Jesús Navas
CAP Fuensanta-Barrio de La Luz
15 de Marzo 2014
csfuensanta.es
Pensamientos y recomendaciones de de
algunos especialistas
• No tengo ni idea de qué tiene esta paciente.
que la vean los “Reumas” y si es algo de
“Trauma” que me la remitan...
• Se descarta espondilitis anquilosante.
– Juicio clínico: lumbalgia mecánica,
– Tratamiento : Paracetamol
– Control por MAP.
– Valoración por psiquiatra.
– Pérdida de peso.
Pensamientos y recomendaciones de de
algunos especialistas
• Otra pesada que ya han visto en Trauma y en
Reuma…..que “coñazo”: Que le den cuatro
masajitos…
• Otro listo que no quiere trabajar…
• Otra maruja de la “fábrica” que quiere la
incapacidad permanente (“una paguica”)…
• Qué hace “una ciática” de 6 meses de evolución
en urgencias a estas horas… un diclofenco y a su
casa… que la vea su médico de cabecera.
¿Qué es la lumbalgia?
• ¿Un coñazo?
• ¿Un rollo?
• ¿Una lata?
• ¿Un problema difícil de manejar?
15 % Lumbalgia
inespecífica
Lumbalgia de
causa definida
Lumbalgia
80% 5% específica
Estructuras capaces de producir
Lumbalgia
Articulaciones
facetarias: 15-45 %
Musculatura 10%
Disco
Articulación Sacro intervertebral: 25%
iliaca 10-30%
Exploración del paciente con Lumbalgia
Inspección
• Grado de afectación.
• Grado de discapacidad.
• Marcha y movilidad
• Asimetrías en la espalda.
• Deformidades
• Posturas antiálgicas
• Atrofias musculares.
• Fasciculaciones.
• Psoriasis cutánea o ungueal o cuero cabelludo
• Uveitis
• Herpes zoster
Palpación
• Puntos gatillo en músculos.
• Punto de máximo dolor:
– Facetarios
– Apófisis espinosa
– Articulación Sacroilíaca
– Costales
Movilidad
• Maniobra de Schöber
• Dedo-suelo
• Prueba de la cuerda del arco de Forestier
MANIOBRA DE SCHÖBER:
∆ 5 cm
10 cm
MANIOBRAS VERTEBRALES
• Maniobra de Mayer. Elevar los brazos hasta la
horizontal, con lo que se tensionan las
estructuras paravertebrales. Es positiva si
produce dolor
• Compresión de hombros o cabeza. Con
paciente sentado oprimir cabeza u hombros.
Es positiva si produce dolor
MANIOBRAS VERTEBRALES
Maniobras de Lewin I y II.
Decúbito supino y brazos cruzados sobre tórax, con tobillos sujetos.
El paciente debe flexionar el raquis para sentarse:
• Si es doloroso es positivo (Lewin I).
Posteriormente debe volver a decúbito:
• Si es doloroso es positivo (Lewin II).
Lewin I Lewin II
Maniobras Sacro-iliacas
Maniobra de Ericksen I
Paciente en decúbito supino.
Se debe comprimir ambas
espinas iliacas antero- superiores (sobre
la pelvis bilateralmente a al vez).
Maniobra de Ericksen II .
Se debe intentar separar las
palas iliacas.
Maniobras Sacro-iliacas
Maniobra de Fabere.
Diferencia patología lumbar de sacro iliaca.
Con el enfermo en decúbito se flexiona un muslo, se abduce y se rota
externamente, para que el tobillo se apoye en el muslo contrario.
Aparece dolor en articulación sacro iliaca si hay alteración en ella.
Si el dolor se percibe en el triángulo de Scarpa es por lesión en la cadera.
No debe doler la región lumbar.
Exploración neurológica
• Fuerza. Sensibilidad, ROT.
• Reflejos superficiales.
– Umbilical
– cremastérico
• Atrofias musculares.
• Fasciculaciones.
• Las maniobras con elevación de la pierna extendida se recomiendan en la
exploración de Lumbo-ciaticas en adultos jóvenes.
• En mayores pueden ser normales. (Evidencia B)
Signo de Lasegue
Con el paciente en decúbito supino, el
examinador levanta la pierna del paciente
manteniéndola extendida.
Una variación es levantar la pierna
mientras el paciente se encuentra
sentado. Sin embargo, esto reduce la
sensibilidad del test.
Test positivo: Aparece dolor ciático
cuando la pierna estirada está en un
ángulo entre 30 y 70 grados. Los falso
positivos aumentan con la edad,
• Sensibilidad 91%
• Especificidad 26%
Si levantar la pierna opuesta produce dolor:
• Sensibilidad 29%
• Especificidad 88%
Exploración neurológica
Maniobra de Lasegue posterior.
Con el paciente en decúbito prono, se
provoca una hiperextensión, con
flexión también de rodilla.
Es positivo si aparece dolor en la
cara anterior del muslo (radiculopatia
L4 o L3)
Maniobra de Milgram.
El paciente debe mantener ambas
extremidades inferiores levantadas con
las rodillas extendidas durante mas de 30
segundos. Si el paciente lo tolera se
puede descartar la hernia discal.
Exploración neurológica
Maniobra Valsalva
Exploración neurológica
Flexión dorsal del 1º dedo y del pie:
La perdida de fuerza indica afección de L5.
Equivalente a caminar de talones.
L4
Extensor de
los dedos
Ninguno
L5
Músculos Aquileo
Peroneos
S1
Exploraciones complementarias
• Radiología simple
• Analítica
• Ecografía
• Gammagrafía
• TAC
• RMN
• Punción lumbar
• Cultivos
• Serologías y Mantoux
• Biopsias
Exploraciones complementarias
Radiología simple
La evolución natural de la lumbalgia es hacia la resolución espontánea en
unas 4-6 semanas. Por ello, en la mayoría de los pacientes (aquellos sin
signos de alerta) no estará indicado ningún estudio radiológico (grado de
recomendación A),
La anamnesis y la exploración física bastará para orientar y tratar una
lumbalgia.
La mayor utilidad de la radiografía simple de columna lumbar, en
proyección lateral, es la sospecha de fractura vertebral (grado de
recomendación B).
No hay que olvidar que el grado de irradiación de una radiología simple de columna lumbar es de,
aproximadamente, la de unas 50 radiografías de tórax.
Además, será fácil encontrar alteraciones radiológicas sin valor diagnóstico (signos
degenerativos, escoliosis, cifosis, hiperlordosis, anomalías de transición lumbosacra,
espondilolistesis, etc).
Aplastamiento L3 Espondilolistesis L5-S1
Estudio de imagen con RX: espondiloartrosis con importante
afectación facetaria lumbar, con hipertrofia de las mismas.
Mega apófisis Transversa Izquierda
Exploraciones complementarias
Resonancia magnética
• Es la prueba de elección ante la sospecha de una hernia
discal (grado de recomendación B).
• También está indicada ante la sospecha de neoplasia,
infección o síndrome de cola de caballo.
• No se deberá solicitar en el período inicial (menos de 6
semanas), excepto cuando existan criterios de valoración
quirúrgica urgente o ante la sospecha de enfermedad
sistémica.
• Un elevado porcentaje de individuos sin clínica de lumbalgia o ciática
presentan alteraciones discales en la resonancia magnética (20-35% de
hernia y 50-80% de protrusión). Así pues, sólo tendrán valor aquellas
imágenes patológicas que concuerden con la clínica del paciente.
Paciente de 54 años que de forma súbita y sin relación con esfuerzo previo sufre
dolor lumbar irradiado por ambos miembros inferiores y posteriormente
pérdida de fuerza que le impide caminar sin ayudas.
RMN: Estenosis del canal y foraminal.
Protrusión herniaria epidural, en nivel L3-L4 paracentral derecha.
PROTOCOLO DE DERIVACIÓN
A FISIOTERAPIA
DESDE ATENCIÓN PRIMARIA
LUMBALGIA MECANICA SUBAGUDA
Podemos definir la "Lumbalgia mecánica subaguda de origen inespecífico"
como el dolor ubicado entre la última costilla y la zona glútea, el cual puede irradiarse a
nalgas y/o muslos y que no representa déficit motor ni neurológico, del cual no se
encuentra una causa aparente y que se mantiene entre 4 a 12 semanas y que mejora con
el reposo.
CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes con diagnóstico de Lumbalgia mecánica subaguda de origen
inespecífico con edad comprendida entre 18 y 65 años.
Pacientes tratados inicialmente según indicaciones de prescripción
farmacológica.
Tendrán carácter preferente aquellos pacientes en situación de IT.
SECCÍON 4 --Caminar
a. El dolor no me impide que camine cualquier distancia.
b. El dolor me impide que camine más de 1 Km.
c. El dolor me impide que camine más de medio Km.
d. El dolor me impide que camine más de 300 m.
e. Puedo caminar sólo usando bastón o muletas.
f. Me mantengo en cama la mayoría del tiempo y tengo que arrastrarme para ir
al baño.
CUESTIONARIO DE OSWESTRY (Cont)
SECCÍON 5--Sentarse
a. Puedo sentarme en cualquier silla por cuanto tiempo quiera.
b. Puedo sentarme sólo en mi silla favorita por cuanto tiempo quiera.
c. El dolor me impide que me siente por más de 1 hora.
d. El dolor me impide que me siente por más ½ hora.
e. El dolor me impide que me siente por más 10 minutos.
f. El dolor me impide que me siente del todo.
SECCÍON 7—Dormir
a. El dolor no me impide dormir bien.
b. Puedo dormir bien solamente tomando pastillas.
c. Aún cuando tomo pastillas duermo menos de 6 horas.
d. Aún cuando tomo pastillas duermo menos de 4 horas.
e. Aún cuando tomo pastillas duermo menos de 2 horas.
f. El dolor me impide totalmente que duerma.
SECCÍON 9—Viajar
a. Puedo viajar donde quiera sin dolor adicional.
b. Puedo viajar donde quiera pero me causa dolor adicional.
c. El dolor es fuerte, pero puedo tolerar viajes de más de dos horas.
d. El dolor me permite hacer sólo viajes de menos de una hora.
e. El dolor me permite solamente hacer viajes necesarios y de menos de 30
minutos.
f. El dolor me impide que viaje del todo, excepto cuando voy al médico o al
hospital.
No Si
¿Mejoría?
¿Mejoría?
Si No
• Los relajantes musculares no han demostrado más eficacia que los AINE.
No aportan ningún beneficio adicional si se asocian a AINE (grado de
recomendación C).
Tratamiento farmacológico
Fármacos de segunda línea
• Los antidepresivos tricíclicos (ADT) tienen un efecto analgésico que mejora
la intensidad del dolor lumbar (grado de recomendación A).
• Se utilizan en pacientes con lumbalgia crónica intensa (estén o no
deprimidos) en los que el dolor persista pese a los tratamientos
anteriores.
• Los ADT no mejoran el grado de incapacidad.
• No se recomienda prescribir antidepresivos tipo ISRS
• La gabapentina como tratamiento de la lumbalgia inespecífica no es más
eficaz que el placebo.
• Los esteroides sistémicos son ampliamente utilizados. Sin embargo, no
existen evidencias que permitan recomendar su uso (grado de
recomendación C).
Tratamiento quirúrgico
Sus indicaciones son:
I. Déficit neurológico significativo o progresivo.
II. Dolor radicular agudo insoportable y no controlable con otros tratamientos
(ciática hiperálgica).
III. Ciática de más de 6 semanas de evolución, si han fracasado las terapias
conservadoras.
La discectomía estándar es superior a la micro-discectomía (grado de recomendación
A), y ambas son superiores a las nuevas técnicas quirúrgicas, mínimamente
invasivas, como la discectomía percutánea (grado de recomendación A).
La mala selección de los pacientes es la causa más importante de fracaso terapéutico.
ABSCESO EPIDURAL
Osteomielitis tuberculosa (enfermedad de Pott).
Discitis
Lumbalgia y Neoplasias
• “La Lumbalgia es la manifestación frecuente
en sujetos con Ca avanzado y suele ser
causada por metástasis en vértebras”
• Carcinomas (mama, pulmón, próstata,
tiroides, riñón, GI), melanomas, linfomas.
• Dolor constante, sordo, que persiste en
reposo y empeora por la noche
• Dx: Rx, RMN, TAC
Metástasis Vertebrales
Dolores referidos a la espalda
• Riñón: Infección, inflamatoria, neoplásia, obstrución
ureteral, trombosis arteria renal
• Próstata: Prostatitis crónica
• Páncreas: pancreatitis, cáncer.
• Retroperitoneo: Hemorragia, tumor, absceso.
• Colon: Colitis ulcerosa, diverticulitis, cáncer colon
• Ligamento utero-sacro: Mal posición uterina
Endometriosis, Ca endometrio,
• Aneurisma abdominal.