Anda di halaman 1dari 20

CONTOH GENERAL CONSENT

Sutoto KARS 1
KARS
KARS
KARS
CONTOH CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI

KARS
KARS
KARS
KARS
KARS
FORMULIR DO NOT RESUCITATE (JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI)
Formulir ini adalah perintah dokter penanggung jawab pelayanan kepada seluruh staf klinis rumah sakit,
agar tidak dilakukan resusitasi pada pasien ini bila terjadi henti jantung (bila tak ada denyut nadi) dan
henti nafas (tak ada pernafasan spontan).
Formulir ini juga memberikan perintah kepada staf medis untuk tetap melakukan intervensi atau
pengobatan, atau tata laksana lainnya sebelum terjadinya henti jantung atau henti nafas.
– Nama pasien : ………………………………………………..
– Tanggal lahir : ……………………………………………….
Perintah/ Pernyataan dokter penanggung jawab pelayanan
Saya dokter yang bertanda tangan dibawah ini menginstruksikan kepada seluruh staf medis dan staf klinis
lainnya untuk melakukan hal-hal tertulis dibawah ini:
– Usaha komprehensif untuk mencegah henti jantung atau henti nafas tanpa melakukan intubasi. DO NOT
RESUCITATE TIDAK DILAKUKAN RESUSITASI JANTUNG PARU (RJP)
– Usaha suportif sebelum terjadi henti nafas atau henti jantung yang meliputi pembukaan jalan nafas non
invasive, mengontrol perdarahan, memposisikan pasien dengan nyaman, pemberian oat-obatan anati nyeri.
TIDAK MELAKUKAN RJP (RESUSITASI JANTUNG PARU) bila henti nafas atau henti jantung terjadi.
Saya dokter yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa keputusan DNR diatas diambil setelah
pasien diberikan penjelasan dan informed consent diperoleh dari salah satu:
– Pasien
– Tenaga kesehatan yang ditunjuk pasien
– Wali yang sah atas pasien (termasuk yang ditunjuk oleh pengadilan)
– Anggota keluarga pasien
Jika yang diatas tidak dimungkinkan maka dokter yang bertanda tangan dibawah ini memberikan
perintah DNR berdasarkan pada :
– Instruksi pasien sebelumnya atau
– Keputusan dua orang dokter yang menyatakan bahwa Resusitasi jantung paru (RJP) akan mendatangkan
hasil yang tidak efektif
TANDA TANGAN DOKTER: ………………………………………….
Nama Lengkap:………………………NIP/NIK:…………………………… No Telepon:…………………Tgl :…….………….

Sutoto KARS 10
CONTOH FORMULIR ASESMEN/ASESMEN ULANG NYERI
IDENTITAS PASIEN:
TANGGAL/JAM ASESMEN:
• P:……………………………………………………………………………………………………………………………………
• Q:…………………………………………………………………………………………………………………………………..
• R:……………………………………………………………………………………………………………………………………
• S:……………………………………………………………………………………………………………………………………
• T:……………………………………………………………………………………………………………………………………

Scala Nyeri

Keterangan:
• P= Provokatif: yang memprovokasi nyeri  apa yang menjadi penyebab nyeri
? Rudapaksa, benturan ? Apa yg membuat lebih baik atau lebih buruk ?
• Q=Quality/Kualitas: seperti apa rasanya ? Seperti tertusuk benda tajam,
tumpul, sakit, berdenyut, ditusuk jarum, dll?
• R=Regio/Radiasi  Daerah nyeri dimana rasa sakit itu berada? Menyebar
kemana ?
• S=Severity/Skala : seberapa berat  pakai skala 0 sd 10
• T=Tempo/timing: waktu yang berkaitan dengan nyeri Kapan nyeri datang?
Apakah rasa sakit itu datang dan pergi atau itu terus menerus?

Sutoto KARS 11
• Asesmen nyeri
– Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
• Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun
yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri
yang dirasakannya.
• Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan
dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10.
– 0 = tidak nyeri
– 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)
– 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
– 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)3
Sutoto KARS 12
– Wong Baker FACES Pain Scale
• Indikasi: Pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidak
dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka,
gunakan asesmen
• Instruksi: pasien diminta untuk menunjuk / memilih gambar mana
yang paling sesuai dengan yang ia rasakan. Tanyakan juga lokasi
dan durasi nyeri
– 0 - 1 = sangat bahagia karena tidak merasa nyeri sama sekali
– 2–3 = sedikit nyeri
– 4–5 = cukup nyeri
– 6–7 = lumayan nyeri
– 8–9 = sangat nyeri
– 10 = amat sangat nyeri (tak tertahankan)
Sutoto KARS 13
Sutoto KARS 19
Sutoto KARS 20
Sutoto KARS 21
KARS
Sutoto KARS
Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran. 23
Konsil Kedokteran Indonesia. Tahun 2006
24
Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran. Konsil Kedokteran Indonesia. Tahun 2006
CONTOH FORMULIR PULANG ATAS PERMINTAAN
PASIEN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
• Nama pasien/keluarga:
• Tanggal lahir:
Denganini menyatakan permintaan untuk menghentikan
perawatan/pengobatan (keduanya atau coret salah satu) dan pulang
atas permintaan sendiri.
Saya telah mendapat penjelasan tentang:
1. Hak saya untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
2. Tentang konsekuensi dari keputusan saya
3. Tentang tanggung jawab saya dengan keputusan tersebut.
4. Tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
Dan saya tidak akan menuntut pihak rumah sakit atau siapapun juga
akibat dari keputusan saya pulang atas permintaan sendiri
Tanda tangan pasien Tanda tangan saksi

Sutoto KARS 25