Anda di halaman 1dari 17

 Nama : Ny.

AR
 Usia : 42 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : Cikondang
 Status : sudah menikah
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Tanggal Periksa : 10 Oktober 2018
Keluhan Utama : Sesak Napas
Pasien mengeluhkan sesak sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit, keluhan muncul terus
menerus tanpa dipengaruhi waktu, suhu, cuaca.
keluhan disertai dengan adanya nyeri dan sulit
ketika menelan sejak 1 minggu yang lalu, terasa
ada yang mengganjal di tenggorokan, demam (+),
sulit membuka mulut (+).
Pasien menyangkal adanya suara mengi, batuk
lama, batuk darah, penurunan berat badan,
keringat malam. Os memiliki riwayat operasi
amandel (+) ketika masih kecil. Riwayat darah
tinggi, jantung dan kencing manis disangkal.
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Composmentis

Tanda-tanda Vital :
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Respirasi : 24x/menit, SPO2 90%
Nadi : 100x/menit
Suhu : 37,10C
 Kepala : Conjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
 Leher : KGB tidak teraba membesar
 Thoraks : -Bentuk dan gerak simetris
-Pulmo: VBS kiri=kanan, ronkhi (-/-),
Wheezing (-/-)
-Cor: S1 S2 reguler, murmur (–)
 Abdomen : -Datar lembut, Hepar/Lien tidak teraba
-Bising usus (+)
 Extremitas : akral hangat, CRT <2 detik
Auris
Kelainan
Bagian Dextra Sinistra
Preaurikula Kongenital
- -
Radang &
- -
tumor
- -
Trauma
Aurikula Kongenital
- -
Radang &
- -
tumor
- -
Trauma
- -
Nyeri Tekan
Retroaurikula Edema - -
Hiperemis - -
Nyeri tekan - -
Sikatriks - -
Fistula - -
Fluktuasi - -
CAE
Kongenital - -
Kulit Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Sekret - -
Serumen - -
Edema - -
Jar. Granulasi - -
Kolesteatom - -

Membrana
Timpani Warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Intak

Refleks cahaya
Nasal
Pemeriksaan
Dextra Sinistra
Keadaan Bentuk & Dalam batas Dalam batas
Luar ukuran normal normal

Rhinoskopi Mukosa Tidak dilakukan Idak dilakuakan


Anterior Sekret
Krusta
Concha Inferior

Tidak ada deviasi


Septum deviasi
-
Pasase udara Baik
Bagian Kelainan Keterangan
Mulut Mukosa mulut Tidak ada kelainan
Lidah kotor, basah, gerakan normal ke segala
arah
Palatum molle Tidak ada kelainan
Uvula Asimetris
Tonsil Mukosa Hiperemis, plak putih
Besar T0-T2
Kripta -
Faring Mukosa Hiperemis
Granula (-)
Post nasal drip (-)
 Faringitis numularis
dd/ susp difteri
 Abses peritonsiler
• Darah rutin
• GDS
• Apus tenggorok (bila diminta Sp.THT)
 02 3 liter/menit
 RL 20 gtt/menit
 Ceftriaxone 2x1gr (iv)
 Paracetamol 3x500mg (iv)
 Konsul Sp.THT
 HB : 12,5
 Hematokrit : 37
 Leukosit : 16.900
 Trombosit : 230.000
 GDS : 73
Dx/ Susp. Abses peritonsiler
 Cek darah
 Foto STL AP/Lateral
 Ceftriaxone 1x2gr (iv)
 Ketorolac 2x1amp (iv)
 Metilprednisolone 2x1amp (iv)
 Metronidazole 3x500mg (iv)
S : Nyeri menelan (+), sulit membuka mulut (+), mual (+)
O : CM, sakit sedang
tonsil T0:T3 hiperemis, pus (-)
A : Peritonsilitis + disfagia
P :
• Ceftriaxone 1x2gr (iv)
• Metronidazole 3x500mg (iv)
• Paracetamol 3x500mg (iv)
• Metilprednisolone 2x125mg (iv)
• Ranitidin 2x1amp (iv)