
Medrek : 547589
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 32 tahun
Tanggal pemeriksaan : 04-01-2017
Pukul : 19:00
Keluhan Utama : luka pada kuku jari tangan kiri

Anamnesis :
Os datang ke IGD RSUD Al-Ihsan dengan luka pada
kuku jari tangan kedua kiri sejak 15 menit SMRS. Luka
didapatkan Os ketika os mengendarai motor di gang
kehilangan kendali dan menabrak tembok rumah yang
kasar, tangan kiri Os tertekan secara keras antara dinding
rumah dan stang motor. Os mengeluhkan nyeri pada area
luka dan keluar darah. Os menyangkal sempat terbentur di
area tubuh lainnya. Os menyangkal sempat pingsan, mual,
muntah ataupun nyeri kepala hebat.
STATUS GENERALIS

• Keadaan umum : Tampak sakit ringan


• Kesadaran : Compos Mentis
• GCS : 15 E:4 M:6 V:5
• Tekanan Darah : 110/80 mmHg
• Nadi : 88 x/min
• Respirasi : 20 x/min
• Suhu : 36,1◦c
STATUS GENERALIS

 Kepala : Normocephal
 Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
 Pupil : Bulat, isokor, reflex cahaya (+/+)
 Leher : JVP normal, pembesaran KGB (-)
 Dada thoraks :
- Pergerakan dada simetris
- Jantung : S1 S2 murni, reguler, murmur (-) gallop (-)
- Paru-paru : VBS normal kanan=kiri, ronchi (-/-), wheezing (-/-)
 Abdomen:
• Datar, bising usus (+), nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)
 Ekstrimitas:
• Akral hangat, CRT < 2 detik
• Lihat lokalis
a/r distal phalanges digiti 2 mannus
sinistra
 avulsi kuku
 Perdarahan (+)
 Nyeri (+)
 Pergerakan tidak terbatas
 Close fracture distal phalanges manus
digiti 2 sinistra displaced
 WTD
 balut
 TT 0,5 cc
 Cephadroxil 500 mg 2 x 1
 Asam mafenamat 500 mg 3 x 1 prn
 Pro konsul dr spesialis bedah ortopedi
Nama : Tn. D
Umur : 21 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Baleendah
Pekerjaan : buruh bangunan
Agama : Islam
Tanggal pemeriksaan : 4 Januari 2017
(16.45)
Luka robek pada ibu jari kaki kiri
Os datang dengan keluhan luka robek
pada ibu jari kaki kiri sejak 10 menit SMRS.
Os mengatakan kaki kirinya tidak sengaja
menyandung besi yang berada di lantai ketika
os sedang bekerja. Os juga mengeluhkan
nyeri pada ibu jari kaki kiri yang terluka dan
adanya darah yang keluar terus menerus
sehingga ibu jari kaki kirinya sempat dibalut
oleh verban ditempat kejadian.
Os menyangkal adanya luka di bagian
tubuh lain. Os juga menyangkal adanya
keterbatasan gerak pada ibu jari kaki kirinya.
Status Generalis

Kesadaran : Compos mentis


GCS : 15 (E4 M6 V5)
Keadaan umum : Tampak Sakit sedang
Tensi : 120/80
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,5oC
Pernafasan : 22 x/menit
Kepala :
Mata : Konjungtiva tidak anemis
Sklera tidak ikterik
Leher : JVP tidak meningkat
KGB : Tidak ada pembesaran
Thorax : simetris
Pari-paru : VBS sinistra =dextra, ronchi (-),
wheezing (-)
Jantung : Bunyi jantung murni dan reguler,
S1(+),S2 (+)
Abdomen : datar, lembut, BU (+) normal
Hati : Tidak teraba pembesaran
Limpa : Tidak teraba pembesaran
Ekstrimitas : (status lokalis)
a/r digiti 1 pedis sinistra :
Adanya vulnus laceratum 2 x 0,5 x 0,5 cm,
dengan dasar dermis, tepi tidak rata,
bentuk iregular, perdarahan aktif
• Vulnus laseratum a/r digiti 1 pedis sinistra
Non medikamentosa
- Primary Survey ABCD
- WTH

Medikamentosa
- Injeksi TT 0,5 cc
- Analgetik asam mefenamat 3 x 500 mg prn
- Antibiotik Cefadroxil 2 x 1
 Quo ad vitam : ad bonam
 Quo ad functionam : ad bonam
 Quo ad sanationam : ad bonam
Nama : Tn.
Umur : 41 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Baleendah
Pekerjaan : buruh
Agama : Islam
Status : menikah
Tanggal pemeriksaan : 4 Januari 2017
(21.30)
Luka robek pada bagian atas siku tangan
kanan
Pasien datang dengan keluhan luka robek
pada bagian atas siku tangan kanan sejak 15
menit SMRS. Pasien mengatakan tangannya
tertimpa pecahan kaca sebesar 2 x 1 m yang
sedang digotong dan secara tidak sengaja
menabrak kusen diatasnya dan pecah.
Pasien mengatakan awalnya darah keluar
cukup banyak dan tangan pasien dibalut
dengan kaos oleh temannya sehingga
perdarahan berkurang. Pasien menyangkal
adanya luka di bagian tubuh lain. Pasien
belum melakukan pengobatan untuk lukanya
ini.
Status Generalis

Kesadaran : Compos mentis


GCS : 15 (E4 M6 V5)
Keadaan umum : Tampak Sakit sedang
Tensi : 110/80
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,6oC
Pernafasan : 22 x/menit
Kepala :
Mata : Konjungtiva tidak anemis
Sklera tidak ikterik
Leher : JVP tidak meningkat
KGB : pembesaran (-)
Thorax : simetris
Pari-paru : VBS sinistra =dextra, ronchi (-),
wheezing (-)
Jantung : Bunyi jantung murni dan reguler,
S1(+),S2 (+)
Abdomen : datar, lembut, BU (+) normal
Hati : Tidak teraba pembesaran
Limpa : Tidak teraba pembesaran
Ekstrimitas : edema (-), hangat, CRT <2 detik
 a/r
brachii dextra aspek inferolateral:
vulnus scisum 5 x 3 x 1 cm, dengan dasar
subkutis, tepi rata, bentuk regular,
perdarahan tidak aktif
• Vulnus scisum a/r brachii dextra aspek
inferolateral
Non medikamentosa
- Primary Survey ABCD
- Wound Toilet Hecting

Medikamentosa
- Injeksi TT 0,5 cc
- Analgetik asam mefenamat 3 x 500 mg prn
- Antibiotik Cefadroxil 2 x 1
 Quo ad vitam : ad bonam
 Quo ad functionam : ad bonam
 Quo ad sanationam : ad bonam