Asuhan Keperawatan

Luka Bakar
(Combustio)
Kelompok 2
Abdul Ghani
Anisa Sri Rahayu
Destri Fatimah
Intan Nur Saumiati
Neng Gita Ardiati
Nika
Sri
Windanesti
Metode Askep Luka Bakar

1. Pengkajian
 Data umum (identitas pasien & identitas penanggung
jawab)
 Pengkajian primer (pemeriksaan status ABCDE)
 Pengkajian sekunder (riwayat keperawatan &
pemeriksaan fisik)
 Pemeriksaan penunjang
 Analisa data
2. Diagnosa yang mungkin muncul
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan
dengan adanya cedera alveolar
b. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan
dengan edema bagian tubuh
c. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma
d. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kehilangan cairan aktif
e. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
menurunnya fungsi pencernaan
f. Nyeri akut berhubungan dengan discontinuitas jaringan
sekunder luka bakar
g. Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan luka bakar
3. Intervensi
4. Implementasi
5. evaluasi
Contoh Kasus

Klien Nn. T datang dari IGD keruang Melati pukul 10.00 WIB
dengan keluhan terkena api kompor di bagian perut, luka
perih dengan skala nyeri 3 (skala 0-5), nafsu makan
berkurang dan lemah, dengan TTV :
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Suhu : 37,30C
Nadi : 90 kali/menit
Pernafasan : 24 kali/menit
 Pengkajian
(Data Umum)
1. Identitas Klien
 Nama : Nn. T
 Umur : 24 Tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
 Pendidikan : SD
 Pekerjaan : Ibu rumah tangga
 Status : Kawin
 No. Register : 62614
 Diagnosa Medis : Combustio
 Dokter : dr. H. Chamid T, SpB
 Bangsal/Kamar No. : Melati / II
2. Identitas Penanggung Jawab
 Pengkajian Primer
(ABCDE)

A. Airway (saluran napas) D. Disability

Jalan napas lancar dan Kesadaran : CM
tidak ada sumbatan
B. Breathing (pernapasan)
E. Exposure/Environment
Pernapasan normal dan
Terdapat luka bakar di
tidak ada sesak , tidak ada
bagian perut luas 10%
batuk
,dengan luka bakar derajat
P : 24x/menit 2, ditandai dengan adanya
bula
C. Cirkulation (sirkulasi)
Tekanan darah dalam batas
normal TK : 120/70 mmHg
N : 90 x/menit
 Pengkajian Sekunder
(Riwayat Keperwatan)
a) Keluhan Utama
 Klien datang ke IGD dengan keluhan tubuh terkena api kompor di perut.
b) Riwayat Penyakit Dahulu
 Menurut keterangan klien dan keluarga, klien belum pernah mengalami
sakit seperti ini dan belum pernah diopname di Rumah Sakit.
c) Riwayat Penyakit Sekarang
 Klien datang dari IGD keruang Melati pukul 10.00 WIB dengan keluhan
tubuh terkena api kompor pada bagian perut, nyeri dengan skala nyeri 3
(skala 0-5) nafsu makan berkurang, lemah.
 Tekanan darah : 130/70 mmHg, Suhu : 37,30C , Nadi : 90 kali/menit,
Pernafasan : 24 kali/menit.
d) Riwayat Pengobatan keluarga bila sakit
 Klien dan keluarga biasa memeriksakan diri ke Puskesmas bila sakit.
Anggota keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit menular
e) Pengobatan yang Sedang Dijalani
 Klien sedang menjalani rawat inap di ruang Melati RSUD Kalisari Kabupaten
Batang dengan diagnosa Combustio.
f) Allergi
 Klien tidak mempunyai riwayat allergi terhadap obat-obatan maupun
makanan.
 Pengkajian Sekunder
(Pemeriksaan Fisik Persistem)
1. Sistem Neurologi
Tidak ada penurunan kesadaran
2. Sistem Respirasi
Adanya nafas cepat dan pendek, tidak ada suara tambahan
3. Sistem Kardiovaskuler
Suara jantung S1 S2 suara tunggal lupdub, dan erjadi peningkatan curah
jantung dalam beberapa waktu cedera
4. Sistem Pencernaan
Terjadi penurunan metabolik sebagai akibat dari respon sistemik
5. Sistem Muskuloskeletal
Pergerakan sendi ekstremitas atas dan bawah normal
6. Sistem Perkemihan
Frekuensi berkemih menjadi berkurang 3-4x/hari
7. Sistem Integumen
Mengalami gangguan integritas kulit pada bagian perut dan adanya bulla
 Pengkajian Sekunder
(Pemeriksaan Fisik Head To Toe)
1. Inspeksi 2. Palpasi
 Muka : Lesu  Leher : Tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid
 Rambut : Bersih, hitam
tidak rontok  Abdomen : Nyeri pada kulit perut
 Hidung : Tidak ada  Ekstrimitas : Hangat, nadi 84
polip dan epitaksis X/menit, irama jelas dan teratur
 Mata : Tidak ada ikterik, 3. Perkusi
konjungtiva normal
 Dada : Tidak ada krepitasi
 Dada : Simetris, gerakan
dada normal  Perut : Tidak kembung
 Perut : Terdapat bulla dan 4. Auskultasi
lepuhan luka bakar  Dada : Bunyi jantung normal
 Kulit : Bersih, terdapat  Abdomen : Peristaltik baik
luka, turgor jelek
 Kuku : Bersih, pendek TTV
 Ekstrimitas Atas : Baik,  Tekanan darah : 130/70
terpasang infus sebelah kiri mmHg,

 Ekstrimitas bawah :  Suhu : 37,30C ,

Baik, tidak ada odem dan  Nadi : 90 kali/menit,
Varises
 RR : 24 kali/menit.
 Pengkajian Sekunder
(Pemeriksaan Penunjang)
 Laboratorium
 Kalium Serum : 3,8 ( 3,8 – 5,5 )
 Natrium : 129 ( 136-144 )
 Clorida : 100 ( 97 – 113 )
 Kreatinin Serum: 0,89 ( kurang 1,2 )
 BUN : 11,7 ( 10 – 20 )
 Bilirubin terikat : 0,08 ( kurang 0,05 )
 SGOT : 40 ( kurang 29 )
 SGPT : 56,2
 Albumin : 2,82 ( 3,2 – 4,5 )
 Hemoglobin : 10,3 (L 13,4 – 17,7 P 11,4 – 15,1)
 Hematokrit : 33,3 (L 40 – 47 ; P 38 – 42)%
 Leukosit : 12 (L 4,3 – 10 ; P 4,3 – 11,3)
 Eritrosit : 3,78 (4,33 – 5,95) juta/ul
Therapy

 Infus NaCl 32 tetes/menit

 Injeksi Gentamicyn 80 ge/12 jam
 Injeksi Ampicillin 1gr/8 jam
 Injeksi Cimetidin 1 gr/8 jam
 Salep antibiotik(Mebo Salep, SibroSalep)
 Vit BC 3 x 1
 Analisa Data
No. D A T A PROBLEM ETIOLOGI
1. DS: Klien mengatakan sakit bila Risiko kurangnya Perpindahan cairan
bergerak. volume cairan dari intravaskuler ke
DDO: Odem pada daerah luka bakar ( tubuh. dalam rongga
perut ), terpasang infus NaCl 32 intestinal.
tts/mnt.

2. DS: Klien mengatakan nyeri pada Nyeri Kerusakan ujung –

daerah luka bakar. ujung saraf kulit
DO: Klien menyeringai kesakitan, akibat luka bakar.
DO : skala nyeri 3 (skala 0-5)

3. DS : Klien tampak kesakitan Resiko Infeksi Luka bakar

DO :Tampak luka bakar pada perut

4. DS: Klien mengatakan cemas Kerusakan Trauma

terhadap penyakitnya. integritas

DO: DO: terdapat luka bakar di jaringan

daerah perut, luka masih basah,
terdapat bula pada luka tersebut.
 Diagnosa Keperawatan
 Risiko kurangnya volume cairan tubuh berhubungan
dengan Perpindahan cairan dari intravaskuler ke dalam
rongga intestinal.
 Nyeri berhubungan dengan Kerusakan ujung – ujung
saraf kulit akibat luka bakar.
 Resiko infeksi berhubungan dengan luka bakar
 Kerusakan integritas jaringan kulit berhubungan dengan
trauma
 Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
menurunnya fungsi pencernaan
 Intervensi Keperawatan
No. Tujuan
1. Setelah dilakukan askep
selama 2x24 jam diharapkan
Volume cairan kembali
normal dengan indicator :
- Tidak ada oedem
2. Setelah dilakukan askep
selama 2x24 jam diharapkan
klien dapat mengantisipasi
rasa nyeri dengan criteria :
- Nyeri hilang atau
berkurang.
- Klien merasa tenang
Intervensi
– kolaborasi pemberian cairan IV
- Anjurkan untuk minum 8 gelas per
hari.
- ajarkan teknik menejemen nyeri
- lakukan distraksi relaksasi
-Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian analgetik.
- Tingkatkan istirahat
Lanjutan..
No. Tujuan Intervensi
3. Setelah dilakukan askep selama - Anjurkan pasien untuk
1x24jam diharapkan tidak menggunakan pakaian longgar.
terjadi infeksi dengan criteria : - Jaga agar kulit tetap bersih
- Tidak ada tanda infeksi dan kering.
- Tidak ada perluasan luka - Oleskan lotion pada daerah
karena infeksi. luka.
- Observasi luka
- Pemberian antibiotic.
4. Setelah dilakukan askep selama - Kaji kerusakan jaringan kulit
3x24jam diharapkan klien - lakukan perluk yg tepat
Mencapai penyembuhan tepat - Kolaborasi dengan ahli gizi
waktu pada area luka bakar.