LUWIHARSIH

BIDANG DIKLAT KARS

I. KELOMPOK STANDAR
PELAYANAN BERFOKUS
PADA PASIEN

III. SASARAN
KESELAMATAN PASIEN
BAB STANDAR
I Peningkatan mutu & Keselamatan PMKP
Pasien
II Pencegahan dan Pengendalian PPI
Infeksi
III Tata Kelola, Kepemimpinan dan TKP
Pengarahan
IV Manajemen Fasilitas dan Keselamatan MFK

V Kualifikasi dan Pendidikan Staf KPS

VI Manajemen Komunikasi dan Informasi MKI

 Standar PMKP.1
Mereka yg bertanggung jawab memimpin & menjalankan
RS (pemilik dan pimpinan RS) berpartisipasi dalam
perencanaan dan evaluasi keberhasilan program PMKP.
 Elemen penilaian PMKP.1
1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam perencanaan
program PMKP
2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam pelaksanaan
monitoring program PMKP
3. Pimpinan RS menetapkan proses atau mekanisme
pengawasan program PMKP. 
4. Program PMKP dilaporkan oleh pimpinan RS kepada
badan pengelola (governance)
 • SKOR = 10 
TELUSUR PASIEN TERCAPAI
PENUH

• SKOR 5 
TELUSUR
TERCAPAI
STAF/PIMPINAN
SEBAGIAN
ELEMEN
PENILAIAN • SKOR 0 
TELUSUR TIDAK
DOKUMEN TERCAPAI

• TIDAK
TELUSUR APLIKABEL
LINGKUNGAN
 BAB I
PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN
( PMKP )

LUWIHARSIH
KOMISI AKREDITASI RS
Terdiri dari Sub bab :
 Kepemimpinan dan perencanaan (PMKP 1; 1.1; 1.2; 1.3;
1.4; 1.5)

 Rancangan proses klinik dan manajemen (PMKP 2; 2.1)

 Pemilihan indikator dan pengumpulan data (PMKP 3;
3.1; 3.2; 3.3)

 Validasi dan analisis dari indikator penilaian (PMKP 4;

4.1; 4.2; 5; 5.1; 6; 7; 8)

 Mencapai dan mempertahankan peningkatan

(PMKP 9; 10;11)
 KEPEMIMPINAN

PENCAPAIAN &
PERENCANAAN
PENINGKATAN

RANCANGAN
VALIDASI &
PROSES KLINIK &
ANALISIS MANAJERIAL

INDIKATOR/PENGUKURAN
 Standar PMKP.1
Mereka yg bertanggung jawab memimpin & menjalankan
RS (pemilik dan pimpinan RS) berpartisipasi dalam
perencanaan dan evaluasi keberhasilan program PMKP.
 Elemen penilaian PMKP.1
1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam perencanaan
program PMKP
2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam pelaksanaan
monitoring program PMKP
3. Pimpinan RS menetapkan proses atau mekanisme
pengawasan program PMKP. 
4. Program PMKP dilaporkan oleh pimpinan RS kepada
badan pengelola (governance)
STANDAR PMKP 1 (Pimp berpartisipasi)
EP TELUSUR TELUSUR T ELUSUR TELUSUR
PASIEN STAF/PIMP DOK. LINK

Perencanan X V V X

Pelaksanaan X V V X
Monitoring

Mekanisme X V V X
pengawasan

Pelaporan X V V X
 Standar PMKP.1.1 .
Pimpinan RS berkolaborasi dalam melaksanakan program
PMKP.

- Elemen Penilaian PMKP.1.1.

1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam melaksanakan program
PMKP. (lihat juga TKP 3.4, EP 2; KPS 11, EP 1; KPS 14,EP 1 dan KPS
17,EP1)
2. Program PMKP berlaku di seluruh RS
3. Program menangani sistem dari RS, peranan rancangan
sistem, rancang ulang dari PMKP
4. Program menangani koordinasi dari semua komponen dari
kegiatan PMKP. (lihat juga TKP 3.4,EP2 dan PPI 10,EP 1)
5. Program PMKP menerapkan pendekatan sistematik dlm PMKP
 STANDAR PMKP 1.1
EP TELUSUR TELUSUR T ELUSUR TELUSUR
PASIEN STAF/PIMP DOK. LINK

Pelaksanaan program X V V X
PMKP

PMKP seluruh RS X V V X

Prog PMKP  sistem, X V V X

design, re design

Koordnasi semua X V V X
komp keg ukur & dalin

Pendekatan sistematik X V V X
 Standar PMKP.1.2
Pimpinan menetapkan proses yg dijadikan prioritas
untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan PMKP yg
harus dilaksanakan. (prioritas  proses risiko tinggi, kritikal,
sarat dng masalah yg terkait dng PMKP)
 Elemen Penilaian PMKP.1.2.
1. Pimp. menetapkan prioritas RS dlm keg evaluasi.
2. Pimp menetapkan prioritas RS dlm kegiatan PMKP
3. Sasaran keselamatan pasien internasional di
tetapkan sebagai salah satu prioritas. (catatan :
Sasaran Keselamatan Pasien ada di standar Kelompok III)
 STANDAR 1.2

EP TELUSUR TELUSUR T ELUSUR TELUSUR

PASIEN STAF/PIMP DOK. LINK

Prioritas Keg evaluasi V V V V

Prioritas keg PMKP V V V V

SKP V V V V
 Standar PMKP.1.3.
Pimpinan memberikan bantuan teknologi dan
dukungan lainnya untuk mendukung program PMKP.

 Elemen Penilaian PMKP.1.3.

1. Pimpinan memahami teknologi dan unsur
bantuan lain yg dibutuhkan untuk menelusuri &
membandingkan hasil dari evaluasi
2. Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari
evaluasi ini, pimpinan menyediakan teknologi
dan dukungan sesuai dng sumber daya yg ada
 STANDAR PMKP 1.3

EP TELUSUR TELUSUR T ELUSUR TELUSUR

(Menelusuri & PASIEN STAF/PIMP DOK. LINK
membandingkan hasil
dr evaluasi)
Memahami teknologi X V X X
& bantuan lain

Menyediakan X V V V
teknologi & dukungan
 Standar PMKP.1.4.
PMKP di informasikan ke staf.
Elemen Penilaian PMKP.1.4.
1. Informasi tentang program PMKP di sampaikan
kepada staf
2. Komunikasi dilakukan secara reguler melalui
saluran yg efektif. (mis : srt, edaran, rapat staf) 
Lihat juga TKP 1.6. EP 2
3. Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan dalam
hal mematuhi sasaran keselamatan pasien
internasional (mis : hasil analisis sentinel. KTD, riset,
program percontohan)
 STANDAR PMKP 1.4

EP TELUSUR TELUSUR T ELUSUR TELUSUR

PASIEN STAF/PIMP DOK. LINK

Info PMKP ke staf X V V X

Komunikasi reguler X V V X

Komunikasi kemajuan X v v X
penerapan SKP
 Standar PMKP.1.5.
Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam
program.

 Elemen Penilaian PMKP.1.5.

1. Ada pelatihan bagi staf sesuai dng
peranan mereka dalam program PMKP
2. Seseorang individu yg berpengatuan luas
memberikan pelatihan
3. Staf berpartisipasi dalam pelatihan sbg
bagian dari pekerjaan rutin mereka
 STANDAR 1.5
EPPMKP 2.1 TELUSUR TELUSUR T ELUSUR TELUSUR
PASIEN STAF/PIMP DOK. LINK

Program pelatihan V V
PMKP utk staf

NS berpengetahuan V V
luas

Staf berpatisipasi dlm V V

pelatihan
 Standar PMKP.2.
RS membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari
sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu.
 Elemen Penilaian PMKP.2.
1. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program
diterapkan pada rancangan proses baru atau yang
dimodifikasi
2. Elemen dalam maksud & tujuan dari huruf a sampai huruf i
digunakan apabila relevan dng proses yang dirancang atau
yang dimodifikasi.  Wawancara bgmn proses baru
dirancang
3. Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan
rancangan proses baru atau rancangan ulang proses telah
berjalan baik.
4. Data sebagai indikator digunakan mengukur proses yg
sedang berjalan
 STANDAR PMKP 2
EP TELUSUR TELUSUR T ELUSUR TELUSvR
PASIEN Staf/pimp DOK. LINK

Prinsip peningkatan X V V
mutu rancang mutu &
modifkasi
Sesuai a ) sd i) X V X

Dipilih indikator X V V v

Data sbg indikator X V V

mengukur proses yg
sedang berjln
 RANCANGAN PROSES yg BAIK
a. Konsisten dng misi dan rencana organisasi
b. Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat, staf dan lainnya
c. Menggunakan pedoman praktek terkini, standar pelayanan
medik, kepustakaan ilmiah dan lain informasi berdasarkan
rancangan praktek klinik
d. Sesuai dng praktek business yg sehat
e. Relevan dng informasi dari manajemen risiko
f. Berdasarkan pengetahuan dan keterampilan yg ada di RS.
g. Berdasarkan praktek klinik yg baik/lebih baik/sangat baik dari
RS lain
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu
terkait
i. Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan
sistem
 Standar PMKP.2.1.
Pedoman praktek klinik dan clinical pathway dan atau protokol klinis
digunakan untuk pedoman dalam memberikan asuhan klinis

 Elemen Penilaian PMKP.2.1.

1. Setiap tahun pimpinan departemen menentukan paling sedikit 5
area prioritas dng fokus penggunaan pedoman klinik, clinical
pathways dan atau protokol (Cat : Dokumen area prioritas)
2. RS dalam melaksanakan pedoman praktek klinik, clinical pathways
dan atau protokol klinik melaksanakan proses di a) sampai h) yg
diuraikan di maksud dan tujuan
3. RS melaksanakan pedoman klinik dan clinical pathways atau
protokol klinik di setiap area prioritas yg ditetapkan
4. Pimpinan departemen dapat membuktikan bahwa penggunaan
pedoman klinik, clinical pathways dan atau protokol klinik telah
mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil (outcomes)

 SASARAN RS
 Standarisasi dari proses asuhan klinik
 Mengurangi risiko dalam proses asuhan klinik,
terutama hal-hal yg terkait dng tahap
pengambilan keputusan
 Memberikan asuhan klinik tepat waktu, efektif
dng menggunakan sumberdaya efisien
 Secara konsisten menghasilkan mutu layanan yg
tinggi melalui cara-2 “evidence-based”
 PEDOMAN PRAKTIK KLINIK, CLINICAL PATHWAY
a. Dipilih dari yg dianggap cocok dng pelayanan dalam
RS dan pasien (termasuk dalam proses ini adalah bila
saat ini ada pedoman nasional yg wajib)
b. Dipilh berdasarkan ilmu dan penerapannya
c. Disesuaikan jika perlu dng teknologi, obat, sumber
daya lain di organisasi atau dari norma profesional
secara nasional
d. Dinilai untuk bukti ilmiah mereka
e. Disetujui secara formal dan resmi
f. Diterapkan dan di monitor agar digunakan secara
konsisten dan efektif
g. Didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman
atau pathways, dan
h. Diperbaharui secara berkala berdasarkan bukti dan
hasil evaluasi dari proses dan hasil (outcomes)
 STANDAR 2.1
EP TELUSUR TELUSUR T ELUSUR TELUSUR
Ped klini, C P, protokol PASIEN STAF/PIMP DOK. LINK
klinis
Menetapkan 5 area X V V X
prioritas

Proses penetapan X V V X
sesuai a) sd h)

Melaksanakan X V V V

Evaluasi  variasi dari X V V V

proses & hasil
 Standar PMKP.3.
Pimpinan RS menetapkan indikator kunci untuk
monitor struktur, proses dan hasil (outcome) dari
rencana peningkatan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien.
 Elemen Penilaian PMKP.3.
1. Pimpinan RS menetapkan area sasaran dari PMKP.
2. Penilaian merupakan bagian dari program PMKP
3. Hasil dari penilaian disampaikan kepada pihak
terkait dan secara berkala kepada pimpinan dan
pemilik RS sesuai struktur organisasi yg berlaku.
 STANDAR 3
EP TELUSUR TELUSUR T ELUSUR TELUSUR
PASIEN STAF/PIMP DOK. LINK

Area sasaran utk X V V X

penilaian &
peningkatan
Penilaian bagian X V V X
program PMKP

Lap hasil penilaian ke X V V X

Pimp RS & pemilik RS
 Standar PMKP.3.1
Pimpinan RS menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap
dari struktur, proses dan hasil setiap upaya klinik.
 Elemen Penilaian PMKP.3.1.
1. Pimpinan departemen klinik menetapkan indikator di area
yg disebut di 1) sampai 11) dari penjelasan yg dimuat di
Maksud dan Tujuan.
2. Paling sedikit 5 dari 11 penilaian klinik harus dipilih.
3. Pimpinan RS memperhatikan muatan ”ilmu” (science) dan
bukti’ (evidence) yg mendukung setiap area yg dipilih.
4. Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)
5. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap
penilaian
6. Data dari indikator klinik dikumpulkan dan digunakan untuk
melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan
mutu

 PEMILIHAN INDIKATOR TERKAIT DNG
UPAYA KLINIK MELIPUTI :
1. Asesmen terhadap area klinik
2. Pelayanan laboratorium
3. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
4. Prosedur bedah
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
6. Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris
Cedera (KNC)
7. Anestesi dan penggunaan sedasi
8. Penggunaan darah dan produk darah
9. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik
10. Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan
11. Riset klinik
 STANDAR PMKP 3.1
EP TELUSUR TELUSUR T ELUSUR TELUSUR
PASIEN STAF/PIMP DOK. LINK

Indikator kunci area X V V X

klinis

5 dari 11 indikator X V V X
klinis
Memperhatikan X V V X
evidence based
S–P–O X V V X
Cakupan, metodologi, X V V X
frekwensi

Pengumpulan & X V V X
analisa
 Standar PMKP.3.2.
Pimpinan RS menetapkan indikator kunci untuk menilai
setiap dari struktur, proses dan outcome manajemen.

 Elemen Penilaian PMKP.3.2.

1. Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci
untuk setiap area yg diuraikan di a) sampai i) dari
Maksud dan Tujuan.
2. Pimpinan menggunakan landasan ”ilmu” dan ”bukti”
(evidence) dalam memilih indikator
3. Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil
(outcome)
4. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan
untuk setiap penilaian
5. Data manajemen dikumpulkan dan digunakan untuk
evaluasi efektivitas dari peningkatan mutu
 INDIKATOR TERKAIT UPAYA MANAJEMEN
MELIPUTI :
a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk
memnuhi kebutuhan pasien
b. Pelaporan yg diwajibkan oleh peraturan perundang-
undangan
c. Manajemen risiko
d. Manajemen penggunaan sumber daya
e. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
f. Harapan dan kepuasan staf
g. Demografi pasien dan diagnosis klinik
h. Manajemen keuangan dan
i. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yg dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga
pasien dan staf
 STANDAR PMKP 3.2
EP TELUSUR TELUSUR TELUSUR TELUSUR
PASIEN STAF/PIMP DOK. LINK

Indikator kunci area X V V X

manajemen

Evidence based X V V X

S–P -O X V V X

Cakupan, metodologi, X V V X
frekwensi

Pengumpulan & X V V X
analisa
 Standar PMKP.3.3.
Pimpinan RS menetapkan indikator kunci untuk
menilai setiap dari sasaran keselamatan
pasien internasional
 Elemen Penilaian PMKP. 3.3.
1. Pimpinan departemen manj & klinik
menetapkan indikator kunci untuk menilai
setiap sasaran keselamatan pasien
internasional.
2. Penilaian sasaran keselamatan pasien
termasuk area-2 yg ditetapkan di SKP I sd VI
3. Data penilaian digunakan untuk menilai
efektivitas dari peningkatan mutu
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
I. Ketepatan identifikasi pasien
II. Peningkatan Komunikasi yang Efektif
III. Peningkatan Keamanan Obat yang
perlu diwaspadai
IV. Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur,
Tepat Pasien Operasi
V. Pengurangan Risiko Infeksi Terkait
Pelayanan Kesehatan
VI. Pengurangan Risiko Pasien Jatuh
 STANDAR PMKP 3.3
EP TELUSUR TELUSUR T ELUSUR TELUSUR
PASIEN STAF/PIMP DOK. LINK

Indikator kunci SKP X V V X

Penilaian SKP X V V X

Data penilaian utk X V V X

menilaia efektifitas
dari peningkatan
mutu
 Rencana Monitoring PMKP; Alat Ukur Dokumentasi
Alat ukur PMKP klinik/manajerial

Apa Siapa Kapan

Kategori alat ukur dan standar PMKP/alat (Pemilik-Nama Stf/Jabatan) (tanggal selesai)
ukur elemen
Nama alat ukur kinerja : Pertimbangan untuk memilih Jenis indicator (pilih salah
Numerator: indikator satu)
Denominator: X Struktur
Nama alat ukur kinerja : X Proses
Numerator: X Hasil (outcome)
Denominator: X Proses dan outcome
Indikator :
Jangka waktu laporan : Frekuensi asesmen data
X harian X Mingguna X Bulanan
X lain, sebutkan

Metodologi pengunpulan data : Sasaran sampel dan besaran sampel (n):

Cek salah satu X Retrospektif X Bersamaan Daerah monitoring :
Indikator sasaran dan/ atau ambang :
Jelaskan pengumpulan data dan rencana analisis
Jelaskan bagaimana data akan di diseminasi ke staf
Nama alat audit atau nama file :
Lampirkan formulir alat audit :
 Standar PMKP.4.

Orang dng pengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup

mengumpulkan dan menganalisis data secara sistematik.
 Elemen Penilaian PMKP.4.

1. Data dikumpulkan, di analisis dan diubah menjadi informasi

2. Orang yg mempunyai pengalaman manajerial, pengetahuan
dan keterampilan terlibat dalam proses
3. Metoda statistik digunakan dalam melakukan analisis dari
proses.
4. Hasil analisis dilaporkan pada mereka yg bertanggung jawab
untuk melakukan tindak lanjut (Lihat juga TKP 3.4, EP 2)
 STANDAR PMKP 4
EP TELUSUR TELUSUR T ELUSUR TELUSUR
PASIEN STAF/PIMP DOK. LINK

Data dikumpulkan, X V V X
dianalisa,  informasi

Org yg terlibat proses X V V X

memp pengalaman
klinis & manajerial
Menggunakan statistik X V V X

Hasil analisis X V V X
dilaporkan
 Standar PMKP.4.1
Frekuensi dari analisis data disesuaikan dng
proses yg sedang dikaji dan sesuai dng
ketentuan RS.

 Elemen Penilaian PMKP.4.1.

1. Frekuensi melakukan analisis data
disesuaikan dng proses yg sedang dikaji
2. Frekuensi dari analisis data sesuai dng
ketentuan RS
 STANDAR PMKP 4.1
EP (Frekwensi analisis TELUSUR TELUSUR T ELUSUR TELUSUR
data) PASIEN STAF/PIMP DOK. LINK

Sesuai proses yg dikaji V V

Sesuai ketentuan RS V V
 Standar PMKP.4.2.
Analisis dari proses dilakukan dng membandingkan secara
internal, membandingkan dng RS lain, membandingkan
dng standar dan membandingkan dng praktek yg ada

 Elemen Penilaian PMKP.4.2.

1. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam RS
2. Perbandingan dilakukan dng RS lain yg sama (Lihat juga MKI
20.2. EP 3), bila ada kesempatan
3. Perbandingan dilakukan dng standar yg ada, bila
memungkinkan
4. Perbandingan dilakukan dng praktek yg telah diakui dapat
digunakan
 STANDAR PMKP 4.2
EP (membandingkan TELUSUR TELUSUR T ELUSUR TELUSUR
data dng 4 cara) PASIEN STAF/PIMP DOK. LINK

Dr waktu ke waktu di V V
dlm RS

Dng RS lain, sejenis, V V

bila ada
kesepampatan
Dng standar bila V V
memungkinkan

Dng praktek yg baik V V

 Standar PMKP.5.
RS menggunakan proses internal untuk melakukan
validasi data
 Elemen Penilaian PMKP.5.
1. RS melakukan integrasi kegiatan validasi data
kedalam proses manajemen mutu dan proses
peningkatan.
2. RS melakukan validasi data secara internal dan
memasukkan hal-hal yg dimuat di huruf a)
sampai f) dari Maksud dan tujuan. (Cat : Dok
proses validasi)
3. Proses validasi data memuat paling sedikit 5
indikator yg dipilih seperti yg dimuat di PMKP.3.1.
 STANDAR PMKP 5
EP TELUSUR TELUSUR T ELUSUR TELUSUR
(Validasi data) PASIEN STAF/PIMP DOK. LINK

Integrasi validasi V V
kedalam manj mutu &
peningkatan
Proses validasi internal V V
sesuai a) sp f)

Validasi min indikator V V

yg dipilih di PMKP 3.1
a) Mengumpulkan data kembali oleh orang kedua yg
tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya
b) Menggunklan sample statistik sahih dari catatan,
kasus dan data lain. Sample 100 % hanya dibutuhkan
jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya
sangat kecil jumlahnya.
c) Membandingkan data asli dng data yg dikumpulkan
kembali
d) Kalkulasi akurasi dng membagi jumlah elemen data
yg ditemukan dng total jumlah data elemen dikalikan
dng 100. Untuk benchmark yg baik akurasi levelnya
90 %.
e) Jika data yg diketemukan ternyata tidak sama, tidak
diketahui sebabnya (seperti data tidak jelas
definisinya) dan tidak dilakukan koreksi
f) Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi
dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan
tingkat yg diharapkan (lihat juga KPS 11 EP 4)
 Standar PMKP.5.1.
Pimpinan RS menjamin bahwa data yg
dipublikasikan atau ditempatkan di web site
dapat dipercaya.

 Elemen Penilaian PMKP.5.1.

1. Pimpinan RS bertanggung jawab bahwa
data yg disampaikan ke publik dapat di
pertanggungjawabkan dari segi mutu dan
hasilnya (outcome).
2. Data yg disampaikan kepada publik telah
melalui evaluasi dari segi validitas dan
ketepercayaannya
 STANDAR PMKP 5.1
EP (data yg TELUSUR TELUSUR T ELUSUR TELUSUR
disampaikan ke PASIEN STAF/PIMP DOK. LINK
publik)
Dapat dipertanggung V V
jawabkan

Telah di evaluasi dari V V

segi validitas &
realibitas
 Standar PMKP.6.
RS menggunakan proses untuk melakukan identifikasi dan
pengelolaan kejadian sentinel.
 Elemen Penilaian PMKP.6.
1. Pimpinan RS menetapkan definisi dari kejadian
sentinel yg meliputi paling sedikit a) sampai d) yg
dimuat di Maksud dan tujuan PMKP.6 (Cat : Dok
Kebijakan definisi)
2. RS melakukan RCA pada semua kejadian sentinel
yg terjadi dlm batas waktu tertentu yg ditetapkan
3. Analisis dilakukan jika a) sampai d) terjadi
4. Pimpinan RS melakukan tindak lanjut dr hasil RCA
Setiap RS menetapkan D.O dari kejadian sentinel yg
meliputi :
a. Kematian yg tidak diduga dan tidak terkait dng
perjalanan penyakit pasien atau kondisi yg
mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri)
b. Kehilangan fungsi yg tidak terkait dng perjalanan
penyakit pasien atau kondisi yg mendasari
penyakitnya
c. Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah
dan
d. Bayi yg diculik atau bayi yg diserahkan kepada
orang yg bukan orang tuanya
 STANDAR
EP TELUSUR TELUSUR T ELUSUR TELUSUR
PASIEN STAF/PIMP DOK. LINK

Difinisi sentinel V V

RCA semua kejadian V V

sentinel

Kejadian dianalisis bila V V

terjadi

Tindakan berdasarkan V V
hasil RCA
 Standar PMKP.7.

Dilakukan analisis jika data menunjukkan adanya

variasi dan kecenderungan dari KTD
 Elemen Penilaian PMKP.7.
1. Analisis secara intensif dilakukan jika tingkat, pola atau
kecenderungan dari KTD terjadi
2. Semua reaksi transfusi jika terjadi di RS
3. Semua kesalahan pemberian obat dianalisis (Lihat juga MPO
7, EP 3)
4. Semua kesalahan medis (medical error) yg menonjol di
analisis (Lihat juga MPO 7.1, EP 1)
5. Semua ketidakcocokan (diskrepansi) antara diagnosis pra
dan pasca operasi di analisis
6. KTD atau pola KTD selama sedasi dan anestesi di analisis
7. KTD lainnya yg ditetapkan oleh RS di analisis
 STANDAR PMKP 7

EP (Analisis) TELUSUR TELUSUR T ELUSUR TELUSUR

PASIEN STAF/PIMP DOK. LINK
terjadi penyimpangan
tingkatan, pola atau
kecenderungan KTD
Rx transfusi di analisis
Reaksi obat
Kesalahan medis
Dx pra & post op yg
beda
KTD sedasi & anestesi

Kejadian lainnya
 Standar PMKP.8.
RS menetapkan proses untuk melakukan identifikasi
dan analisis KNC

 Elemen Penilaian PMKP.8.

1. RS menetapkan definisi KNC (Cat : Dok Kebijakan
Definisi)
2. RS menetapkan jenis kejadian yg harus dilaporkan
sebagai KNC (Lihat juga MPO 7.1, KNC bagi medikasi)
3. RS menetapkan proses untuk melakukan pelaporan
KNC. (Lihat juga MPO 7.1, KNC bagi medikasi)
4. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi
KNC (Lihat juga MPO 7.1, EP 3)
 STANDAR PMKP 8
EP TELUSUR TELUSUR T ELUSUR TELUSUR
PASIEN STAF/PIMP DOK. LINK

Difinisi KNC V V

Jenis kejadian yg hrs V V

dilap sbg KNC

Penetapan proses V V
pelaporan

Analisis data & V V

tindakan
 Standar PMKP.9.
Perbaikan mutu dan keselamatan pasien
tercapai dan dipertahankan.

 Elemen Penilaian PMKP. 9.

1. RS membuat rencana dan
melaksanakan PMKP
2. RS menetapkan proses untuk melakukan
identifikasi area prioritas yg ditetapkan
pimpinan
3. RS menghasilkan dokumen perbaikan yg
dicapai dan mempertahankannya.
 STANDAR PMKP 9
EP TELUSUR TELUSUR T ELUSUR TELUSUR
PASIEN STAF/PIMP DOK. LINK

Rencana & V V
melaksanakan PMKP

Proses yg konsisten utk V V

melakukan identifikasi
area prioritas utk
perbaikan
Perbaikan V V
didokumentasi &
dipertahankan
 Standar PMKP.10.
Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan diarea
perbaikan yg ditetapkan pimpinan
 Elemen Penilaian PMKP.10.
1. Area yg dijadikan prioritas peningkatan yg ditetapkan pimpinan
dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan (Lihat juga PMKP 3, EP
1)
2. SDM atau lainnya untuk melaksanakan peningkatan disediakan
dan diberikan.
3. Rencana peningkatan ditetapkan dan dikaji
4. Dilaksanakan perubahan yg menghasilkan peningkatan
5. Tersedia data yg menunjukkan bahwa peningkatan tercapai
secara efektif dan langgeng
6. Perubahan kebijakan diperlukan untuk melaksanakan rencana
peningkatan dan mempertahankannya (Cat : Dok Kebijakan)
7. Dokumen tersedia untuk membuktikan bahwa perubahan berhasil
dilakukan
 STANDAR PMKP 10
EP TELUSUR TELUSUR T ELUSUR TELUSUR
PASIEN STAF/PIMP DOK. LINK

Area yg ditetapkan V V
dimasukan ke dlm
kegiatan peningkatan
SDM atau yg lainnya V V
disediakan
Perub-2 diren & diuji V V
Dilaksanakan perub V
yg menghasilkan
peningkatan
Perubahan kebijakan V V
Perubahan yg berhasil V V
di dokumentasikan
 Standar PMKP.11.

Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan

identifikasi dan mengurangi KTD yg tidak diharapkan
terjadi dan mengurangi risiko terhadap keselamatan
pasien dan staf.
 Elemen Penilaian PMKP.11.
1. RS menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yg
meliputi a) sampai f) yg dimuat di Maksud PMKP.1. 
(Cat : Dok Kerangka acuan)
2. Paling sedikit setiap tahun RS melaksanakan dan
membuat catatan secara proaktif tentang penggunaan
alat untuk mengurangi risiko  FMEA
3. Berdasar analisis, pimpinan RS membuat rancangan
ulang dari proses yg mengandung risiko tinggi.
a. Identifikasi dari risiko
b. Menetapkan prioritas risiko
c. Pelaporan tentang risiko
d. Manajemen risiko
e. Penyelidikan KTD, dan
f. Manajemen dari hal lain yg
terkait
 STANDAR PMKP 11
EP TELUSUR TELUSUR T ELUSUR TELUSUR
PASIEN STAF/PIMP DOK. LINK

Keranga acuan V V
manajemen risiko

FMEA setiap tahun V V

Rancang ulang proses V V

yg berisiko tinggi
 DOKUMEN MINIMAL YG HARUS ADA
Stan Elemen Penilaian Jenis
dar Dokumen
PMK 1. Pimpinan RS berpartisipasi meren Rencana dan
P.1 canakan program PMKP Program

PMK 2. Setiap tahun, pimpinan klinik Daftar

P.2.1 menetapkan paling sedikit 5 prioritas

prioritas penggunaan pedoman,

clinical pathways, dan atau
protokol klinik
 DOKUMEN MINIMAL YG HARUS ADA
Sta Elemen Penilaian Jenis
nda Dokumen
r
PM Rumah sakit mempunyai data untuk Proses
KP. melakukan proses validasi a) sampai
5 f) di Maksud dan Tujuan
PM 1. Pimpinan rumah sakit menetapkan
KP. definisi kejadian sentinel dan
6 memasukkan paling sedikit a)
sampai d) di Maksud dan Tujuan
 DOKUMEN MINIMAL YG HARUS ADA
Stan Elemen Penilaian Jenis
dar Dokumen
PMK RS menetapkan definisi kejadian nyaris cedera Kebijakan
P.8 (KNC) definisi
PMK Kebijakan menetapkan perubahan rencana, Kebijakan
P.10 pelaksanaannya dan kelangsungannya
PMK RS menetapkan kerangka acuan manajemen Kerangka
P.11 yang memuat a) sampaifF) di Maksud dan acuan
Tujuan
 PENETAPAN SKOR PMKP :
Melalui kegiatan dari sistem telusur
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
yang terdiri dari :
 Kegiatan melalui forum pertemuan Orientasi
Pelayanan RS dan Rencana Peningkatan
Mutu
 Kegiatan melalui forum pertemuan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
 Kegiatan melalui telusur setiap elemen
penilaian yang ada di setiap standar.